Manuel Urbaneja López. Prof. Asociado Obst. y Ginec. Sevilla

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“Madonna Del Parto” Piero De la Francesca 1467 Manuel Urbaneja López. Prof. Asociado Obst. y Ginec. Sevilla

DISTOCIA “PARTO DIFICIL” La distocia puede ser el resultado de diversas anormalidades que afecten al útero, al feto, a la pelvis ósea materna o al canal blando del parto. Manuel Urbaneja López. Prof. Asociado Obst. y Ginec. Sevilla

PERIODOS TRABAJO PARTO

PATRÓN DE TRABAJO DE PARTO
NULÍPARAS MULTÍPARAS Trastorno por prolongación (fase latente prolongada) >20h >14h Trastornos por demora 1. Fase de dilatación activa lenta <1.2cm/h <1.5cm/h 2. Descenso lento <1cm/h <2cm/h Trastornos por detención 1. Fase de desaceleración prolongada >3h >1h 2. Detención secundaria de la dilatación >2h 3. Detención del descenso 4. Fallo del descenso Fallo en el descenso durante la fase de desaceleración y el periodo expulsivo

CLASIFICACIÓN 1. Distocias del canal blando del parto (DCB)
a. Intrínsecas b. Extrínsecas 2. Distocias del canal óseo del parto (DCO) a. Pelvis estrecha b. Otras anomalías pélvicas 3. Distocias del motor del parto (DMP) a. Disfunción uterina b. Alteraciones de la musculatura abdominal 4. Distocias del objeto del parto (DOP) a. Anomalías en la presentación(AFC) b. Anomalías de la posición(AP) c. Anomalías en el desarrollo del feto

CAUSAS DE DISTOCIA Distocias dinámicas: Por el motor del parto Distocias mecánicas: 1.- Distocias del objeto del parto. 2.- Distocias del canal óseo. 3.- Distocias del canal blando. Manuel Urbaneja López. Prof. Asociado Obst. y Ginec. Sevilla

DISTOCIAS DINÁMICAS Las distocias dinámicas son aquéllas producidas por la existencia de una actividad uterina defectuosa, ineficaz o inapropiada para conseguir la dilatación cervical y/o el descenso de la presentación. Por tanto interfieren en la normal progresión del parto y en ocasiones pueden producir deterioro del bienestar fetal. Manuel Urbaneja López. Prof. Asociado Obst. y Ginec. Sevilla

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Clasificación Tipo de alteración Nombre Concepto Frecuencia Polisistolia Bradisistolia >5 contr/10´ <3 contr/10´ Intensidad Hipersistolia Hiposistolia >50 mmHg <20 mmHg Tono Hipertonía Hipotonía >12 mmHg <8 mmHg Coordinación Incoordinación 1º Incoordinación 2º Inversión gradiente Anllos de contracción Distocia cervical pasiva 2 marcap simult 3 o + marcap simult Contr desde segmen Contr anulares aislad Ausencia dilat cervic Manuel Urbaneja López. Prof. Asociado Obst. Y Ginec. Sevilla

Dinámica normal Manuel Urbaneja López. Prof. Asociado Obst. y Ginec. Sevilla

Hiposistolia Manuel Urbaneja López. Prof. Asociado Obst. y Ginec. Sevilla

Hipersistolia Manuel Urbaneja López. Prof. Asociado Obst. y Ginec. Sevilla

Incoordinacion Manuel Urbaneja López. Prof. Asociado Obst. y Ginec. Sevilla

ETIOPATOGENIA En general no se conocen bien las causas ni los mecanismos responsables. Hipodinamias. Primarias: p.e. Embarazos múltiples e hidramnios, debido a la enorme distensión muscular. Secundarias: resultado de un largo período de lucha contráctil. Ej: tumores previos, situaciones fetales anómalas y DPC. Anestesia epidural aplicada en la fase latente.

ETIOPATOGENIA Hiperdinamias.
Preeclampsia, DPPNI: hipertonías. Tumores previos, DPC: hiperdinamia de lucha. Secundaria a aplicación inadecuada de OXITOCINA (OT): causa más frecuente. Hipertonías: secundarias a otras patologías (incoordinaciones y taquisistolias) e idiopáticas. Incoordinaciones: desconocida. Probablemente debido a trastornos generales relacionados con temor, dolor y ansiedad.

CLÍNICA Aceleración o enlentecimiento del parto.
Hiperdinamias: Riesgo de rotura uterina especialmente si el útero tiene cicatrices previas. Contracciones se suceden sin tiempo para relajación. Hipodinamias: Prolongación de fase latente( difícil de diagnosticar) Prolongación de fase activa( controlado mediante partograma) Fase activa detenida Alargamiento del período expulsivo

DIAGNÓSTICO Monitorización interna es el método por excelencia. Observación del CTG. También valora eficacia de tratamientos correctores de estas anomalías. Ligeras hipertonías, hipersistolias o hiposistolias no son detectadas mediante registro externo: SOLO VAN A DIAGNOSTICAR ALTERACIONES DE LA FRECUENCIA Importante determinar si el proceso patológico es primario o secundario.

