27 AGOSTO 2009 Presenta: Marcos Velasco RCG CASO CLINICO 27 AGOSTO 2009 Presenta: Marcos Velasco RCG

Ficha de Identificación Nombre: AWC Sexo: femenino Edad: 35 años Origen: DF Religión: Cristiana Estado Civil: Casada Ocupación: Abogada

AHF Padre vivo de 69 años con antecedente de HAS Madre viva de 67 años con antecedente de HAS 2 hermanos sanos.

APNP Habitación: Habita en casa propia que cuenta con todos los servicios intra y extradomiciliarios. Higiénicos: adecuados. Alimentación: adecuada en cantidad y calidad. Tabaquismo, Etilismo y Toxicomanías negados. Tipo de sangre y RH: O positivo. Esquema de vacunación: básico completo, sin inmunizaciones recientes Actividad: ejercicio aeróbico diario 40 min.

APP Alérgicos: negados. Transfusionales: negado. Quirúrgicos: amigdalectomía y timpanoplastía en la infancia; artroscopia de rodilla izquierda en 2007; colecistectomía por laparoscopia en mayo de 2008; funduplicatura Nissen laparoscópica 18.08.2009. Traumáticos: negados. Médicos: Enfermedad por reflujo gastro-esofágico y enfermedad ácido péptica diagnosticado por endoscopia en julio 2008. Medicamentos: Esomeprazol 20 mg VO cada 24 hr

AGO Menarca, pubarca y telarca a los 12 años Gesta 0 Cesárea 0 Legrado 0 Aborto 0 Ciclos 28 x 5 días, eumenorrea. DOCMa negado DOCCu realizado en septiembre de 2008, aparentemente normal TRH: ingesta de anticonceptivos orales 9 meses previos a su ingreso.

Padecimiento Actual Inicia el día 18.08.2009, en el post operatorio inmediato de la funduplicatura Nissen laparoscópica, con la presencia de nauseas, así como episodios de necesidad de querer vomitar, esfuerzo al arqueo, y posteriormente logra presentar vómitos de contenido gástrico en 5 ocasiones, así como iniciar inmediatamente con dolor de tipo opresivo sobre el epigastrio, con irradiación hacia la espalda, de intensidad 8/10, el cual no mejora con ninguna posición, refiriendo la paciente ligero alivio con “masajes en la espalda”.

Se toman laboratorios de control al siguiente día, encontrando una cifra de Na de 125, continuando con los mismos síntomas, siendo aun mayor el dolor irradiado hacia la espalda y ahora a los hombros, además de agregarse hipo persistente con los cambios de movimiento. Se inicio corrección de la hiponatremia con Hipertón, y la paciente continua con la sintomatología, por lo que es revalorada.

T.A.130 / 80 mmHg, FC 105 lpm, FR 18 rpm, T 36.5 °C EF T.A.130 / 80 mmHg, FC 105 lpm, FR 18 rpm, T 36.5 °C Cráneo normocéfalo, sin hundimientos ni exostosis. Pupilas, isocóricas y normorreflecticas. Narinas permeables. Cavidad oral con mucosas parcialmente hidratadas. Cuello cilíndrico, tráquea central y desplazable, sin adenomegalias, pulsos carotídeos sin alteraciones, no IY. Tórax normolíneo, simétrico, disminución de la transmisión de la voz y del murmullo vesicular en hemitorax izquierdo. En hemitórax derecho adecuada entrada y salida de aire, sin estertores, Ruidos Cardiacos, rítmicos y regulares, no se auscultan soplos. S1 único, S2 único.

EF Abdomen plano, blando y depresible, con 5 heridas de puertos, sin datos de sangrado activo, peristalsis disminuida, doloroso a la palpación media y profunda sobre el epigastrio e hipocondrio izquierdo, sin visceromegalia ni datos de irritación peritoneal. Extremidades simétricas, eutróficas. Pulsos periféricos homócrotos y sincrónicos entre sí. Glasgow 15 puntos. Nervios craneales íntegros. Reflejos osteotendinosos 2/4, fuerza 5/5 en todas las extremidades, no Babinski. Marcha valorada.

