TUMORES DE SISTEMA NERVIOSO CENTRAL IP ANA MARISOL GONZALEZ SILVA DRA LIZET CARRILLO R3MI DR. ARAUZ

DEFINICIÓN Primarios Secundarios Neoplasias que surgen de las células que forman el Sistema Nervioso Central. Primarios Secundarios ‘Classification of brain tumors’, David Schiff, MD; Uptodate; 2010.

CLASIFICACIÓN Los tumores primarios se clasifican según el tipo de células dominantes y se gradúan si presentan o no características patológicas estandarizadas. Multiplicidad de clasificaciones: Virchow (1860). Bailey y Cushing (1926). Kernohan (1949). OMS (1979 – 2007). ‘Classification of brain tumors’, David Schiff, MD; Uptodate; 2010.

CLASIFICACIÓN Tumores del tejido glial Tumores de lasmeninges Tumores de células germinales Tumores de la región selar OTROS Tumores astrocíticos Astrocitoma Glioblastoma multiforme Tumores oligodendrogliales Oligodendroglioma Tumores ependimales Ependimoma Tumores del plexo coroides Papiloma Carcinoma Tumores embrionarios Meduloblastoma Tumores del parénquina pineal Meningioma Hemangiopericitoma Tumor melanocítico Hemangioblastoma Germinoma Carcinoma embrional Teratoma Tumor del seno endodérmico Adenoma pituitario Carcinoma pituitario Craneofaringioma Tumores metastásicos Tumores de las vainas nerviosas Schwannoma Neurofibroma Linfoma primario del SNC tT ‘Classification of brain tumors’, David Schiff, MD; Uptodate; 2010.

CLASIFICACIÓN OMS Grado I bajo potencial proliferativo, de naturaleza frecuentemente discreta y posibilidad de curación al cabo de la resección quirúrgica sola. Grado II infiltrantes y de baja actividad mitótica pero que recidivan. Algunos tipos de tumores tienden a avanzar a grados más altos de degeneración. Grado III lesiones de neoplasia histológica probada, en forma de actividad mitótica, capacidad de infiltración claramente expresada y anaplasia. Grado IV actvidad mitótica que las hace propensas a la necrosis y, en general, se relacionan con mala evolución prequirúrgica y posquirúrgica. ‘Classification of brain tumors’, David Schiff, MD; Uptodate; 2010.

CLASIFICACIÓN

EPIDEMIOLOGÍA La incidencia 7 -10/100,0000 habitantes. 2% De todas las neoplasias. 6º Tumores mas frecuentes en adultos. 2º Muerte entre los menores de 15 años. Tasa de mortalidad 3.8-5.4/100,000 Más comunes Astrocitoma anaplastico y Gioblastoma multiforme: ‘Classification of brain tumors’, David Schiff, MD; Uptodate; 2010.

Sobrevida a 5 años global: 33% Niños <14 años: 62% Incidencia: Benignos: 6,8 por 100.000 hab./año Malignos: 7,3 por 100.000 hab./año Sobrevida a 5 años global: 33% Niños <14 años: 62% Adultos >65 años: 4,9% Sobrevida 5 años astrocitoma: 30% Sobrevida 5 años glioblastoma: 3,3% ‘Classification of brain tumors’, David Schiff, MD; Uptodate; 2010.

EPIDEMIOLOGÍA

ETIOLOGÍA ARCH NEUROL/VOL 67 (NO. 3), MAR 2010

Histología Se estima en relación a cinco variables Heterotipia celular Mitosis Celularidad Grado Pronostico Necrosis Proliferación vascular Grado I. Sobrevida de 5 o mas años Grado II. Sobrevida de 3 a 5 años. Grado III. Sobrevida de 1 a 3 años Grado IV. Sobrevida de menos de un año ‘Classification of brain tumors’, David Schiff, MD; Uptodate; 2010.

Crecimiento Tumoral Por Expansión Por Degeneración Quística Por Infiltración ARCH NEUROL/VOL 67 (NO. 3), MAR 2010

GLIOMAS Astrocitomas Crecimiento infiltrativo de substancia blanca. 80% De Tumores de SNC Astrocitoma pilocítico ( grado I) Astrocitoma difuso (grado II) Astrocitoma anaplásico (grado III) Glioblastoma (grado IV) Astrocitomas Crecimiento infiltrativo de substancia blanca. Se ubican en lóbulos frontales y temporales. N Engl J Med., 2001 Jan 11; 344(2):114-123

Astrocitoma pilocítico Astrocitoma difuso Astrocitoma anaplásico Glioblastoma ARCH NEUROL/VOL 67 (NO. 3), MAR 2010

Cefalea, cambios en la visión (cuadrantopsia homónima), vómito. Cuadro Clínico: Cefalea, cambios en la visión (cuadrantopsia homónima), vómito. Etapas tardías: cambios en la personalidad y crisis convulsivas. Déficit focal neurológico Diagnóstico: TAC Hipodensa RM Hiperintensidad focal. Reforzamiento alrededor de la masa y edema. Espectroscopía: -↑ pico colina, -↓ N-acetil aspartato Marcadores : -EGFR -Codeleción 1p/19q (80-90% II, 50-70 III) ARCH NEUROL/VOL 67 (NO. 3), MAR 2010

