IP Diana Elena Catalán Rodríguez ANEMIA Dr. Rafael Hurtado Dr. Eduardo Bonnin Dra. Claudia Baños R1MI IP Diana Elena Catalán Rodríguez

Hematopoyesis Células Sanguíneas Célula Progenitora Hematopoyética EPO SCF CSF IL-3,4,9. Greer, John. Wintrobe's clinical hematology, 11va Ed, Books@ovid, 2004

Eritropoyesis Célula Madre Pluripotencial ERITROCITO EPO Fe Vit B12 Ac. Fólico Mark J. Koury, New Insights Into Erythropoiesis:the Roles Of Folate, Vitamin B12 And Iron; Annu. Rev. Nutr. 2004. 24:105–31. H. Franklin Bunn, New Agents That Stimulate Erythropoiesis; Blood, 1 February 2007 Volume 109, Number 3.

Conceptos Básicos Eritrocito: Transportador de oxigeno sanguíneo, tiene una vida media de 120 días. Reticulocito: Eritrocito joven, su presencia en sangre traduce el funcionamiento de la médula ósea. Greer, John. Wintrobe's clinical hematology, 11va Ed, Books@ovid, 2004

Valores normales: < 14 g/dl < 16 g/dl Hemoglobina: Proteína de 4 cadenas polipeptídicas, unidas a un grupo Hem. Valores normales: < 14 g/dl < 16 g/dl Greer, John. Wintrobe's clinical hematology, 11va Ed, Books@ovid, 2004

Valores en México. Altitud (m) Mujeres Hombres Nivel del mar 13.8 15.8 1000 14.1 16 1860 14.5 16.8 2670 15.3 17.6

Cifras de Hb (mg/dl) en la Cd. De México Normal + 2 DE - 2 DE Hombre 17.4 19.2 15.6 Mujer 14.6 16.6 12.6 Embarazo 12 +- 2

HARRISON. Principios de Medicina Interna, Vol. 1, 16a HARRISON. Principios de Medicina Interna, Vol. 1, 16a. Edición, Editorial Mc Graw- Hill, México, 2006

Aumenta 1 mg/dl por cada decremento de 3 - 4% de SaO2. Fumadores: > 1 cajetilla/día aumenta de 0.5 - 1 mg/dl. Raza negra: Valores menores de 0.5 mg/dl. Greer, John. Wintrobe's clinical hematology, 11va Ed, Books@ovid, 2004

¿Qué es anemia? OXÍGENO ERITROCITOS Hoffman. Hematología: Basic Principles and Practice, 5th ed. Elsevier, 2008 Sthepen J. McPhee Diagnóstico clínico y tratamiento, Mc Graw Hill, Interamericana

¿Qué la causa? Ferropenia Enfermedad crónica IRC Deficiencia de folatos o Vitamina B12 Mieloptisis Aplasia Inflamación aguda Talasemias Drepanocitosis Esferocitosis Hereditaria Enzimopatías (G6PD) Leucemia Aplasia pura de SR congénita Eritroblastopenia transitoria del niño

¿Cómo se clasifica? FUNCIONAL Conteo de reticulocitos MORFOLÓGICA Hipoproliferativa Hematopoyesis Eficaz MORFOLÓGICA Índices eritrocitarios (VCM, HCM) Anemia normocítica-normocrómica Anemia microcítica-hipocrómica Anemia macrocítica Hoffman. Hematología: Basic Principles and Practice, 5th ed. Elsevier, 2008 Sthepen J. McPhee Diagnóstico clínico y tratamiento, Mc Graw Hill, Interamericana.

Índice de producción de reticulocitos RPI >= 2 : Hematopoyesis Eficaz Hemólisis Hemoglobinopatías (talasemias) RPI < 2 Hipoproliferativa Ferropénica Def. de Vit B12 Enfermedad crónica Anemia sideroblástica Anemia aplásica Mieloproliferativa N Engl J Med 353:498,Diagnosis from blood Smear; August 4, 2005 Review Article 14

Clasificación OMS Grado I 10 - 13 mg/dl Grado II 8 - 9.9 mg/dl Grado III 6 - 7.9 mg/dl Grado IV < 6 mg/dl http://www.who.int/topics/anaemia/es/