TRATAMIENTO Hipodinamias: Sondaje vesical. Posición decúbito lateral.
Amniorrexis. Administración iv de OXITOCINA. Hiperdinamias: Interrumpir administración de OXITOCINA. Fármacos tocolíticos: b-miméticos, calcioantagonistas, antagonistas del R de la OT... Si no mejora: Cesárea urgente. Incoordinaciones o disdinamias: Administración de OT. Administración de sedantes y bloqueo epidural.

DISTOCIAS del CANAL ÓSEO
Producidas por alteraciones de la pelvis en su tamaño, forma o inclinación, que pueden ocasionar un parto lento o progresión anómala y desembocar en desproporción cefalopélvica. Manuel Urbaneja López. Prof. Asociado Obst. y Ginec. Sevilla

DISTOCIAS del CANAL ÓSEO
50% 15-20% 25-35% 5% Manuel Urbaneja López. Prof. Asociado Obst. y Ginec. Sevilla

PELVIS GINECOIDE Pelvis femenina más frecuente (45-50%).
Forma del estrecho superior redondeada o ligeramente ovalada. Diámetro transverso ES mayor o igual que el ap y lo cruza en su punto medio. Paredes laterales rectas y paralelas. Espinas ciáticas no prominentes. Ángulo púbico≃90º. Es el tipo más adecuado para la evolución espontánea del parto vaginal.

P. ANDROIDE Morfología similar a pelvis masculina. Frecuencia 15-20%.
Forma ES en corazón de naipe. Diámetro ap y transverso adecuados, cruce cerca del sacro Paredes convergentes (pelvis infundibuliforme). Espinas ciáticas prominentes. Ángulo púbico <70º. Tipo menos favorable para evolución del parto; encajamiento en occipitoposterior o detención del parto en occipitotransversa.

P. ANTROPOIDE Disminución de diámetros transversos. Frecuencia 25-35%.
Forma ES ovalada con predominio ap. Segmento anterior y posterior similares: largos y estrechos. Ángulo púbico normal o algo reducido. Relacionada con encajamiento en ap y parto en occipitoposterior.

P. PLATIPELOIDE Disminución diámetros ap con incremento relativo de transversos. Frecuencia 5%. Forma ES ovalada con predominio transversal. Segmento anterior y posterior similares: anchos y cortos. Ángulo púbico >90º. Relacionada con detención del parto en occipitotransversa o con anomalías en la flexión de la cabeza.

ANAMNESIS Buscar antecedentes médicos, quirúrgicos y obstétricos que orienten hacia anomalía pélvica: Antecedentes de tuberculosis, osteomalacia, raquitismo, etc. Luxación congénita de cadera. Traumatismos de la columna vertebral, pelvis o mmii. Antecedentes obstétricos de partos largos, instrumentales o con CST.

EXPLORACIÓN Búsqueda patología vertebral.
Talla <150cm tiene +frecuencia de estenosis pélvicas. Exceso altura uterina o perímetro abdominal. Mediante tacto vaginal valorar acomodación fetal. Pelvimetría interna (Tacto mensurador): ES: Medición conjugado diagonal. Longitud normal 12.5cm. Si ≥11.5 cm adecuado para paso fetal. EI: Diámetro intertuberositario debe ser > 8cm. Ángulo púbico: si <90º sugiere disminución de diámetros transversos de EM y EI.

RADIOPELVIMETRÍA Proporciona medida más exacta de diámetros pélvicos.
No permite evaluar evolución del parto ni modificar conducta obstétrica . Indicada si antecedente parto distócico, traumatismo pélvico, raquitismo o malformaciones de la cadera. Existe también pelvimetría mediante TAC y RMN. Posible utilización de ECO vaginal.

MECANISMOS COMPENSADORES
Pelvis materna: Laxitud de ligamentos y vainas articulares en gestación. Cabeza fetal: Variedad de posición. Cambios en actitud. Encajamiento en dos tiempos. Moldeamiento de huesos bóveda fetal. Dinámica uterina: Hiperdinamia compensadora.

CONDUCTA CESÁREA electiva al término de la gestación si estenosis pélvica absoluta (conjugado obstétrico < 9cm). Parto de prueba si se sospecha situaciones límite para valorar las posibilidades reales de un parto vaginal.

