Actualización en constipación Dr. Alejandro Cañas Coto Gastroenterólogo/Hepatólogo Hospital San Juan de Dios

Estreñimiento Síntoma común Prevalencia 2-27% de la población en U.S.A. U.S.A : 2.5 millones de visitas al médico por año y 92,000 hospitalizaciones. Mujeres: hombres (2.2: 1) Niños que en adultos

Definición Heces duras. Infrecuencia (menos de 3 veces por semana). Necesidad de esfuerzo excesivo Sensación de evacuación incompleto. Mayor gasto de tiempo Defecación no satisfactoria

Constipación: definición Estados Unidos Inabilidad de evacuar heces en forma completa y espontánea tres o más veces por semana Constipación severa Movimientos intestinales 2 veces / mes

Factores de riesgo Depresión Movilidad limitada Poca ingesta Medicamentos Ptes terminales Lactantes y niños Mayor de 55 años Movilidad limitada Pobre escolaridad Historia de abuso sexual Embarazo en edades avanzadas Cirugía reciente abdominal o perineal

Fisiopatología

Clasificación Constipación con tránsito intestinal normal (59%) Constipación con tránsito intestinal lento (13%) Desórdenes en la evacuación rectal o defecación (25%) Mixto (3%)

Constipación con tránsito intestinal normal Funcional Más frecuente Heces atraviesan colon a una velocidad normal y frecuencia de las heces es normal, aunque el paciente se considre estreñido Constipación parece ser a una percepción de dificultad para la evacuación o la presencia de heces duras.

Constipación con tránsito intestinal normal Sx: flatulencias, discomfort abdominal, aumento estrés social, aumento de la distensibilidad rectal y/o disminución de la sensación rectal. Responden al tratamiento con dieta rica en fibra solamente o a la adición de un laxante osmótico.

Constipación con tránsito intestinal lento Ocurre más frecuentemente en mujeres jóvenes Tienen movimientos intestinales infrecuentes Una vez a la semana o menos Generalmente empieza en la pubertad

Constipación con tránsito intestinal lento Sx: Urgencia para defecar Flatulencia Dolor abdominal Pobre respuesta a dieta rica en fibra y laxantes. Histopatológicamente: Alteración en el número de neuronas del plexo mientérico, Anormalidades en la transmisión inhibitoria del PIV y óxido nítrico, Reducción en el número de células de Cajal.

Desórdenes en la defecación Dolor prolongado Paso de heces duras y abundantes. Fisuras anales. Anormalidades estructurales: rectocele, intususcepción rectal, descenso perineal excesivo, sigmoidocele obstructivo.

Hallazgos en pacientes con desordenes defecatorios Historia Esfuerzo aumentado Posturas inusuales para facilitar la evacuación Soporte del perine ( presión vaginal posterior, digitalizar recto) Constipación post a colectomía subtotal por constipación Exámen rectal Inspección anal Tono esfinteriano Descenso esfinteriano durante simulación Palpación del músculo poborectal Dolor a la palpación Prolapso de la mucosa durante pujo Rectocele

Hallazgos en pacientes con desordenes defecatorios Manometría anorectal y expulsión del balón Aumento tono del esfínter anal en reposo (> 60 mm Hg). Aumento de presiones del esfínter anal durante la contracción ( > 180 mm Hg) Falla expulsión del balón.

Evaluación clínica Tacto rectal: cicatrices fístulas fisuras hemorroides externas Periné en descanso y pujando - descenso del periné (1- 3.5 cm)

Evaluación clínica Descenso excesivo Descenso reducido Incapacidad de relajar los músculos pélvicos durante la defecación.

Laboratorio PFT Bioquímica en general Hemograma EGO Rectosigmoidoscopía + colon por enema Colonoscopía

Estudios Fisiológicos Manometría anorectal + expulsión del balón Defecografía Medición del tiempo del tránsito colónico

Manometría anorectal La presión del EAI y la máxima contracción voluntaria del EAE en reposo. Presencia o ausencia de relajación del esfínter anal anal interno durante la distensión del balón. Sensación rectal. Habilidad del esfínter anal para relajarse durante el esfuerzo

Expulsión del balón Insertar un balón de látex dentro del recto, con 50 ml de aire o agua. Expulse el balón Imposibilidad de expulsar el balón en 2 min suguiere un desorden defecatorio

Medicamentos usados en constipación

Laxantes formadores de bolo Psyllium Fibra natural No sufre degradación bacteriana Ayuda a la flatulencia y distensión abdominal Raro reacciones Metilcelulosa Fibra semisintética Muy resistente a la degradación colónica. Policarbofilo Fibra sintética del polímero de ácido acrílico Resistente a la degradación colónica

Laxantes osmóticos Laxantes salinos Hidróxido de magnesia: 2. Citrato de magnesia: (150-300-ml) Fosfato de Sodio: (10-25 ml)

Moléculas no absorbibles Lactulosa: 15-30 ml una o dos veces al día. Disacárido sintético que consiste en la unión de fructosa y galactosa mediante uniones resistentes a las disacaridasas No se absorbe a nivel de intestino delgado Tiene fermentación bacteriana con la formación de ácidos grasos de cadena corta. Gas y distensión abdominal

Moléculas no absorbibles Sorbitol y manitol 15-30 ml una vez o dos veces al día. Pobremente absorbido en el intestino. Sufre fermentación bacteriana. Polietinilglicol 17-36 g una o dos veces al día Polímeros orgánicos que son pobremente absorbidos y no metabolizados por flora bacteriana normal. Causa menos distensión

Laxantes estimulantes Antraquinonas Cáscara sagrada Senna Aceite de castor Derivaods del difelmetano Bisalcodyl Picosulfato de sodio Ablandador de heces Docusato de sodio Aceite mineral

Supositorios o enemas evacuantes Enema fosfatado (120 ml/día) Enema de aceite mineral (100 ml/ d) Enema de agua (500 ml/día) Enema de agua jabonosa (1500 ml/día) Supositorios de glicerina (10 mg/día) Inician la evacuación a través de la distención de recto, suavizando heces y estimulando la contracción del músculo colónico Efectos secundarios: THE

Otros tratamientos Terapia de biofeedback Pacientes reciben terapia visual y auditiva Análisis de funcionalidad del esfínter anal y músculos del piso pélvico Tasa de éxito de un 67% Toxina Botulínica A Cirugía

Manejo Aumento de ingesta de líquidos Aumento de actividad física Aumento de ingesta de fibra 20-25 g/ día. Uso de laxantes osmóticos Proquinéticos o estimulantes colónicos en constipación severa. Entrenamiento en el proceso de evacuación con biofeedback

Muchas gracias