Shirlyn B. Mckenzie, Hematología Clínica; 2da edición Manual Moderno 2000

Shirlyn B. Mckenzie, Hematología Clínica; 2da edición Manual Moderno 2000

Shirlyn B. Mckenzie, Hematología Clínica; 2da edición Manual Moderno 2000

¿Qué determina si hay anemia? Son 3 parámetros: HEMATOCRITO HEMOGLOBINA CONCENTRACIÓN ERITROCITARIA Hoffman. Hematología: Basic Principles and Practice, 5th ed. Elsevier, 2008 Sthepen J. McPhee Diagnóstico clínico y tratamiento, Mc Graw Hill, Interamericana.

¿Qué es el Hematócrito? Volumen ocupado por los glóbulos rojos en un volumen dado de sangre centrifugada. Se expresa como porciento del volumen total. Hoffman. Hematología: Basic Principles and Practice, 5th ed. Elsevier, 2008

Biometría Hemática Recuento sanguíneo completo: Recuento de eritrocitos: Hb, Hto. Índices eritrocitarios: VCM, HCM, CMHC, ADE. Recuento leucocitario: Fórmula, segmentación. Recuento plaquetario. Morfología celular: Estudio de Lamina Periférica Medicina Universitaria Volumen 5, Núm. 18, enero-marzo, 2003 21

Volumen corpuscular medio Tamaño promedio de los eritrocitos. Factores que lo alteran: Distorsiones de la forma. Hiperglucemia. Edema osmótico súbito. Valores normales VCM 80-90 +- 9 fl The increased mean corpuscular volume (MCV) is thought to be secondary to osmotic disequilibrium between the erythrocyte and the diluent used in the automatic cell counters -Crio aglutininas Greer, John. WINTROBE'S CLINICAL HEMATOLOGY, 11va Ed, Books@ovid, 2004 22

Hemoglobina celular media Cantidad de Hb que se encuentra en cada eritrocito. Valores normales HCM 32 +-2 pg Greer, John. WINTROBE'S CLINICAL HEMATOLOGY, 11va Ed, Books@ovid, 2004 23

Concentración media de Hb corpuscular Concentración relativa de la Hb intracelular. Valores >370 g/L pueden sugerir Aglutinacion Valores normales CMHC 33 +- 3% Greer, John. WINTROBE'S CLINICAL HEMATOLOGY, 11va Ed, Books@ovid, 2004 24

Amplitud de distribución eritrocitaria Expresa la presencia de anisocitosis. > Anemia ferropénica y megaloblástica. Normal: Talasemias. Valores normales ADE 17% RDW = (Standard deviation of MCV ÷ mean MCV) × 100 Normal RDW and:    Elevated mean corpuscular volume (MCV): aplastic anemia, preleukemia    Normal MCV: normal anemia of chronic disease, acute blood loss or hemolysis, chronic lymphocytic leukemia, chronic myelogenous leukemia, nonanemic enzymopathy or hemoglobinopathy    Decreased MCV: anemia of chronic disease, heterozygous thalassemia    Elevated RDW and:    Elevated MCV: vitamin B12 deficiency, folate deficiency, immune hemolytic anemia, cold agglutinins, chronic lymphocytic leukemia with high count, liver disease    Normal MCV: early iron deficiency, early vitamin B12 deficiency, early folate deficiency, anemic globinopathy    Decreased MCV: iron deficiency, red blood cell fragmentation, HbH disease, thalassemia intermedia The red blood cell distribution width, or RDW, is a measure of the variation of red blood cell (RBC) width that is reported as part of a standard complete blood count. Usually red blood cells are a standard size of about 6-8μm. Certain disorders, however, cause a significant variation in cell size. Higher RDW values indicate greater variation in size. Normal reference range in human red blood cells is 11 - 15%. If anemia is observed, RDW test results are often used together with mean corpuscular volume (MCV) results to figure out what the cause of the anemia might be. It is mainly used to differentiate an anemia of mixed causes from an anemia of a single cause. Vitamin B12 deficiency produces a macrocytic (large cell) anemia with a normal RDW. However, iron deficiency anemia initially presents with a varied size distribution of red blood cells, and as such shows an increased RDW. And in the case of a mixed iron and B12 deficiency we will have a mix of both large cells and small cells hence the RDW will usually be elevated. An elevated RDW, i.e. red blood cells of unequal sizes, is known as anisocytosis. Hillman, Robert. HEMATOLOGÍA EN LA PRÁCTICA MÉDICA, 4ta Ed., Mc Graw Hill, 2005 25

