Mª CARMEN ORTIZ VIANA R2 TUTOR: DIEGO GUTIERREZ MOLINA Zona Básica de Salud de Úbeda Centro de Salud de Úbeda PUESTA AL DÍA EN FA Mª CARMEN ORTIZ VIANA R2 TUTOR: DIEGO GUTIERREZ MOLINA

FA INTRODUCCIÓN: DEFINICIÓN: La arritmia sostenida más frecuente. La prevalencia aumenta con la edad. Importancia: mortalidad, morbilidad, gasto sanitario. Papel del MAP. DEFINICIÓN: Ritmo irregularmente irregular. Ritmo auricular rápido, asincrónico y desordenado, incapaz de generar contracciones auriculares efectivas. Definición de ESC: Intervalo R-R ctemente irregulares. Ausencia de ondas P. Presencia de ondas f. Intervalo entre dos activaciones auriculares variable y <200ms.

FA FACTORES DE RIESGO Y ETIOLÓGICOS: HTA (50%) Cardiopatía isquémica (25%) Edad Genética IC Cardiopatías valvulares y no valvulares C. Isquémica DM Obesidad Endocrinopatías: hipert, feocromocitoma. Cx torácica, EPOC, SAHS, HSA, IRC, Alcohol, cafeína.

FA PREVENCIÓN Y DETECCIÓN: PRESENTACIÓN, CURSO CLÍNICO: Fundamental controlar FRCV. Cribado en pacientes asintomáticos con FRCV Y >65 años: toma de pulso y ECG. PRESENTACIÓN, CURSO CLÍNICO: FA paroxística: menos de 7 días FA recurrente: 2 ó más episodios FA persistente y persistente de larga duración FA permanente: Fa como ritmo de base FA silente o asintomática

FA Primer episodio de FA: situación hemodinámica tiempo de evolución. AP: estable y >48 horas de evolución Urgencias: inestable, taq o bradi sintomática, <48 h. Cardiología: ecocardio, elección de tto, seguimiento de casos complicados. AP: Control fr cardíaca, ACO, control de casos no complicados.

FA CLÍNICA: Disnea, dolor, palpitaciones, síncope, asintomático, AIT, etc. PRUEBAS DIAGNÓSTICAS: Hemograma, Bioquímica (f. hepática, renal, iones, TSH), coagulación. Rx tórax. Ecocardiograma. Holter. TRATAMIENTO: Prevención del ictus, control de síntomas, de frecuencia y del ritmo cardiaco, tto de la enfermedad de base. ACO: FA valvular (SIEMPRE ACO) y no valvular Escala CHA2DS2-VASc

CHA2DS2-VASC FACTOR DE RIESGO PUNTUACIÓN I. C. o FEVI< 40% 1 HTA EDAD > 75 años DM Ictus/AIT/tromboembolia 2 Enf. Vascular EDAD 65-74 años MUJER Puntuación máxima 9

CHA2DS2-VASC PUNTUACION OBTENIDA EN LA ESCALA TTO ANTITROMBOTICO 0 puntos no tto o AAS 1 punto Antiagregación o ACO (preferible) 2 ó más ptos ACO indefinida

HAS-BLED Condición clínica Puntuación Criterio HTA 1 PAS>160mmHg Función renal alterada Diálisis, Tx, C>2,27 Función hepática alterada Enf. H. Crónica Ictus previo Ictus, AIT, embolismo sistémico previo Sangrado Hª previa de sangrado y/o predisposición INR lábil INR inestable/elevado Fármaco o alcohol AINEs, antiag, alcohol,

Recomendaciones ACO El tratamiento antitrombótico debe ser una decisión compartida La selección del tto se basará en el riesgo tromboembólico (escala CHA2DS2VASC) Debe usarse acenocumarol o warfarina en pacientes con FA valvular En pacientes con CHA2DS2VASC mayor o igual a 2ptos, se recomienda el tto con ACO. Estas opciones incluyen: acenocumarol, warfarina, NACOs Se recomienda usar los NACOs cuando no se mantiene INR en rango. Valorar función renal antes de iniciar tto con NACOs En pacientes con flutter el tto antitrombótico se recomienda igual que en FA En pacientes con ClCr<15ml/min o en diálisis sólo antiVitK Si ClCr 30-60 ml/min pueden considerarse NACOs

Recomendaciones ACO FA no valvular y CHA2DS2VASC=1. tto ACO o aspirina a dosis bajas (100mg/día) FA no valvular y CHA2DS2VASC=0. Se puede omitir tto antitrombótico. Reevaluar periódicamente la necesidad de ACO.

