Dr. Jesús F. Escrivá Machado Trauma Hepático Dr. Jesús F. Escrivá Machado

Trauma Hepático Órgano más lesionado en traumatismo abdominal (15% - 40%) Mortalidad: 8 a 10 % Lesiones asociadas > 3: 24 % Morbilidad: 18 a 30 % Sabiston. Tratado de cirugía, Elsevier. Ed 17, 2005: 520-23 Piper GL - Surg Clin North Am - 01-AUG-2010; 90(4): 775-85

Trauma Hepático 20% Trauma Cerrado 30% Arma de Fuego 40% Arma Blanca Piper GL - Surg Clin North Am - 01-AUG-2010; 90(4): 775-85

Trauma Hepático Rev. Col. Bras. Cir. 2008; 35(4): 225-228

Trauma Hepático

CLASIFICACION

Piper GL - Surg Clin North Am - 01-AUG-2010; 90(4): 775-85

Cir Esp 2004;76(3):130-41

Trauma Hepático 80% Lesiones Leves 20% Lesiones Complejas I y II Mortalidad 25% - 50% III a VI Piper GL - Surg Clin North Am - 01-AUG-2010; 90(4): 775-85

FISIOPATOLOGIa

Trauma Hepático Fisiopatología Mecanismo del accidente: Lesión penetrante por proyectil: daño por energía cinética Piper GL - Surg Clin North Am - 01-AUG-2010; 90(4): 775-85

Trauma Hepático Fisiopatología Mecanismo del accidente: Traumatismos cerrados: Compresión directa o desaceleración (arterias vs parénquima) Compresión directa: Desgarros divisiones segmentarias con dirección antero posterior Piper GL - Surg Clin North Am - 01-AUG-2010; 90(4): 775-85

Trauma Hepático Traumatismo Cerrado: Accidentes tráfico: Desaceleración. Cinturón de seguridad. Signo presente: 3.1 > probabilidad Piper GL - Surg Clin North Am - 01-AUG-2010; 90(4): 775-85

Trauma Hepático Traumatismo Abierto: “TRAYECTO”. Arma blanca Arma de fuego Piper GL - Surg Clin North Am - 01-AUG-2010; 90(4): 775-85

Trauma Hepático Etiología del Daño: 95% Traumatismo cerrado. Croce, Memphis Tennessee. 72% Traumatismo cerrado. EMC NYC. 14% Traumatismo cerrado. Feliciano. 86% lesiones penetrantes Rev. Col. Bras. Cir. 2008; 35(4): 225-228 Piper GL - Surg Clin North Am - 01-AUG-2010; 90(4): 775-85

DIAGNOSTICO

Trauma Hepático Diagnóstico: ABC Mecanismos de lesión sugerentes Cir Esp 2004;76(3):130-41 Piper GL - Surg Clin North Am - 01-AUG-2010; 90(4): 775-85

Trauma Hepático Métodos Diagnósticos: Clínica LPD Ultrasonografía (FAST) TAC Cir Esp 2004;76(3):130-41 Rev. Col. Bras. Cir. 2008; 35(4): 225-228 Piper GL - Surg Clin North Am - 01-AUG-2010; 90(4): 775-85

Trauma Hepático Métodos Diagnósticos: IRM Angiografía Laparoscopía Rev. Col. Bras. Cir. 2008; 35(4): 225-228 Piper GL - Surg Clin North Am - 01-AUG-2010; 90(4): 775-85

Trauma Hepático Clínica: Lesiones evidentes. Mecanismos de trauma. Inestabilidad hemodinámica. Signos de irritación peritoneal. Abdomen globoso. Rev. Col. Bras. Cir. 2008; 35(4): 225-228 Piper GL - Surg Clin North Am - 01-AUG-2010; 90(4): 775-85

Trauma Hepático Lavado Peritoneal Diagnóstico: Root y Col. 1965 Alta sensibilidad : 30 ml de sangre en cavidad abdominal (98.5%) Baja especificidad Piper GL - Surg Clin North Am - 01-AUG-2010; 90(4): 775-85

Trauma Hepático Lavado Peritoneal Diagnóstico: Invasivo Lesiones retroperitoneales Laparotomias en blanco 3 a 25% Piper GL - Surg Clin North Am - 01-AUG-2010; 90(4): 775-85