HARRISON. Principios de Medicina Interna, Vol. 1, 16a HARRISON. Principios de Medicina Interna, Vol. 1, 16a. Edición, Editorial Mc Graw- Hill, México, 2006

Reticulocitos Reticulocitos Cuenta de reticulocitos % reticulocitos en Hto Corrección de reticulocitos (indice de reticulocitos) % reticulocitos x Hto 45 Valores 1 - 2% 45= htc actual corrected reticulocyte index < 2 suggests inappropriately low bone marrow response to anemia absolute reticulocyte count (measured) reticulocyte (%) = absolute number of reticulocytes ÷ number of RBC x 100 reticulocyte index = % reticulocytes × actual hematocrit ÷ normal hematocrit corrected reticulocyte index (corrects for appropriate bone marrow release of reticulocytes) = reticulocyte index ÷ maturation factor maturation factor = 3.25 – (actual hematocrit ÷ 20) if hematocrit 45, maturation factor = 1 if hematocrit 35, maturation factor = 1.5 if hematocrit 25, maturation factor = 2 if hematocrit 15, maturation factor = 2.5 Hoffman. Hematology: BASIC PRINCIPLES AND PRACTICE, 5th ed. Elsevier, 2008 27

Índice de producción medular IPM = Hto Pac. X Reticulocitos Hto Ideal X Factor IPM <2 Anemias Hipoproliferativa IPM >2 Anemias Hematopoyesis Eficaz N Engl J Med 353:498,Diagnosis from blood Smear; August 4, 2005 Review Article 28

Cuadro Clínico Síndrome Anémico Palidez de piel y mucosas Manifestaciones neurológicas: Astenia, cefalea, sensación vertiginosa, acúfenos cambios de humor, irritabilidad, insomnio, falta de concentración y memoria. Manifestaciones musculares: Calambres musculares, pérdida de fuerza. Canales Albenda; Conceptos básicos, aproximación diagnóstica y manejo extrahospitalario de la patología Eritrocitaria; Medicine. 2008;10(20):1305-10

Manifestaciones digestivas: Anorexia, dispepsia, Glositis atrófica. Manifestaciones cardiovasculares: Insuficiencia cardiaca descompensada, aumento de la presión arterial, soplo funcional, taquicardia, palpitaciones, alteraciones EKG, angina. Manifestaciones digestivas: Anorexia, dispepsia, Glositis atrófica. Otras manifestaciones: Amenorrea, edemas maleolares. Canales Albenda; Conceptos básicos, aproximación diagnóstica y manejo extrahospitalario de la patología Eritrocitaria; Medicine. 2008;10(20):1305-10

Anemia Ferropénica Deficiencia de Hierro. Se obtiene de la dieta, 10 – 15 mg al día. Se absorbe un 10% en yeyuno y duodeno. James D, Cook; Diagnosis and management of iron-deficiency Anaemia; Best Practice & Research Clinical Haematology Vol. 18, No. 2, pp. 319–332, 2005

Causas BAJA INGESTA Trastornos alimenticios PERDIDAS Hipermenorrea, STD, hematuria, hemólisis. DISMINUCIÓN DE LA ABSORCIÓN Sprue celiaco, gastritis atrófica, aclorhidria, cirugías GI, CUCI, fármacos: tetraciclinas, antiacidos y quelantes. AUMENTO REQUERIMIENTOS Embarazo, crecimiento y desarrollo, eritropoyesis inefectiva. James D, Cook; Diagnosis and management of iron-deficiency Anaemia; Best Practice & Research Clinical Haematology Vol. 18, No. 2, pp. 319–332, 2005

Cuadro Clínico Sx. Anémico Glositis Coiloniquia Estomatitis Parestesias Irritabilidad Disfagia Sthepen J. McPhee Diagnóstico clínico y tratamiento, Mc Graw Hill, Interamericana.

