SEPSIS NEONATAL Dra Alicia Martínez Dr José Núñez del Prado Alcoreza IP Adolfo González Serrano SEPSIS NEONATAL

Definición general Situación clínica derivada de la invasión y proliferación de bacterias, hongos o virus en el torrente sanguíneo del recién nacido (RN) y que se manifiesta dentro del los primeros 28 días de vida.

Definiciones y clasificaciones Sindrome de respuesta inflamatoria sistémica Bacteremia Sepsis Sepsis severa Choque séptico Pediatr Crit Care Med 2005 Vol. 6, No. 1

Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica Temperatura anormal > 38.5 o < 36°C Cuenta Leucocitaria Elevada o disminuida para la edad o 10% de neutrófilos inmaduros. Pediatr Crit Care Med 2005 Vol. 6, No. 1

Frecuencia respiratoria > 2 DE para la edad o necesidad de ventilación mecánica. Frecuencia Cardiaca Taquicardia, > 2 DE para la edad por un periodo de 0.5-4h; para < de 1 año: bradicardia, < 10% tasa para la edad, por un periodo de 0.5h *La presencia de > 2 criterios de los cuales temperatura alterada y cuenta leucocitaria deben estar presentes. Pediatr Crit Care Med 2005 Vol. 6, No. 1

INFECCIÓN Sospecha o comprobación de algún patógeno causante o un síndrome clínico asocado a una alta probabilidad de infección. *Aislamiento por: cultivo, tinción,PCR; evidencia de infección positiva en examen clínico, de imagen o laboratorio. Pediatr Crit Care Med 2005 Vol. 6, No. 1

Sepsis severa SEPSIS y SEPSIS SEVERA Sepsis SIRS en presencia o como consecuencia de infección sospechada o probada. Sepsis severa Sepsis + disfunción cardiovascular o síndrome de dificultad respiratoria o 2 sitios de disfunción orgánica. Pediatr Crit Care Med 2005 Vol. 6, No. 1

Choque séptico Sepsis + disfunción cardiaca. CHOQUE SÉPTICO Pediatr Crit Care Med 2005 Vol. 6, No. 1

Valores de referencia para la edad TAQUIDARDIA lpm BRADICARDIA FR rpm No. Leucocitario: 103/mm3 TA sistólica mmHg 0- 7 d >180 < 100 >50 >34 <65 7 – 28 d <100 >40 >19.5 o < 5.0 <75 28 d – 1 a < 90 >17.5 o <5.0 2 – 5 a >140 NA >22 >15.5 o <6 .0 < 94 6 – 12 a >130 >18 >13.5 o < 4.5 < 105 13 – 18 a >110 >14 >11.0 o < 4.5 < 117 Pediatr Crit Care Med 2005 Vol. 6, No. 1

DISFUNCIÓN ORGÁNICA MÚLTIPLE Cardiovascular A pesar de bolos de 40ml/kg por 1 hr: Hipotensión: < 5a percentila p/edad o TA < 2 DE p/edad Necesidad de drogas vasoactivas para mantener TA 2 de los siguientes: Ac. Metabólica: EB > 5 meq/L Lactato: >2 veces lo normal Oliguria: < 0.5ml/kg/hr Llenado capilar > 5 seg Temp. Central – Periférica: dif > 3°C Pediatr Crit Care Med 2005 Vol. 6, No. 1

PaCO2 >65 torr or 20 mm Hg sobre la basal de PaCO2 Respiratorio PaO2/FIO2 <300 en ausencia de cardiopatía cianógena o patología pulmonar preexistente. PaCO2 >65 torr or 20 mm Hg sobre la basal de PaCO2 Necesidad de FIO2 >50% para mantener Sat O2 >92% Necesidad de ventilación mecánica Pediatr Crit Care Med 2005 Vol. 6, No. 1

Pediatr Crit Care Med 2005 Vol. 6, No. 1 Neurológico Glasgow < 11 puntos Decremento de Glasgow >3 puntos respecto al basal. Renal Aumento > 2ble para la edad o 2ble de la creatinina basal Pediatr Crit Care Med 2005 Vol. 6, No. 1

