I.P Norma Angélica Rebollar Martínez Coordina: Dra. Johanna Maya DISTOCIAS Y DCP I.P Norma Angélica Rebollar Martínez Coordina: Dra. Johanna Maya

DISTOCIA “ Parto difícil” Todas las anormalidades que pueden ocurrir en el trabajo de parto.

EPIDEMIOLOGÍA 2000  28% anomalía del trabajo de parto Tasa de primeras cesáreas de 16.1 % Frecuente: - Mujeres nulíparas - 1ª etapa de trabajo de parto Nulíparas  25-30% Multíparas  10-15%

EPIDEMIOLOGÍA Cesárea (7.1%) ACOG  realizó un estudio en el 2000 para disminuir la tasa de cesáreas… - Nulíparas de término con fetos únicos en presentación cefálica. - Disminuir el % de mujeres antecedente de cesárea

EPIDEMIOLOGÍA Multíparas - 37 SDG + PUVI + Presentación de vértice 30.3% - Antecedentes de cesárea baja.

CAUSAS Progreso lento del trabajo de parto (contractilidad uterina) FUERZAS (pelvis materna) PASO PASAJERO ( posición y tamaño del feto).

Trabajo de parto disfuncional primario. Posición anormal de la cabeza fetal. DCP o desproporción fetopélvica Asinclitismo

TRABAJO DE PARTO DISFUNCIONAL PRIMARIO Contractilidad uterina inadecuada para conservar el progreso apropiado del trabajo de parto. Patrón normal  4 contracciones c/10 min

( Distribución de uniones de intersticio en el miometrio) Aptitud del útero Uniones  transmisión rápida de flujos de Ca a través de la musculatura uterina  CONTRACCIONES Embarazo  contracciones de Braxton Hicks (fuerza / duración).

TRABAJO DE PARTO DISFUNCIONAL PRIMARIO Útero normal  contracciones menos aleatorias (semanas y días previos al inicio de trabajo de parto). Variación diurna - Patrón hormonal - Cortisol (inicio de trabajo de parto).

TRABAJO DE PARTO DISFUNCIONAL PRIMARIO Presentar diferentes focos para el inicio de la contracción uterina. - Fuertes y prolongadas - Leves y cortas Marcapaso dominante en la musculatura uterina.

TRABAJO DE PARTO DISFUNCIONAL PRIMARIO Cambios de la actividad uterina de contracciones globales ordenadas a contracciones más focales y menos eficientes. Nuevo foco de marcapaso Tx. Oxitocina

DISFUNCIÓN CONTRÁCTIL - Sedación excesiva, admon. temprana de anestesia de conducción, distensión excesiva del útero (gemelar/polihidramnios) - Contracción del útero con fuerza insuficiente . - Frec. Primigrávidas - Ritmo irregular Hipotónica Hipertónica Tono de reposo del útero elevado, contracciones discrónicas con un tono elevado en el segmento uterino inferior y contracciones uterinas intensas y frecuentes. - Desprendimiento prematuro de placenta, uso excesivo de oxitocina, DCP, presentación anormal fetal. - Tx: tocólisis, < oxitocina, cesárea.

Hipersensibilidad uterina Exudado vaginal de mal olor Fiebre > 38º Taquicardia fetal Leucocitosis materna Hipersensibilidad uterina Exudado vaginal de mal olor

DESPROPORCIÓN CEFALOPELVICA 1 por cada 250 embarazos Se presenta cuando el peso o la cabeza fetal son mayores de lo usual o si esta última tiene una orientación inadecuada que impida su entrada al estrecho superior de la pelvis. Dx. retrospectivo

DESPROPORCIÓN CEFALOPELVICA Es un Dx importante  pronóstico para embarazos subsecuentes.  50-70%

Macrosómicos > 4000 gr 1ª y 2ª etapas de trabajo de parto prolongadas. > Oxitocina Incidencia 13.8% Uso de fórceps 31.8% Indicadores del peso USG (estimar un peso erróneo de 500 o + gr). Maniobras de Leopold: pequeño, promedio o grande. Dx. de anormalidad del trabajo de parto. Pelvimetría clínica Pelvis platipeloide

Diámetro conjugado/ verdadero PELVIS Pelvis menor Pelvis mayor Diámetro conjugado/ verdadero Diámetro transverso - 12 cm - 10.5 cm - Diámetro mayor (anteroposterior) Estrecho inferior: - Elástico Diámetro subsacropubiano ( 9-12 cm). Diámetro interespinoso mide 11cm Pelvis ósea Pelvis mayor Pelvis menor Diámetro conjugado obstétrico Mide 10.5 cm Promontorio al punto + posterior del pubis Diámetro transverso 12 cm Diámetro longitudinal subsacropubiano

POSICIÓN ANORMAL DE LA CABEZA FETAL Occipitoposterior - Pelvis androide  escaso descenso - Trazos de la FCF  desaceleraciones poco comunes y de difícil interpretación. - Rara ( 1 de cada 250 partos x cesárea). - Alta incidencia de traumatismo materno y fetal.