Diagnóstico Historia Clínica Hipocromia y microcitosis (HCM < 30 μg/dl y VCM <70fl). Niveles de ferritina < 30 μg/dl. Cinética de hierro: Hierro sérico bajo, capacidad total de fijación de transferrina al hierro alta y porcentaje de saturación bajo. Sthepen J. McPhee Diagnóstico clínico y tratamiento, Mc Graw Hill, Interamericana. James D, Cook; Diagnosis and management of iron-deficiency Anaemia; Best Practice & Research Clinical Haematology Vol. 18, No. 2, pp. 319–332, 2005

Ferritina: Proteína de almacén intracelular de Fe. Ferritina sérica: Indicador indirecto del contenido de depósito intracelular. Transferrina: Glucoproteína de transporte. Sthepen J. McPhee Diagnóstico clínico y tratamiento, Mc Graw Hill, Interamericana.

Cinética de Hierro Talasemia Def. Fe Inflamación crónica Fe sérico N ó TIBC N Sa% de Transferrina > 20% < 10% 10 - 20% Ferritina > 50 < 12 30 - 200 Hillman, Robert. HEMATOLOGÍA EN LA PRÁCTICA MÉDICA, 4ta Ed., Mc Graw Hill, 2005

Tratamiento Sulfato Ferroso VO DOSIS: 325 mg / 3 veces al día Recuperación plena en 2 meses. Tratamiento debe continuar por 3 a 6 meses para reponer los depósitos de Fe. Hierro dextrano IV Peso (kg) x (Hb ideal-Hb del paciente g/100 ml) x 2.4 James D, Cook; Diagnosis and management of iron-deficiency Anaemia; Best Practice & Research Clinical Haematology Vol. 18, No. 2, pp. 319–332, 2005

Anemia Megaloblástica Causada por déficit de Vit. B-12 y Ac. Fólico. Necesarios para la síntesis de ADN. Se produce un retardo en la formación del mismo, generando células de diferentes tamaños. Shirlyn B. Mckenzie, Hematología Clínica; 2da edición Manual Moderno 2000

Causas Dieta insuficiente Malabsorción Embarazo Aumento de los requerimientos Aumento de la excreción Neoplasias Hipotiroidismo Anticonceptivos Orales R. de Paz y F. Hernández Navarro. Manejo, prevención y control de la anemia megaloblástica secundaria a déficit de ácido fólico, 2006.

Deficiencia de Ácido Fólico Requerimiento diario 50-100mg/día. Sintetizada por bacterias de flora intestinal. Frutas cítricas, verduras hojas verdes. Absorción en todo tubo digestivo (duodeno y yeyuno proximal). Los depósitos 5000mg normales, duran 2 a 3 meses. R. de Paz y F. Hernández Navarro. Manejo, prevención y control de la anemia megaloblástica secundaria a déficit de ácido fólico, 2006.

Cuadro Clínico Anorexia o hiporexia Náusea Diarrea Úlceras bucales Pérdida de cabello Glositis EMBARAZO: abortos de repetición, prematurez, bajo peso al nacer, defectos del tubo neural R. de Paz y F. Hernández Navarro. Manejo, prevención y control de la anemia megaloblástica secundaria a déficit de ácido fólico, 2006.

Diagnóstico Hb VCM >95 fl Cromatografía líquida : Concentración de folatos en eritrocitos <150 ng/ml. R. de Paz y F. Hernández Navarro. Manejo, prevención y control de la anemia megaloblástica secundaria a déficit de ácido fólico, 2006.

Tratamiento Aumentar la ingesta de alimentos ricos en ácido fólico. Ácido Fólico 1gr al día. R. de Paz y F. Hernández Navarro. Manejo, prevención y control de la anemia megaloblástica secundaria a déficit de ácido fólico, 2006.

Déficit de Vitamina B12 Alimentos altos en proteínas. Concentración en plasma: 200 y 750 pg/m l (150-550pmol/l) Excreción es biliar y renal. Aparece tardíamente ya que existen depósitos hepáticos. Se absorbe en ileón terminal. Shirlyn B. Mckenzie, Hematología Clínica; 2da edición Manual Moderno 2000. Sthepen J. McPhee Diagnóstico clínico y tratamiento, Mc Graw Hill, Interamericana.