Pediatr Crit Care Med 2005 Vol. 6, No. 1 Hematológico Plaquetas <80,000/mm3 o disminución del 50% respecto a la cifra mayor de los últimos 3 días. INR > 2 Hepático Bilirubina total >4 mg/dL ALT 2 veces lo normal p/edad Pediatr Crit Care Med 2005 Vol. 6, No. 1

CLASIFICACIÓN CRONOLÓGICA Y ETIOLÓGICA Sepsis de incio temprano Sepsis de inicio tardío Sepsis de transmisión vertical Sepsis nosocomial Sepsis adquirida en la comunidad

ETIOLOGÍA Sepsis de inicio temprano Sepsis de inicio tardío Streptococcus agalactiae, Escherichia coli, Haemophilus influenzae, Listeria monocytogenes. Sepsis de inicio tardío Staphylococcus coagulasa-negativo, Staphylococcus aureus, Escherichia coli, Klebsiella sp, Pseudomonas aeruginosa, Enterobacter sp, Candida sp, S agalactiae, Serratia sp, Acinetobacter sp y anaerobios. Am J Obstet Gynecol. Jul 2009;201(1):38.e1-6

Protocolo diagnóstico terapéutico de la sepsis neonatal. AEPED.2006.

Protocolo diagnóstico terapéutico de la sepsis neonatal. AEPED.2006.

Pediatrics 2005;116:59.

Pediatrics 2005;116:59.

Revised guidelines from CDC. MMWR Recomm Rep 2002;51:1.

Factores de Riesgo Infección Congénita: Infección Materna RPM prolongada Infección de inicio temprano: Infección materna Sexo masculino Estrato socioeconómico bajo Prematurez Preeclampsia Parto séptico o traumático Enfermedad cardiovascular materna Anoxia Fetal Paediatr Drugs 2003;5:723

Infección de inicio tardío: Prematurez Extrema Catéteres intravasculares Displasia Broncopulmonar Intubación endotraqueal Malformaciones congénitas complejas Ventilación mecánica invasiva Síndrome de intestino corto Cirugía Contacto con portadores Ant. De antibioticoterapia de amplio espectro Contacto con equipo contaminado Paediatr Drugs 2003;5:723

FISIOPATOLOGÍA Nenoatal Sepsis: Pediatrics. Medscape 2010.

Fig. Estado procoagulante en la sepsis Goldman: Cecil Medicine, 23rd ed.2007.

Fig. Respuesta Inflamatoria en la Sepsis Goldman: Cecil Medicine, 23rd ed.2007.

Fig. Sepsis: Daño tisular directo. Cleveland Clinic: Current Clinical Medicine, 2nd ed. 2010

CUADRO CLÍNICO Fase de estado: Respiratorios: quejido, aleteo, retracciones, taquipnea, cianosis, apnea. Digestivos: rechazo, vómito, diarrea, distensión, ictericia, hepatomegalia. Neurológicos: letargo, apatía, irritabilidad, hipo o hipertonía, temblor, convulsiones, fontanela tensa. Oski's Pediatrics. 4ed. 2006.

Fase tardía: Cardiovascular: palidez, piel marmórea, hipotermia, llenado capilar lento, hipotensión. Hematológicos: ictericia, hepatoesplenomegalia, palidez, púrpura, hemorragias. Oski's Pediatrics. 4ed. 2006.

DIAGNÓSTICO Hemocultivo Urocultivo Punción Lumbar Tinción de Gram Cultivo Exudado de secreciones Cultivo de frotis vagino-rectal materno Aspirado gástrico Aspirado traqueal Protocolo diagnóstico terapéutico de la sepsis neonatal. AEPED.2006.

Reactantes de fase aguda BH: Leucocitosis/leucopenia I/M > 0,20; I/T > 0,16 Reactantes de Fase aguda: PCR > 10 mg/L PCT > 3 ng/ml BOL PEDIATR 2006; 46(SUPL. 1): 125-134

TRATAMIENTO Oski's Pediatrics. 4ed. 2006.

