Insuficiencia Cardiaca Dra. Gabriela Flores Rico Tutores: Dr. Enrique Díaz Greene Dr. Federico Rodríguez Weber

Insuficiencia cardiaca Definición Insuficiencia cardiaca Síndrome Síntomas Típicos: Disnea en reposo o durante el ejercicio, fatiga, cansancio. Signos Taquicardia, taquipnea, estertores, derrame pleural, elevación de la presión yugular venosa, edema periférico. Anomalia estruc o func Cardiomegalia, S3, soplos, anomalías electrocardiográficas, elevación BNP. Rev Esp Cardiol. 2008;61(12):1329.e1-1329.e70. Guía de práctica clínica de la Sociedad Europea de Cardiología.

Epidemiología 1-2% de la población en países desarrollados padecen IC. Prevalencia: 10% en gente > 70 años. La ½ tiene FEVI 40%. Las 2/3 partes secundarias a enfermedad arterial coronaria. Diabetes Mellitus Hipertensión, factores contribuyentes.

Epidemiología > Mujeres: Hombres Comorbilidades asociadas a IC: Hipertensión Enfermedad arterial coronaria Diabetes Mellitus: Cardiomiopatía diabética ?? EPOC Apnea de sueño Depresión Anemia IRC Artritis

Etiología

Causas de insuficiencia cardiaca Enfermedad arterial coronaria: 70% Enfermedad valvular: 10% Miocardiopatías: 10%

IC Fisiopatología Retención de agua y sal Vasoconstricción Disminución GC Activación RASS Activación sist. Adrenérgico Sx inflamatorio Daño miocardico: remodelación

Clasificación de IC según la AHA

Clasificación de IC Insuficiencia cardiaca diastólica vs sistólica: Diastólica: Signos de IC FEVI > 40%-50%. Mejor IC con FEVI conservada. Anterior, posterior: Pasado. Rev Esp Cardiol. 2008;61(12):1329.e1-1329.e70. Guía de práctica clínica de la Sociedad Europea de Cardiología.

Clasificación de IC Rev Esp Cardiol. 2008;61(12):1329.e1-1329.e70. Guía de práctica clínica de la Sociedad Europea de Cardiología.

Diagnóstico: Electrocardiograma Indicado en todos los pacientes en los que se sospeche IC. Un ECG normal poco valor predictivo para determinar la presencia. Si el ECG es normal la sospecha de IC es poco probable: < 10%.

Diagnóstico: Rx Torax Permite descartar causas cardiacas o torácicas causantes de la disnea. Descarta congestión pulmonar. Evalúa la cardiomegalia. Solo tiene un valor predictivo cuando hay signos y síntomas de la enfermedad.

Diagnóstico: Ecocardiograma Anomalías ecocardiográficas mas frecuentes en la IC Determinación Anomalía Implicación clínica FEVI Reducida (<45-50%) Disf. sistólica FEVI, general y focal Acinesia, hipocinesia, discinesia. IAM previo/isquemia Diámetro telediastólico Aumentado (>55-60mm) Insuficiencia cardiaca pb. Sobrecarga de vol. Tamaño de la AI Aumentada (>40mm) FA, disfunción mitral Grosor del VI Hipertrofia (<11-12mm) HAS, Est, Ao, Miocar hipertrofica. Función y estructura valvular Estenosis o Insuf (Est Ao o Insuf mitral) Causa, valora repercusión hemodina. Pericardio Derrame, engrosamiento Tamponamiento, uremia, pericarditis Vena Cava Flujo retrogado dilatado Disf VD, insuf hepatica

Diagnóstico: RMN Uso de gadolinio: Mide volúmenes ventriculares der e izq. Función ventricular general. Movilidad de la pared. Grosor miocárdico. Engrosamiento de la masa miocárdica. Presencia de tumores. Válvulas cardiacas. Uso de gadolinio: Permite observar: Infiltración Inflamación Cicatrices: IAM, miocarditis, pericarditis, miocardiopatías y enfermedades infiltrativas y de depósito.

Tomografía computada Estudio no invasivo que determina la anatomía coronaria. La ateroesclerosis confirma la enfermedad coronaria pero no es indicativo de isquemia. Indicada en aquellos pacientes con probabilidad baja o intermedia de enfermedad coronaria con prueba de esfuerzo no concluyente.

Exámenes de laboratorio Bh, QS, ES. Calculo de la TFG. PFH´s EGO Alteraciones comunes: Anemia leve, hiponatremia, hiperpotasemia, función renal reducida. Trastornos hidroelectroliticos: Exacerbados por uso de diuréticos.

Exámenes de laboratorio Pruebas de función tiroidea: Hiper o hipotiroidismo desencadenantes de IC. Saturación de transferrina en ayuno: Descartar hemocromatosis.

Exámenes de laboratorio Péptido natriurético Sintetizados y liberados por el corazón Biomarcadores útiles para el Dx. BNP, NT-proBNP Vida ½ larga, no cambios en descompensación aguda. Alto poder predictivo en la exclusión de la enfermedad Presiones de llenado elevadas VI Disminución VEF 1 No se debe usar para el ajuste de tx. Hipertrofia VI Niveles altos:

Péptido natriurético cerebral BNP (pg/ml) Pro-BNP < 50 años >500 >450 > 50 años >900 > 75 años >1800 Los valores de BNP se pueden encontrar elevados después de los 60 años de edad.

