EVALUACIÓN CLÍNICA DEL TOBILLO

PRIMEROS PENSAMIENTOS El diagnóstico diferencial de las patologías más comunes del tobillo incluyen: Lesión ligamentaria Tendinopatía aquiliana Fractura Los problemas menos comunes incluyen lesión capsular, tendinopatía del tibial posterior, sindrome del túnel tarsiano, osteocondritis disecante, sindrome de pinzamiento anterior y sindrome de pinzamiento posterior Una buena historia y examen físico ayudará a dilucidar el diagnóstico.

HISTORIA Haga las siguientes preguntas: Dónde es su dolor? Dolor lateral puede significar lesión ligamentaria o fractura, dolor medial puede significar lesión ligamentaria (muy rara), posible fractura o tendinopatía del tibial posterior. Dolor anterior puede sugerir lesión capsular o pinzamiento anterior óseo. Dolor posterior puede sugerir tendinopatía aquiliana o pinzamiento posterior óseo. La osteocondritis disecante puede darse lateral o medialmente pero es un desorden poco común. Cuándo empezó su dolor y qué estaba haciendo? La gran mayoría de patologías en el tobillo son esguinces en el aspecto lateral en el ligamento talofibular anterior por mecanismo de inversión (tronchar el pie) durante la marcha o el trote. Si hay fractura, los síntomas y signos serán más acuciantes y se debe descartar con estudio radiográfico. Si es una tendinopatía aquiliana, el cliente se quejará de un dolor de lenta aparición asociado a la práctica de su actividad deportiva con volúmenes importantes. Si es una tendinopatía del tibial posterior, se presenta de igual forma en la región medial del tobillo con agravamiento en las horas de la mañana y se incrementa con la actividad deportiva. Si se tiene un pinzamiento óseo anterior, se reporta una lesión antigua con recurrencia de dolor que no mejora en la región anterior del tobillo. Si es pinzamiento posterior se dará en la región posterior del tobillo. Ha tenido algún bloque en su tobillo? La osteocondritis disecante consiste en el desprendimiento de un fragmento de cartílago o hueso subcondral que queda nadando en la articulación y que puede llegar a bloquear la articulación.

HISTORIA Haga las siguientes preguntas: Le han practicado cirugía en el tobillo? Esta pregunta es importante, dado que los clientes que han tenido cirugía, tienen un temprano desarrollo de osteoartrosis de tobillo. Cuáles son las características de su dolor? Es un dolor quemante, con entumecimiento, hormigueo, eléctrico o es agudo, muy fuerte, cortante? Los sujetos con síntomas de desorden neuropático, con sensaciones quemantes, eléctricas, de entumecimiento u hormigueo en la región de la planta del pie, posiblemente sufran de sindrome del túnel tarsiano. Es capaz de sostenerse de pie?

EXAMEN FÍSICO Observe la marcha del cliente anterior y posteriormente. Tiene marcha antálgica?, cojea? La capacidad de permanecer parado es más importante para definir ayudas diagnósticas, prognosis y tratamiento. Con el cliente sentado el camilla observe el tobillo y el pie: son simétricos? Existe edema? Palpe la región medial distal de la tibia hasta el maleólo medial. Inmediatamente por debajo de éste, se encuentra el ligamento deltoideo, muy, muy fuerte. Si presenta dolor y edema, posiblemente se trate de un esguince del deltoideo por mecanismo de eversión. Seguidamente, vaya a la depresión entre el maléolo medial y el calcáneo, esta región es conocida como túnel del tarso y por allí discurren el músculo flexor longo del hállux, el flexor longo de los dedos, el tibial posterior, la arteria tibial posterior y el nervio tibial posterior. Evalúe el pulso de la arteria tibial posterior. Para evaluar el tibial posterior, solicite una inversión más plantiflexión, sensibilidad y dolor al palpar este tendón, puede indicar una tendinopatía del tibial posterior. (Fig.1)