Ampicilina 25-50mg/kg/dosis IV o IM Meningitis o Sepsis por EGB 100mg/kg/dosis Usos:EGB, L. monocytogenes, E.coli Edad postmenstrual ( semanas) Edad postnatal ( días) Intervalo ( horas) < 29 0 – 28 >28 12 8 30-36 0 – 14 >14 37- 44 0 – 7 > 7 > 45 Todos 6 Young ET, Magnum B. NEOFAX. 21th Ed. 2008

Gentamicina En Infusión IV para 30 minutos. Edad postmenstrual ( semanas) Edad postnatal ( días) Dosis (mkg/kg) Intervalo ( horas) < 29 0 - 7 8 – 28 > 29 5 4 48 36 24 30-34 0 – 7 > 4.5 > 35 todas En Infusión IV para 30 minutos. Usos: bacilos aerobios Gram neg (Pseudomonas, Klebsiella, E.coli) en combinación con B-lactámicos. Young ET, Magnum B. NEOFAX. 21th Ed. 2008

Vancomicina Menigitis: 15mg/kg/dosis Bacteremia 10mg/kg/dosis Infusión IV para 60min Edad postmenstrual ( semanas) Edad postnatal ( días) Intervalo ( horas) < 29 0 – 14 >14 18 12 30-36 8 37- 44 0 – 7 > 7 > 45 Todos 6 Usos: Stafilococos Meticilin-resistentes ( S.aureus, S. epidermidids) Neumococos Penicilina-resistentes Young ET, Magnum B. NEOFAX. 21th Ed. 2008

Cefotaxima 50mg/kg/dosis Infusión IV para 30 min o IM Usos: Gram neg ( E.coli, H. influenzae, Klebsiella, Pseudomonas) Edad postmenstrual ( semanas) Edad postnatal ( días) Intervalo ( horas) < 29 0 – 28 >28 12 8 30-36 0 – 14 >14 37- 44 0 – 7 > 7 >45 Todos 6 Young ET, Magnum B. NEOFAX. 21th Ed. 2008

Metas del tx de choque FC y FR normal para la edad . TA normal para la edad. Llenado capilar < 2 seg. Presión de perfusión normal ( PAM – PVC) Sat O2 en VCS > 70% Índice Cardiaco >2 L/min/m2 para choque cardiogénico Slonim AD, Pollack MM, Pediatric Critical Care Medicine. 2006

Índice Cardiaco 3.3–6 L/min/m2 para choque séptico DAVO2 3%–5% Diferencia entre Sat arterial y venosa central del 25% Anion gap <16 mEq/L Lactato <2 mmol/L Normoglicemia Uresis horaria >1 mL/kg/h Slonim AD, Pollack MM, Pediatric Critical Care Medicine. 2006

Prevención Revised guidelines from CDC. MMWR Recomm Rep 2002;51:1.

Referencias Anderson-Berry AL. Belling L. Neonatal Sepsis. Pediatrics. Medscape. Feb. 2010. Bizzarro MJ, Raskind C, Baltimore RS, Gallagher PG. Seventy-five years of neonatal sepsis at Yale: 1928–2003. Pediatrics 2005;116:59. Behrman RE, Kliegman RM, Jenson HB. Nelson Textbook of Pediatrics. 18th ed. Philadelphia PA: W.B. Saunders. 2007. Carcillo JA, Fields AI, Task Force Committee Members: Clinical practice parameters for hemodynamic support of pediatric and neonatal patients with septic shock. Crit Care Med 2002;30(6):1365–1378 Goldstein B, Giroir B, Randolph A. International pediatric sepsis consensus conference: definitions for sepsis and organ dysfunction in pediatrics. Pediatr Crit Care Med. Jan 2005;6(1):2-8. Klinger G, Levy I, Sirota L, Boyko V, Reichman B, Lerner-Geva L. Epidemiology and risk factors for early onset sepsis among very-low-birthweight infants. Am J Obstet Gynecol. Jul 2009;201(1):38.e1-6. Schrag S, Gorwitz R, Fultz-Butts K, Schuchat A. Prevention of perinatal group B streptococcal disease. Revised guidelines from CDC.MMWR Recomm Rep 2002;51:1. Slonim AD, Pollack MM, Pediatric Critical Care Medicine. Lippincott Williams & Wilkins. 2006. Young ET, Magnum B. NEOFAX. 21th ed. Thomson Reuters. NJ. 2008. Young ET, Magnum B. NEOFAX. 21th Ed. 2008