Trauma Hepático Ultrasonografía: (FAST) Liquido libre Ubicación del origen y magnitud del daño No requiere movilizar al paciente Sensibilidad 88% Especificidad 99% Rev. Col. Bras. Cir. 2008; 35(4): 225-228

Trauma Hepatico TAC: Sensibilidad y Especificidad Pacientes estables 97% – 98.7 % Pacientes estables Descartar lesión hepática Manejo no operatorio del traumatismo hepático Piper GL - Surg Clin North Am - 01-AUG-2010; 90(4): 775-85

Trauma Hepático Cuantificación de hemoperitoneo: US y/o TAC Cir Esp 2004;76(3):130-41

Trauma Hepático

Traumatismo Hepático IRM: No aporta gran ventaja con respecto a la TAC Piper GL - Surg Clin North Am - 01-AUG-2010; 90(4): 775-85

Trauma Hepático Angiografía: Pacientes estables. Diagnóstico de hemorragia. Terapéutica: Embolización selectiva (90 %) Cirugía. Cir Esp 2004;76(3):130-41 Piper GL - Surg Clin North Am - 01-AUG-2010; 90(4): 775-85

TRATAMIENTO

Trauma Hepático No quirúrgico Quirurgico Ann Surg 232:324-330, 2000 Piper GL - Surg Clin North Am - 01-AUG-2010; 90(4): 775-85

Trauma Hepático Pronóstico del tratamiento no quirurgico: I a III 95 % IV a V 75 - 80 % Ann Surg 232:324-330, 2000 Piper GL - Surg Clin North Am - 01-AUG-2010; 90(4): 775-85

Trauma Hepático Manejo no Operatorio Hipotermia Coagulopatía Acidosis Sabiston. Tratado de cirugía, Elsevier. Ed 17, 2005: 520-23

Trauma Hepático Manejo no Operatorio Karp y Col. 4 etapas: Reabsorción del hemoperitoneo: 2 semanas Coalescencia de laceraciones Reducción del tamaño de las lesiones Restauración completa en 3 a 4 meses Piper GL - Surg Clin North Am - 01-AUG-2010; 90(4): 775-85

Trauma Hepático Cir Esp 2004;76(3):130-41

Trauma Hepático Cir Esp 2004;76(3):130-41

Trauma Hepático Manejo no Operatorio: Evaluación a la TAC: Medio de contraste: Libre en la cavidad Manejo angiográfico Hematoma subcapsular de manejo expectante Cir Esp 2004;76(3):130-41

Trauma Hepático Manejo no Operatorio: Control TAC seriado Intervalos de tiempo relativos (2 días) Piper GL - Surg Clin North Am - 01-AUG-2010; 90(4): 775-85

Trauma Hepático Indicaciones para suspender manejo expectante: Hipotensión > 2 transfusiones Aumento sensibilidad abdominal Aumento del tamaño de la lesión Cir Esp 2004;76(3):130-41 Piper GL - Surg Clin North Am - 01-AUG-2010; 90(4): 775-85

Trauma Hepático Manejo Quirúrgico Cir Esp 2004;76(3):130-41 Piper GL - Surg Clin North Am - 01-AUG-2010; 90(4): 775-85

Trauma Hepático Manejo Quirúrgico Maniobra de Pringle fundamental Persistencia sangrado (hasta 13%) Lesión venosa retrohepática Lesión Venas Suprahepáticas Cir Esp 2004;76(3):130-41 Piper GL - Surg Clin North Am - 01-AUG-2010; 90(4): 775-85

Trauma Hepático Manejo Quirúrgico Maniobra de Pringle fundamental Isquemia + Corticoesteroides 1 hora Cir Esp 2004;76(3):130-41 Sabiston. Tratado de cirugía, Elsevier. Ed 17, 2005: 520-23 Piper GL - Surg Clin North Am - 01-AUG-2010; 90(4): 775-85

Trauma Hepático Manejo Quirúrgico: Maniobra de Pringle Fracasa Shrock y col. : Shunt Cavo Auricular Controvertido Cir Esp 2004;76(3):130-41

Trauma Hepático

Trauma Hepático Tratamiento Quirúrgico: Lesiones hepáticas con área de parénquima expuesto Hemostasia Interposición de epiplón pediculado Fabian y Col (1991) comunicaron uso de esta técnica hasta en un 60% de lesiones hepáticas complejas