EXAMEN FÍSICO Para evaluar por sindrome del túnel tarsiano, Valore el signo de Tinel, que consiste en golpear suavemente con el martillo de reflejos la región del túnel tarsiano para reproducir los síntomas de hormigueo, entumecimiento, sensación eléctrica o quemazón en la región posterior medial del tobillo en la planta del pie. También se puede realizar una compresión de 60 segundos en el túnel tarsiano a nivel del nervio tibial, y si reproduce los mismos síntomas puede ser debido a sindrome del túnel tarsiano. (Fig. 2) Palpe el tendón aquiliano, hipersensibilidad o dolor por su recorrido, pueden indicar tendinopatía aquiliana. Existe una bursa entre la región anterior del tendón aquiliano y el calcáneo. Otra existe entre la inserción del calcáneo y la piel. Hipersensibilidad al palpar estas bursas pueden indicar bursitis calcánea o retrocalcánea. Si el cliente se queja de dolor severo, con inflamación e incapacidad para deambular ante un evento súbito de propulsión del pie, se puede tratar de una ruptura del tendón de Aquiles. Para aclarar una posible ruptura, se realiza el test de Thompson, en el cual, con el sujeto en decúbito supino, se presiona la masa muscular del tríceps sural y si no se da plantiflexión, posiblemente se presencia una ruptura total del tendón aquiliano. (Fig. 3) Evalúe la dorsiflexión contra resistencia, movimiento que valora el músculo tibial anterior, inervado por el nervio peroneo profundo (L4) (Fig. 4)

Fig. 2 Compresión del túnel tarsiano Fig. 3 Test de Thompson Fig. 1 Inversión y plantiflexión para acentuar el tendón del tibial posterior Fig. 2 Compresión del túnel tarsiano Fig. 3 Test de Thompson Fig. 4 Dorsiflexión contra resistencia

EXAMEN FÍSICO Evalúe la plantiflexión contra resistencia, este movimiento valora el tríceps sural, inervado por el nervio tibial (S1) (Fig. 5) Evalúe el reflejo aquiliano (S1) Evalúe la integridad del ligamento talofibular anterior (pálpelo en el sinus tarsi) que es el ligamento más frecuentemente lesionado por mecanismo de inversión y plantiflexión. Si estos dos movimientos ejecutados de forma pasiva reproducen dolor, posiblemente se trate de un esguince del talofibular anterior. Para confirmar, realice el cajón anterior en el tobillo, tomando la región distal de la tibia con una mano y el calcáneo con la otra mano. Ejecute una tracción anterior con la mano en el calcáneo y una posterior con la mano en la tibia. El ligamento talofibular anterior es el único que se resiste a esta maniobra, una subluxación puede indicar esguince del ligamento talofibular anterior. (Fig. 6) El ligamento calcáneofibular une el calcáneo con la fíbula con orientación vertical, también se lesiona muy frecuentemente con el mecanismo de inversión. Para evaluar su integridad, invierta el calcáneo para estresar el ligamento (Talar Tilt test) y, si se presenta dolor o desplazamiento excesivo con dolor, puede indicar un esguince de este ligamento junto con el talofibular anterior. (Fig. 7) Se debe comparar con el tobillo contralateral. El ligamento talofibular posterior estabiliza el tobillo posteriormente y es el tercer ligamento más frecuentemente lesionado y cuando se lesiona, se presencia luxación completa del tobillo

Fig. 5 Plantiflexión contra resistencia Fig. 6 Cajón anterior Fig. 7 Talar Tilt test

EXAMEN FÍSICO Evalúe la integridad del ligamento deltoideo en la región justo debajo del maléolo medial. Estabilice la tibia con una mano y evierta el tobillo, el desplazamiento excesivo tipo bostezo o dolor en región medial a esta maniobra indicaría un esguince del deltoideo de por sí muy poco frecuente. Finalmente, en el sindrome de pinzamiento anterior, se reproduce dolor a la dorsiflexión pasiva en la región de contacto entre el talo y la tibia y en la región posterior entre el talo y el calcáneo