Exámenes de laboratorio Otras casusas de elevación del BNP: HVI, taquicardia, sobrecarga VD. Isquemia miocárdica, hipoxemia Edad avanzada Cirrosis hepática Sepsis o infección Insuficiencia renal

Exámenes de laboratorio Troponinas T e I: Solicitar en el contexto de SICA Ligero aumento en pacientes con IC grave o descompensada Sepsis Factor pronóstico en la IC, y mas si elevan BNP

Exámenes de laboratorio Marcadores neurohumorales: Noradrenalina Renina Aldosterona Endotelina Arginina-vasopresina No es útil para la valoración pronóstica de un paciente individual.

Predictores de mal pronóstico

Tratamiento

Tratamiento no farmacológico Autocontrol del paciente: Conocer su enfermedad Explicar factores desencadenantes Vigilar adherencia al tx: Solo el 20-60% de los pacientes con apego al tx. Grado de recomendación IC.

Tratamiento no farmacológico Control de peso Retención de líquidos Aumento > 2 Kg en 3 d. > diurético. Advertir complicaciones de abuso. (IC) Dieta Disminuir la ingesta de Na + en IC sintomática. No existe una pauta establecida. Evidencia: IC Ingesta de líquidos 1.5-2 L/d en IC grave o con hiponatremia. En la IC leve o moderada no beneficios clínicos.

Tratamiento no farmacológico Consumo de alcohol Efecto inotrópico negativo. Aumenta el riesgo de arritmias y de elevación de TA. 10-20g/d (1-2 copas vino) Tabaquismo Aumenta el riesgo cardiovascular Apoyar al paciente para que deje de fumar Inmunizaciones Contra el neumococo e influenza anual. En insuficiencia cardiaca síntomatica.

Tratamiento no farmacológico Pérdida de peso En los pacientes con IMC > 30 se recomienda una perdida de peso gradual. En aquellos con IC grave o moderada, esta actitud no puede generalizarse. Pérdida intencionada o anorexia son frecuentes. Caquexia cardiaca: Pérdida de >6% de peso en los últimos 6 meses de manera no intencionada. TNF a e IL-2

Tratamiento no farmacológico Se recomienda la actividad física diaria, regular y moderada para todos los pacientes con IC. Siempre que sea posible en pacientes estables.

Tratamiento no farmacológico Actividad sexual: Se ha observado un ligero aumento de riesgo de descompensación causado por la actividad sexual en pacientes en clase funcional III-IV de la NYHA. Se aconseja el uso de NTG SL, en caso de síntomas durante la actividad sexual. Los inhibidores de la fosfodiesterasa 5 no están recomendados para pacientes con IC avanzada. Nunca deben utilizarse en combinación con nitratos.

Tratamiento farmacológico

Inhibidores de la ECA Contraindicaciones: Historia de angioedema. Se administra a TODOS los pacientes con FEVI < 40% e IC sintomática. Mejora la supervivencia y la función ventricular, disminuye hospitalización En hospitalizados, iniciar IECA antes del alta. G IA. Contraindicaciones: Historia de angioedema. Estenosis de las a. renales bilateral. K sérico >5. Creatinina > 2.5 Estenosis Ao grave Revisar ES y la función real 1-2 semanas después del inicio. Aumentar la dosis 2-4 semanas después.

Inhibidores de la ECA Empeoramiento de la función renal: Efectos Adversos: Empeoramiento de la función renal: Si la Creatinina: Se considera aceptable un aumento del 50% de los niveles de crea o 3 mg/dl, el que sea mas bajo. Si la creatinina 3-3.5 mg/dl, reducir la dosis de IECA 50%. Si la creatinina >3.5 mg/dl: suspender IECA.

Inhibidores de la ECA Efectos adversos: Hiperkalemia: Suspender todos los medicamentos que eleven K. Si el K se eleva >5.5, reducir la dosis a la mitad. Si se eleva > 6.0 suspender IECA. Hipotensión sintomática: Mejora con el tiempo, explicar al paciente. Tos: Si causa tos molesta, se cambiará por un ARA.

Beta bloqueadores Se administrarán a TODOS los pacientes con IC sintomática o FEVI < 40%. Mejoran la supervivencia y la función ventricular. Indicaciones FEVI < 40% Clase funcional II-IV Posterior a IAM Dosis optimas de IECA o ARA Pacientes estables, descompensados antes del alta (observar 24h) Contraindicaciones ASMA (EPOC no es CI) BAV 2º o 3er G. Síndrome del seno enfermo Bradicardia sinusal (FC< 50 lpm)

Beta bloqueadores Monitorizar tolerancia a las 2-4 semanas No aumentar la dosis con datos de empeoramiento de IC. Efectos adversos: Hipotensión sintomática: Reducir la dosis de otros agentes hipotensores. Empeoramiento de la IC: Aumentar la dosis de diuréticos. Bradicardia extrema: Realizar EKG seriados, suspender digitalicos o BB.

Antagonistas de la aldosterona A dosis bajas a todos los pacientes con una FEVI < 35% e IC grave y sintomática. NYHA III o IV. Aquellos con dosis óptimas de IECA, BB o ARA. Ausencia de hiperkalemia o IR. Mejoran la sobrevida y disminuyen los ingresos hospitalarios. Contraindicaciones: Concentración de potasio sérico > 5 mmol/l. Creatinina sérica > 220 μmol/l (~2,5 mg/dl). Tratamiento concomitante con diuréticos ahorradores de potasio o suplementos de potasio. Tratamiento combinado de IECA y ARA.

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