De acuerdo al grado histológico Malo a mayor edad Tratamiento Extirpación Radioterapia Quimioterapia Terapia molecular Pronostico Con Tratamiento 7-10 años De acuerdo al grado histológico Malo a mayor edad N Engl J Med., 2001 Jan 11; 344(2):114-123

Astrocitos poco diferenciados. Crecimiento infiltrativo/difuso. 70% De Tumores de Gliomas Glioblastomas Astrocitos poco diferenciados. Crecimiento infiltrativo/difuso. Lóbulos frontales con preedominio unilateral. Cuadro Clínico: Cambios cognitivos Patología: Proliferación vascular y necrosis son característicos y esenciales para el Dx. Polimorfismo celular Atipia nuclear Actividad mitótica Trombosis vascular Crecimiento invasivo ARCH NEUROL/VOL 67 (NO. 3), MAR 2010

Anaplasia Necrosis Proliferación vascular

Menos del 30% sobrevive 1 año 26% 2 años 5% 3 años Diagnostico: RM Nodulos isointensos Hiperintensidad Tratamiento: Resección Radioterapia Temozolomida Bevacizumab PRONOSTICO Menos del 30% sobrevive 1 año 26% 2 años 5% 3 años ARCH NEUROL/VOL 67 (NO. 3), MAR 2010

Oligodendrogliomas Lento crecimiento Crecimiento en sustancia blanca de hemisferios cerebrales predominantemente en lóbulos frontales. Línea media, superficiales. Codeleción 1p/19q (80-90% II, 50-70% III) Patología: la mayoría son bien diferenciados. Cambios morfológicos son graduales desde bien diferenciados a anaplásicos. Presencia de necrosis es de mal pronóstico. N Engl J Med., 2001 Jan 11; 344(2):114-123

Crisis convulsivas focales Cefalea Ocasionalmente déficit neurológico Clínicamente: Crisis convulsivas focales Cefalea Ocasionalmente déficit neurológico RNM Masa confluente y con calcificaciones N Engl J Med., 2001 Jan 11; 344(2):114-123

Procarbacina. Antineoplásico alquilante Tratamiento: Resección quirúrgica Radioterapia Régimen PVC: Procarbacina. Antineoplásico alquilante Lamustina. Antineoplásico alquilante Vincristina . Antineoplásico citotóxico. Pronóstico: Mejor que en astrocitomas en casi el doble de sobrevida ** única diferencia con resto de los gliomas ARCH NEUROL/VOL 67 (NO. 3), MAR 2010

MENINGIOMA 15-20 % 20 y los 60 años de edad. Se originan en las células aracnoideas de las meninges, Son muy frecuentes y benignos; Encapsulados y bien limitados,aparecen en cualquier lugar del cerebro (supra e infratentorial). N Engl J Med., 2001 Jan 11; 344(2):114-123

N Engl J Med., 2001 Jan 11; 344(2):114-123

Diagnóstico 1. Rx simple de cráneo, permite evaluar el compromiso de las estructuras óseas adyacentes al tumor con invasión tumoral e hiperostosis. 2. TAC de cerebro sin y con contraste. 3. RNM de cerebro con gadolinio. 4. Angiografía digital que permite evaluar la vascularización y la relación del tumor con los grandes vasos y con los senos durales. Cirugía Los meningiomas de localización cortical y de la hoz del cerebro permiten casi siempre una resección total . -Base del cráneo la resección completa en algunas ocasiones no es posible debido a que compromete senos durales permeables o involucran a pares craneales Radioterapia En los casos de exéresis parcial o cuando la histología refiere malignidad.

EPENDIMOMA 5% Primera década; en cambio, la mayoría de los de la médula espinal se presenta en adultos. Localización: Hemisferios cerebrales, piso del cuarto ventrículo y médula espinal ARCH NEUROL/VOL 67 (NO. 3), MAR 2010

Cuadro Clínico Depende de la localización, siendo los intraventriculares los que cursan con hidrocefalia y con hipertensión endocraneana de rápida evolución. CIRUGIA -Abordaje transventricular -En los infratentoriales, el abordaje es por la fosa posterior con resección del arco posterior del atlas. - Resección lo mas completa posible a fin de facilitar la radioterapia posterior. RADIOTERAPIA Se indica siempre a posteriori de la cirugía. Los de bajo grado, sobrevida de 5 años con un porcentaje del 60 al 80% con una irradiación de 45 a 60 Gy mientras que los Alto grado, sobrevida a los 5 años difícilmente alcanza al 50%.

CUADRO CLÍNICO GENERAL Objetivos de la evaluación: Historia minuciosa. Examen neurológico detallado. Neuroimagenes apropiadas. Mecanismo de síntomas y signos: Invasión regional. Compresión de estructuras adyacentes. Aumento de la presión intracraneal. Tanto los tumores 1º como las metástasis pueden presentar clínica generalizada como focal. ‘Clinical presentation and diagnosis of brain tumors’, Eric T Wong, MD; Uptodate, 2010.