Asinclitismo anterior Asinclitismo posterior

DISTOCIAS DEL CANAL BLANDO
Canal formado por cervix, vagina, vulva y periné CAUSAS Quirúrgicas: Conización, Cirugía de prolapsos o de fístulas… No quirúrgicas: Traumatismos, Abortos provocados, ablaciones… Bartholinitis, Condilomas, Vulvitis… Fibromas, Cáncer de cuello, vagina, vulva. Tabiques, estenosis y atresia vagina/cervix Tumores de ovario, Tumores pélvicos extragenitales, Distensiones vesicales… Cicatriciales Infecciones: Tumores: Malformación: C. Extrínsecas:

CONDUCTA Y COMPLICACIONES
Diagnóstico antes del parto mediante vigilancia en las consultas ginecológicas de rutina y en las consultas prenatales para establecer un tratamiento: Tratamiento etiológico, adaptado a la edad gestacional y a las condiciones del embarazo. Se puede realizar parto vía vaginal o Cesárea electiva. Durante el trabajo de parto se ejerce una vigilancia intensiva para indicar oportunamente la necesidad de cesárea. Complicaciones: MATERNAS: La más grave es la rotura uterina, seguida de desgarros cervicales. FETALES: Hipoxia y aspiración de LA.

DISTOCIAS DEL OBJETO DEL PARTO
Anomalías de presentación Anomalías de flexión Anomalías de posición Algunas malformaciones fetales Distocia de hombros Manuel Urbaneja López. Prof. Asociado Obst. y Ginec. Sevilla

ANOMALIAS DE LA PRESENTACIÓN Y SITUACIÓN
PRESENTACIÓN DE NALGAS a) Puras b) Completas c) Presentación de pie SITUACIÓN TRANSVERSA Manuel Urbaneja López. Prof. Asociado Obst. y Ginec. Sevilla

PRESENTACIÓN DE NALGAS O PELVIANA
3 – 4 % de los partos (25 % en prematuros) Causas maternas: - Malformaciones uterinas, Tumores previos, Anomalías pélvicas. Causas ovulares: - Polihidramnios, Oligoamnios, Placenta previa, Cordón umbilical corto. Causas fetales: - Prematuridad, (factor mas influyente) Malformaciones fetales, Gestación múltiple. Manuel Urbaneja López. Prof. Asociado Obst. y Ginec. Sevilla

Mecanismo del parto de nalgas
Adaptación de la pelvis, hombros y cabeza fetal a la estática materna, mediante cambios simultáneos en el tiempo pero no en el espacio: Acomodación del polo pelviano al estrecho superior. Descenso y encajamiento de la pelvis fetal Acomodación del polo pelviano al estrecho inferior. Desprendimiento del polo pelviano, rotación externa y acomodación de hombros al estrecho superior Manuel Urbaneja López. Prof. Asociado Obst. y Ginec. Sevilla

5. Descenso y encajamiento de hombros 6. Acomodación de hombros al estrecho inferior, adaptación de la cabeza al estrecho superior. 7. Desprendimiento de los hombros. Descenso de la cabeza al estrecho inferior. 8. Acomodación de la cabeza al estrecho inferior. 9. Desprendimiento de la cabeza Manuel Urbaneja López. Prof. Asociado Obst. y Ginec. Sevilla

DIAGNÓSTICO: - Ecografía, Maniobras de Leopold, Tacto vaginal, Rxpm para valorar pelvis materna. PRONÓSTICO: - Morbimortalidad 3 veces superior a la presentación cefálica. - 6 % de prolapso de cordón. Manuel Urbaneja López. Prof. Asociado Obst. y Ginec. Sevilla

Morbimortalidad asociada a la presentación de nalgas
Morbimortalidad asociada a la vía del parto: a. Prolapso de cordón b. RETENCIÓN DE CABEZA ÚLTIMA c. Traumatismos fetales Morbimortalidad asociada a la presentación e independiente de la vía de parto: a. Prematuridad b. Rotura prematura de membranas c. Malformaciones y anomalías congénitas Manuel Urbaneja López. Prof. Asociado Obst. y Ginec. Sevilla

CONDUCTA: -Valoración cuidadosa: Manuel Urbaneja López. Prof. Asociado Obst. y Ginec. Sevilla

AYUDA AL EXPULSIVO La norma es que se deje evolucionar el parto de forma espontánea hasta que se expulsa el tronco, para evitar hiperextensiones de la cabeza fetal Maniobra de Bracht: Maniobra de Müller Manuel Urbaneja López. Prof. Asociado Obst. y Ginec. Sevilla

Maniobra de Rojas-Lovset Maniobra de Mauriceau Fórceps en cabeza última Manuel Urbaneja López. Prof. Asociado Obst. y Ginec. Sevilla