La presentación más común de esta es la anemia perniciosa. Trastorno caracterizado por gastritis atrófica. Se presenta en el adulto mayor. Diagnóstico precoz de Cáncer Gástrico. Shirlyn B. Mckenzie, Hematología Clínica; 2da edición Manual Moderno 2000. Sthepen J. McPhee Diagnóstico clínico y tratamiento, Mc Graw Hill, Interamericana.

Cuadro Clínico Hepatoesplenomegalia. Anorexia, diarrea, dolor abdominal y estreñimiento. Glositis Atrófica de Hunter. Pérdida de peso. Polineuropatías. Shirlyn B. Mckenzie, Hematología Clínica; 2da edición Manual Moderno 2000. Sthepen J. McPhee Diagnóstico clínico y tratamiento, Mc Graw Hill, Interamericana.

Diagnóstico VCM >100fl. Macroovalocitosis, anisocitosis y poiquilocitosis. Cuerpos de Howell-Jolly Hipersegmentación de los granulocitos Neutropenia. Hiperplasia eritroide y cambios megaloblásticos. Bilirrubina indirecta puede estar elevada. LDH Aumentada. La ferritina sérica elevada (>300 ng/m l) Shirlyn B. Mckenzie, Hematología Clínica; 2da edición Manual Moderno 2000. Sthepen J. McPhee Diagnóstico clínico y tratamiento, Mc Graw Hill, Interamericana.

Tratamiento Administración de 100 μg/dl de Vitamina B12 intramuscular. Diario por 1 semana, luego semanal por el siguiente mes y finalmente 1 al mes de por vida. Sthepen J. McPhee Diagnóstico clínico y tratamiento, Mc Graw Hill, Interamericana.

Anemia Sideroblástica Anemia microcítica y arregenerativa. Uso inadecuado del Fe intracelular para síntesis de Hb. Ligada a cromosoma X. Shirlyn B. Mckenzie, Hematología Clínica; 2da edición Manual Moderno 2000. Sthepen J. McPhee Diagnóstico clínico y tratamiento, Mc Graw Hill, Interamericana. Hoffman. Hematología: Basic Principles and Practice, 5th ed. Elsevier, 2008

Hematíes en forma de diana con punteado policromatófilo (siderocitos). Aumento en las concentraciones de Fe y ferritina séricos. Rasgo morfológico: Sideroblastos en anillo. Shirlyn B. Mckenzie, Hematología Clínica; 2da edición Manual Moderno 2000. . Hoffman. Hematología: Basic Principles and Practice, 5th ed. Elsevier, 2008

Anemia Hemolítica Hemólisis: Destrucción de los eritrocitos. Se produce cuando los eritrocitos son anormales. Defectos en la membrana celular, hemoglobinas estructuralmente anormales, en la síntesis de globina y deficiencias o defectos de las enzimas celulares Shirlyn B. Mckenzie, Hematología Clínica; 2da edición Manual Moderno 2000. Sthepen J. McPhee Diagnóstico clínico y tratamiento, Mc Graw Hill, Interamericana. Hoffman. Hematología: Basic Principles and Practice, 5th ed. Elsevier, 2008

Clasificación Intrínsecas Extrínsecas Esferocitosis y eliptocitosis hereditaria. Estomatocitosis por alcohol. Hipofosfatemia. Hemoglobinopatias. Deficiencia enzimática. Extrínsecas Enfermedad autoinmunitaria Sindrome urémico hemolítico Púrpura Trombocitopenica Infección (plasmodium) CID Hiperesplenismo Quemaduras Shirlyn B. Mckenzie, Hematología Clínica; 2da edición Manual Moderno 2000. Sthepen J. McPhee Diagnóstico clínico y tratamiento, Mc Graw Hill, Interamericana. Hoffman. Hematología: Basic Principles and Practice, 5th ed. Elsevier, 2008

Cuadro Clínico Triada característica: Anemia Ictericia Esplenomegalia Shirlyn B. Mckenzie, Hematología Clínica; 2da edición Manual Moderno 2000. Sthepen J. McPhee Diagnóstico clínico y tratamiento, Mc Graw Hill, Interamericana. Hoffman. Hematología: Basic Principles and Practice, 5th ed. Elsevier, 2008