Cuadro Clínico General Cefalea 54% : Por tracción directa tumoral de meninges de la base craneal (vascular). Déficit Neurológico 68%: Por compresión o infiltración. Crisis convulsivas 26%: Varía según el tipo de tumor y localización. ‘Clinical presentation and diagnosis of brain tumors’, Eric T Wong, MD; Uptodate, 2010.

Cambios conductuales: Lesiones frontales Núsea y vómito: Ataxia y Dismetría: Tumores Cerebelosos Compromiso de Pares Craneales: Proceso expansivo . Se dice que los tumores de SNC presentan manifestaciones cuando alcanzan un diámetro de 2.5cm. ‘Clinical presentation and diagnosis of brain tumors’, Eric T Wong, MD; Uptodate, 2010.

DIAGNOSTICO NEUROIMAGENOLÓGICO Resonancia Magnética: Usualmente el único examen necesario. Superior al TAC en visualizar el tumor y su relación con el parénquima sano, las meninges, espacio subaracnoideo, fosa posterior y trama vascular. Glioma multiforme: hipointensos en T1. Astrocitoma: buena visualización en T2 y FLAIR. ‘Clinical presentation and diagnosis of brain tumors’, Eric T Wong, MD; Uptodate, 2010.

T1 T2

DIAGNOSTICO NEUROIMAGENOLÓGICO Espectroscopia por resonancia magnética: Ayuda en la diferenciación entre un tumor cerebral infiltrativo de otros tipos de lesiones similares, analizando la composición química en el área de interés. N-acetilaspartato, Colina y Lactato: N-acetilaspartato: disminuye en gliomas. Colina: aumenta en tumores. Lactato: presente en necrosis de tumor, infección e infarto. ‘Clinical presentation and diagnosis of brain tumors’, Eric T Wong, MD; Uptodate, 2010.

DIAGNOSTICO NEUROIMAGENOLÓGICO Resonancia magnética funcional: Cuando una región del cerebro se activa, el flujo sanguíneo aumenta. La RMF mide estas diferencias de flujo. Útil en el preoperatorio cuando los tumores se ubican en áreas elocuentes del cerebro, permitiendo separar tumor de tejido normal. Mejor resolución del tumor. Perfusión por resonancia magnética: Es la imagen del flujo sanguíneo en el tumor cerebral. Se utiliza Gadolinio como medio de contraste. ‘Clinical presentation and diagnosis of brain tumors’, Eric T Wong, MD; Uptodate, 2010.

DIAGNOSTICO NEUROIMAGENOLÓGICO TAC: a pesar de ser ampliamente reemplazada por la RM, tiene utilidad en situaciones especiales: Afección de vascular o hueso. Detectar metástasis en basa de cráneo, clivus o regiones cerca del foramen magno. Situaciones de emergencia por la rapidez frente a la RM (p.e. hemorragia intratumoral). Contraindicaciones de RM (implantes metálicos o claustrofobia). ‘Clinical presentation and diagnosis of brain tumors’, Eric T Wong, MD; Uptodate, 2010.

DIAGNOSTICO NEUROIMAGENOLÓGICO Tomografía por emisión de positrones con fluorodeoxiglucosa (PET con FDG): Localiza tumores malignos con rápida tasa de metabolización de glucosa: Biopsias de regiones con comportamiento más agresivo. Mapeo de zonas funcionales intactas antes de cirugía o radiación. Diferencias entre recurrencia de tumor o necrosis por radiación. Diferencia entre tumores de alto grado (hipermetabolización) o bajo (hipometabolización) grado. ‘Clinical presentation and diagnosis of brain tumors’, Eric T Wong, MD; Uptodate, 2010.

DIAGNÓSTICO NEUROQUIRÚRGICO Un diagnostico acertivo del tumor cerebral requiere una muestra de tejido: Biopsia estereotáxica. Cirugia. ‘Clinical presentation and diagnosis of brain tumors’, Eric T Wong, MD; Uptodate, 2010.

DIAGNÓSTICO NEUROQUIRÚRGICO Valoracion preoperatoria: Las metástasis cerebrales son más comunes que los tumores 1º y pueden ser la manifestación inicial de la enfermedad. Si sospecha metástasis se requiere evaluación sistémica, especialmente torácica. Al intervenir una metástasis se sopesan los riesgos vs beneficios. Diagnostico histológico. Resección de una lesión solitaria. Alivio de síntomas neurológicos. ‘Clinical presentation and diagnosis of brain tumors’, Eric T Wong, MD; Uptodate, 2010.

TRATAMIENTO Quirúrgico -Limitada por la localización -La supervivencia mediana de los pacientes tratados con cirugía exclusiva es de tan solo 4 a 6 meses. -Exéresis macroscópicamente completa (cirugía radical) -Exéresis macroscópicamente incompleta . -Exéresis parcial - biopsia.

Radioterapia -Se considera el tratamiento de primera elección en el caso de los tumores inoperables.

Quimioterapia La quimioterapia adyuvante tras tratamiento local (cirugía + RT, o RT exclusiva en tumores irresecables),