SITUACIÓN TRANSVERSA FRECUENCIA: 0,3 % CAUSAS: - Similares a la presentación pelviana. DIAGNÓSTICO: - Ecografia, Maniobras de Leopold, Tacto vaginal. CONSECUENCIAS: -Aumento de la frecuencia de prolapso de miembros y de cordón. Riesgo elevado de rotura uterina y muerte fetal si no se diagnostica a tiempo. CONDUCTA: - Cesárea, a término si es posible. Manuel Urbaneja López. Prof. Asociado Obst. y Ginec. Sevilla

ANOMALÍAS DE FLEXIÓN Falta la actitud fisiológica de flexión de la cabeza y tronco fetal. El punto guía de la presentación cefálica no será el occipital sino el sincipucio, la frente o la cara. Desproporción pélvico-fetal Prematuridad Macrosomía fetal Anencefalia Tumor previo Bocio fetal Multiparidad Hidramnios CAUSAS Manuel Urbaneja López. Prof. Asociado Obst. y Ginec. Sevilla

ANOMALÍAS DE FLEXIÓN DIAGNÓSTICO: - Tacto vaginal - Radiopelvimetria - Ecografía Sincipucio Frente Cara CONSECUENCIAS: - Mayor morbilidad materna y fetal, desproporción, desgarros canal blando CONDUCTA: Cesárea o parto vaginal, según evolución En las mentoposterior, cesárea obligada. - Manuel Urbaneja López. Prof. Asociado Obst. y Ginec. Sevilla

ANOMALÍAS DE POSICIÓN (O DE ROTACIÓN) 1 %
Presentación cefálica con el occipucio dirigido hacia los cuadrantes posteriores de la pelvis materna y en relación con el sacro de ésta. OCCIPITOPOSTERIOR - Favorecida por la pelvis antropoide o androide. OCCIPITOTRANSVERSA - Favorecida por la pelvis plana Manuel Urbaneja López. Prof. Asociado Obst. y Ginec. Sevilla

Diagnóstico: Tacto vaginal. Se sospechará ante un descenso lento de la presentación o un expulsivo lento. (Dan lugar a partos largos) Conducta: Comprobar que la pelvis es normal. Parto espontáneo, fórceps o cesárea, según evolución de la dilatación. Manuel Urbaneja López. Prof. Asociado Obst. y Ginec. Sevilla

Madonna del parto J.Sansovino 1518 Manuel Urbaneja López. Prof. Asociado Obst. y Ginec. Sevilla

Anomalías del polo cefálico: HIDROCEFALIA Anomalías del tronco fetal: ASCITIS, HIDROPS FETAL, MEGAVEJIGA, HEPATOMEGALIA Defectos de cierre de la pared abdominal: ONFALOCELE, GASTROSQUISIS. Anomalías de partes blandas: HIGROMA QUISTICO, TERATOMA SACROCOCCÍGEO, MIELOMENINGOCELE LUMBAR O SACRO. Gemelos unidos. Manuel Urbaneja López. Prof. Asociado Obst. y Ginec. Sevilla

DISTOCIAS POR MALFORMACIÓN FETAL
HIDROCEFALIA Punción o cesárea ABDOMEN GRANDE Cesárea o paracentesis TERATOMA SACROCOXÍGEO Cesárea Manuel Urbaneja López. Prof. Asociado Obst. y Ginec. Sevilla

DISTOCIA DE HOMBROS Frecuencia: 1 %
Gran dificultad al desprender los hombros. Diámetro biacromial fetal grande. Generalmente, en fetos macrosómicos (ojo madres con DM pregestacional) CONSECUENCIAS: Desgarros del canal del parto, asfixia perinatal, lesiones plexo braquial, fractura clavicular Manuel Urbaneja López. Prof. Asociado Obst. y Ginec. Sevilla

FACTORES DE RIESGO CLÁSICOS
Obesidad Multiparidad Postmadurez Diabetes materna Antecedentes de distocia de hombros o de recién nacido de peso elevado Pelvis materna pequeña o límite Deformidad pélvica materna Sospecha de macrosoma por ecografía Expulsivo prolongado Fórceps medio ( según definición del ACOG)

CONDUCTA: Episiotomía amplia Compresión suprapúbica Maniobra McRoberts Maniobra de Woods (en tuerca o sacacorchos) Manuel Urbaneja López. Prof. Asociado Obst. y Ginec. Sevilla

RECOMENDACIONES DEL ACOG
La mayoría de D.H no previstas ni prevenidas. Estimación de macrosomía por ECO: fiablilidad limitada. CST electiva ante sospecha macrosoma en población gral no es razonable. CST electiva adecuada en gestantes DM con PFE > gr. Lesiones fetales no infrecuentes incluso aplicando correctamente las maniobras. < 10% D.H: lesión neurológica permanente en R.N. No evidencia de una maniobra superior a otra. Tracción + presión fúndica incrementan lesión plexo braquial y fracturas.

GRACIAS POR LA ATENCIÓN Manuel Urbaneja López. Prof. Asociado Obst. y Ginec. Sevilla

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