Trauma Hepático Tratamiento Quirúrgico: HepatotomÍa o Digitoclasia Visualización de los puntos sangrantes. Taponamiento con epiplón vascularizado Mortalidad: 10.7 % Sabiston. Tratado de cirugía, Elsevier. Ed 17, 2005: 520-23

Trauma Hepático Tratamiento Quirúrgico: Utilización de red: Mortalidad: 25 a 37.5 % Sabiston. Tratado de cirugía, Elsevier. Ed 17, 2005: 520-23

Trauma Hepático Manejo Quirúrgico: Resección hepática Tejido necrótico Segmento desvascularizado Sabiston. Tratado de cirugía, Elsevier. Ed 17, 2005: 520-23

Trauma Hepático Manejo Quirúrgico: Resección Hepática (Feliciano y Pachter) Amplia ruptura de un segmento o lóbulo Hemorragia con riesgo vital. Imposibilidad de taponamiento con compresas. Sabiston. Tratado de cirugía, Elsevier. Ed 17, 2005: 520-23

Trauma Hepático Manejo Quirúrgico: Ligadura de la arteria hepática Casos seleccionados Colecistectomía Sabiston. Tratado de cirugía, Elsevier. Ed 17, 2005: 520-23

Trauma Hepático Hepatectomía Total Traumatismo extenso y severo En espera de donante Anastomosis porto-cava Fase critica Sabiston. Tratado de cirugía, Elsevier. Ed 17, 2005: 520-23

Trauma Hepático Rev. de Cir. Infantil 13 (1), 2003

Trauma Hepático Tamponamiento: Sobrevida de 34 % Reexploración: Rev. de Cir. Infantil 13 (1), 2003 Sabiston. Tratado de cirugía, Elsevier. Ed 17, 2005: 520-23

COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS

Trauma Hepático Complicaciones postoperatorias: Sangrado. Pulmonares. Coagulopatía. Rev. de Cir. Infantil 13 (1), 2003 Sabiston. Tratado de cirugía, Elsevier. Ed 17, 2005: 520-23

Trauma Hepático Complicaciones postoperatorias: Fístulas biliares. Hemobilia. Rev. de Cir. Infantil 13 (1), 2003 Sabiston. Tratado de cirugía, Elsevier. Ed 17, 2005: 520-23

Trauma Hepático Complicaciones postoperatorias: Absceso: Subdiafragmático Intraparenquimatoso Rev. de Cir. Infantil 13 (1), 2003 Sabiston. Tratado de cirugía, Elsevier. Ed 17, 2005: 520-23

Trauma Hepático Complicaciones postoperatorias: Sangrado: 10 % Hemostasia CoagulopatÍa. Rev. de Cir. Infantil 13 (1), 2003 Sabiston. Tratado de cirugía, Elsevier. Ed 17, 2005: 520-23

Trauma Hepático Complicaciones postoperatorias: Fístulas biliares: > Grado 3 Rev. de Cir. Infantil 13 (1), 2003 Sabiston. Tratado de cirugía, Elsevier. Ed 17, 2005: 520-23

Trauma Hepático Complicaciones postoperatorias: Abscesos: 7. 2 % ¿ Drenajes ? Drenaje percutaneo Rev. de Cir. Infantil 13 (1), 2003 Sabiston. Tratado de cirugía, Elsevier. Ed 17, 2005: 520-23

Estabilidad Hemodinámica Inestabilidad Hemodinámica Traumatismo Hepático Estabilidad Hemodinámica Inestabilidad Hemodinámica ¿Criterios para tto no quirúrgico? NO SI Indicacion de tto no Quirúrgico Hemorragia activa a la TAC o caída del Htco Buena Evolución Repetir TAC en lesiones grado IV y V Angiografía y Embolización Tratamiento Quirúrgico Alta Reposo relativo Segiomiento ambulatorio Fracaso

Maniobra de Pringle Hemoperitoneo con inestabilidad HDN Compresion manual y reanimación Maniobra de Pringle Persistencia del sangrado Considerar lesion cava retrohepatica y venas suprahepaticas Control del sangrado Fractura digital + Ligadura de vasos y Los conductos biliares Liberacion pediculo hepatico Taponamiento con compresas Control del sangrado Debridamiento de Tj desvitalizados Taponamiento definitivo Persistencia de sangrado Porción de Omento Shunt Atriocavo. Aislamiento Vascular Hepatico Total Schock, Acidemia, Hipotermia, COagulopatía Control de daños