Contraindicaciones ACO Pacientes que no colaboren y no estén bajo supervisión. Embarazo Hemorragia aguda: gi, intracraneal, urogenital, respiratoria, etc. Intervenciones quirúrgicas recientes o previstas en SNC HTA grave y/o no controlada Enf. Hepáticas o renales graves (por el riesgo de sangrado) Alteración de la hemostasia hereditaria o adquirida con riesgo de hemorragia.

Control ritmo vs frecuencia CRITERIOS A FAVOR DE LA FRECUENCIA CRITERIOS A FAVOR DEL RITMO Edad avanzada Pacientes jóvenes y activos Pauci o asintomáticos Fa muy sintomática AI dilatada (>50mm) No cardiopatía de base FA de > de 1 año de duración FA de inicio reciente Intentos previos de CV no efectivos IC Contraindicación o riesgo de toxicidad de Fármacos antiarrítmicos FA secundaria a una causa precipitante tratable o corregible

CONTROL RITMO La restauración a RS no es fácil. Tendencia a la cronicidad. Fármacos o CV eléctrica. Recuperado el RS se mantiene con antiarrítmicos. Antiarrítmicos de la clase I-C (flecainida, propafenona) Antiarrítmico de la clase III (sotalol) Amiodarona y Dronedarona

CONTROL FRECUENCIA Cuando falla el control del ritmo o la FA es permanente o crónica. Se usan fármacos que frenan el nodo AV (betabloqueantes, verapamilo, diltiazem, digoxina) y reducen la FC. FEVI normal (>50%) FEVI deprimida Betabloquedor Betabloqueador Diltiazem Digoxina Verapamilo Amiodarona

CONTROL FRECUENCIA Estilo de vida inactivo: digitálicos, betabloqueadores, diltiazem, verapamilo. Estilo de vida activo con: HTA: betabloqueadores, dilt, ver, digit. IC: betabloqueadores, digitálicos EPOC: diltiazem, verapamilo, digitálicos, betabloqueadores selectivos

Recomendaciones control frec. Utilización de un betabloqueador o un calcioantagonista no-DHP para el control de FC. FC en reposo < 80lpm. FC 80-100lpm admisible en pacientes sin IC Si no se consigue FC objetivo con un fármaco, asociar un segundo. Betabloqueantes: bisoprolol, carvedilol, nevibolol, metoprolol son de elección en pacientes con FA e IC con disfunción sistólica. Los calcioantagonistas no se usarán si existe IC con d. sistólica. La amiodarona oral se usa en el control de la FC cuando han fracasado otras opciones. El tto de elección en Fa rápida y WPW con compromiso hemodinámico es CV eléctrica

SEGUIMIENTO DE FA EN AP Control de la PA y otros FRCV. Control de FC. Indicación y control de la ACO. Control de los síntomas clínicos. Tolerabilidad de fármacos: control clínico, ECG y analítico. Paciente estable, síntomas controlados, frecuencia cardiaca controlada, no efectos adversos Control por AP vs Derivación a cardiología

COMPETENCIAS DEL MAP EN FA Prevención de la FA: control de FRCV Cribado: detección precoz en población de riesgo Dx de FA y valoración clínica inicial Aproximación al Dx etiológico Prevención del TE Priorización de la derivación al cardiólogo Seguimiento de Fa permanente, persistente o paroxística.

DERIVACIÓN DESDE AP FA de reciente diagnóstico: A urgencias: Inestabilidad hemodinámica. Muy sintomático. <48 h de evolución. A cardiología: Estudio cardiológico inicial Ecocardiograma Definir estrategia terapéutica (control ritmo/frecuencia)

DERIVACIÓN DESDE AP FA paroxística y persistente recurrente: Recurrencias sintómáticas con tto adecuado. Cardiopatía estructural asociada descompensada. Valoración de alternativas terapéuticas no farmacológicas (ablación). Síndrome de pre-excitación (WPW)

DERIVACIÓN DESDE AP FA permanente: Empeoramiento de la cardiopatía de base. Mal control de la FC, a pesar de la terapia combinada. Presencia de síntomas, a pesar de un adecuado control de la frecuencia. Bradicardia sintomática como complicación terapéutica.

PUNTOS CLAVE Es la arritmia sostenida más frecuente. La prevalencia aumentará en los próximos años por el envejecimiento poblacional Ritmo irregularmente irregular Prevención mediante el control de FRCV Cribado en población de riesgo ACO siempre en Fa valvular Valorar ACO mediante escala CHA2DS2-VASC Y riesgo de hemorragia mediante HAS-BLED Valorar control del ritmo vs control de frecuencia Papel del MAP en FA Derivación desde AP

BIBLIOGRAFIA Procesos asistenciales compartidos entre Atención Primaria y Cardiología. SEC. semFYC. FA. Luis Lozano Mera. Especialista en MFyC. Grupo de trabajo de enfermedades CV de la semFYC. www.my-ekg.com