DETENCIÓN TRANSVERSA PROFUNDA Es una anormalidad en la segunda etapa en la que el feto conserva una posición occipitotransversa (OT) en una estación pélvica baja. Uso de fórceps Kielland

ANORMALIDADES DE LA DEFLEXIÓN CARA Hiperextensión del cuello Cara fetal se presenta entre los rebordes orbitarios y el mentón Incidencia de 1 en 550 Causas: Anencefalia, paridad alta, pelvis estrecha, macrosomía Dx. Exploración vaginal Tx. Cara sola  oxitocina Mentón anterior  Uso de fórceps FRENTE El cuello fetal se encuentra a la mitad de la flexión y la hiperextensión; la parte que se presenta es la porci{on de la cabeza entre los rebordes orbitarios y la fontanela anterior. Incidencia es de 1 en 400 naciemientos. Causas: placenta previa, polihidramnios, anomalías uterinas, malformaciones fetales. Asociacion a la DCP. Dx. Exploración vaginal / USG Tx: Si progresa la dilatación y el descenso normal  conducta expectante, detiene el progreso  parto por cesárea.

PRESENTACIÓN DE NALGAS Es la alineación polar del feto en la cual se presentan los glúteos fetales en el estrecho pélvico superior materno. Franca, completa e incompleta Complica alrededor del 4% de los partos. - 15% en niños con peso < 2500 gr.

Franca Flexión de caderas fetales y extendidas las rodillas 60-65% A término. Incompleta Feto tiene 1 o ambas caderas flexionadas de manera incompleta Porción inferior  parte de la extremidad inferior. 25-35% Común en fetos prematuros. Completa Flexión de las caderas y las rodillas fetales, muslos se encuentran en aposición con el abdomen y las piernas sobre los muslos. Menos frecuente 5 %

Muchas veces la posición anormal del feto puede resultar del tipo de pelvis materna. Androides  paro transverso profundo / posición OP Antropoide  posiciones fetales OA/OP persistentes

ASINCLITISMO La sutura sagital de la cabeza se encuentra desviada hacia la parte posterior o anterior en relación con la desembocadura pélvica materna. El 2º periodo del trabajo de parto suele ser prolongado  detención del descenso.

ANORMALIDADES FETALES Enfermedad neuromuscular Muerte in utero Hidrocedalia Hidropesia fetal Tumores de la cabeza / sacro Obstrucción mecánica del conducto de parto.

ANORMALIDADES ESPECIFICAS DEL TRABAJO DE PARTO CLASIFICACIÓN Detención Demora

FASE LATENTE PROLONGADA Existen contracciones uterinas regulares dolorosas por un periodo prolongado sin pasar a la fase activa del trabajo de parto. Nulíparas  periodo de actividad uterina sin cambio del cuello uterino durante mas de 20 hrs Multiparas  14 hrs.

Tratamiento: - Amniotomía + oxitocina - Hidratación IV y alivio del dolor con narcóticos.

Detención de la dilatación Cuando no hay cambio en el cuello uterino después de 2 hrs de fase activa del trabajo de parto a pesar de la actividad uterina Contracciones uterinas ineficaces. Tx. Oxitocina

Detención del descenso Cuando no se aumenta la estación 1 cm después de una hora de esfuerzos de pujo adecuados. - Anormalidad susbyacente - Contracciones inadecuadas - DCP - Posición fetal anormal Tx. Parto vaginal operatorio, parto por cesárea.

FASE ACTIVA PROLONGADA Cuando continuá el cambio cervical con contracciones uterinas inadecuadas en la fase activa del trabajo de parto, pero con un tiempo más prolongado de lo previsto. Nulíparas : cambio cervical < 1.2 cm/ hr Multíparas : cambio cervical < 1.5 cm/hr Tx. Parto por cesárea.

PARTO VAGINAL Presentación pélvica franca Edad gestacional > 34 SDG Peso fetal estimado 2000 – 3500g Cabeza fetal flexionada Pelvis materna adecuada Ausencia de indicaciones maternas/fetales para cesárea. Presentación de la madre en trabajo de parto avanzado, sin sufrimiento fetal PARTO POR CESÁREA Peso fetal estimado > 3500 g o < 1500gr. Cabeza fetal hiperextendida o deflexionada. Rotura prolongada de las membranas Parte de presentación no encajada. Primigrávida de edad avanzada. Feto prematuro Feto con desaceleraciones variables de la FCF Presentación pélvica incompleta.

DISTOCIA DE HOMBRO Incapacidad para el parto de los hombros después que se ha expulsado la cabeza. Hombro anterior se impacta detrás de la sínfisis del pubis. Urgencia obstétrica - Daño fetal /muerte Frecuencia varia entre 0.15-1.7%

Antecedente de distocia de hombro FACTORES DE RIESGO Macrosomía DM gestacional Antecedente de distocia de hombro 2ª etapa de trabajo de parto prolongada Instrumentación durante el nacimiento

COMPLICACIONES Fx. de húmero/ clavícula Lesiones del plexo braquial (parálisis de Erb). - 10-15% no se resuelven Maternas: hemorragias postparto, laceraciones de cérvix, vagina y perineo.

DISTOCIA DE HOMBRO El Dx. Se confirma cuando la presión suave hacia abajo sobre la cabeza no expulsa el hombro anterior desde atrás de la sínfisis del pubis. - Riesgo de asfixia Maniobra de Mc Roberts, de Rubin, Woods, Zavanelli.

BIBLIOGRAFÍA Danfoth. “ Tratado de obstetricia y ginecología”. 9ª edición. Pag 403-435. Manual CTO Ginecología y Obstetricia. Pag 50- 53. DeCherney A, Nathan L y col. Diagnóstico y tratamiento ginecoobstétricos. Manual moderno. 9ª edición. Pag. 356-371, 453-462.