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Biometría Hemàtica Tiempos de Coagulación Hb 11.6 TP 13.2 Hto 34.8 INR 1.1 Plaq 235 TPT 28 Leuc 11.7 Neut 88 Linf 9

Química Sanguínea Na 125 K 3.67 Cl 94 CO2 18.5 Na 122 K 3.69 Cl 90 19 ago 09 Na 125 K 3.67 Cl 94 CO2 18.5 20 ago 09 Na 122 K 3.69 Cl 90 CO2 20.1 Glu 148 Bun 4.4 Ur 9.4 Cr 0.57 Ac U 0.9 Col 149 Trig 69 Osm 256 Osm U 768

ESOFAGOGRAMA

Esófagograma

CIRUGIA Reducción de hernia paraesofágica por laparoscopia Cierre primario de pleura parietal izquierda Cierre de pilares diafragmáticos y colocación de malla Desmantelamiento de Funduplicatura Nissen Funduplicatura Toupet Pneumokit izquierdo

Evolución Mejoría del Pnemotorax. Se retira Pneumokit. Corrección de Hiponatremia, Na 139 Tolerancia a la Vía Oral Canaliza Gases Sin drenaje abdominal TAC toraco abdominal c/contraste SIN fuga Pequeño derrame pleural izquierdo, así como atelectasia basal ipsilateral.

HERNIA PARAHIATAL AGUDA Dr. Marcos Velasco RCG

Generalidades Tipo 1: Por deslizamiento. 90-95% Tipo 2: Paraesofágica verdadera. 5% Tipo 3: Mixta. Tipo 4: Paraesofágicas complejas. Surg Clin N Am 2008; 88: 959–978

Generalidades Hernia Tipo 2 Progresión de hernia hiatal EPOC, aumento PIA, Obesidad, estreñimiento crónico, vómitos, trabajos de carga Disnea, dolor torácico, hipo, disfagia, 5% asintomáticos Triada de Borchardt 1904 60% de pacientes asintomaticos, tienen alterada la pHmetria Funduplicatura Toupet tiene mejores resultados Controversial el uso de malla Landreneau, R. J., Clínicas Quirúrgicas de Norteamérica 2005, no 3.

Geha A, Massad M. et al. A 32 year experience in 100 patients with giant paraesophageal hernia: the case for abdominal approach and selective antireflux repair. Surgery 2000; 128: 623-30.

Manejo de la Hernia PE aguda Dolor súbito, disfagia, vomito, anemia. Vólvulus, incarceración, estrangulación, sangrado severo o perforación. 17 cirugías laparoscópicas (reducción de hernia, excisión del saco, cierre de pilares y funduplicatura Nissen o Dor). 3 cirugias abiertas: 1 conversión (perforación gástrica por isquemia). 1 toracotomia der + laparotomía por contaminación mediastinal IMC 49 kg/m2, por una hernia tipo IV Tiempo quirúrgico 190.5 min. EIH de 8.2 dias. Todos toleraron via oral. A favor de la laparoscopía. Bahawab M et al. Management of acute paraesophageal hernia. Surg Endosc. 2009; 23: 255-9

Manejo y tratamiento descrito desde 1926 por Akerlund. Hemorragia gástrica, estrangulación o perforación. De asintomático a agudización : 1.16% en 1 año Mejor evolución con abordaje laparoscópico VS abierto Del 5 hasta el 20% de recidivas por laparoscopia Éxito en 94% Mortalidad 1.1% Si hay saco herniario, es mejor resecarlo, puede recidivar en 20% Fundamental el cierre de pilares y colocación de malla

Manejo Quirúrgico de la Hernia Paraesofágica 100 pacientes con HPE, con mas de la mitad del estómago dentro del tórax Edad 75 años. H – M 1 : 1.5 16% presentaron estrangulación y vólvulus 18 vía torácica VS 82 vía abdominal Cirugía antirreflujo solo en 35%. No hay diferencia significativa. 2 muertes: pancreatitis hemorrágica severa y shock séptico Complicaciones: retardo en el vaciamiento gástrico, pancreatitis leve, vólvulus, reflujo leve. Mejores resultados vía abdominal. Esófago corto = vía torácica (gastroplastia Collis) 96% éxito Nissen* Geha A, Massad M. et al. A 32 year experience in 100 patients with giant paraesophageal hernia: the case for abdominal approach and selective antireflux repair. Surgery 2000; 128: 623-30. * Boushey et al. Laparoscopic repair of paraesophageal hernias: a Canadian experience Canadian Journal of Surgery 2008; 51:355-360

Laparoscopia > recurrencia: 42% VS 15% Mejor evolución inmediata con laparoscopía Esófagograma es esencial en el PO Complicaciones LAPA 14% vs 25% abierta Uso de malla protésica 1993. 18.8 a 22% recurrencia sin malla Malla biológica de submucosa de cerdo y dermis humana. Mismos resultados que protésica.

Complicaciones Fatales en el Adulto 333 pacientes con hernia PE Mortalidad del 0.6 / 1,000,000 Hab. 11 muertes a 42 meses en Tx conservador 75% muertes = incarceración (33% frecuencia) Pacientes en Tx quirúrgico, con mejor sobrevida a largo plazo (2.7% mortalidad) Sihvo F et al. Fatal complications of adult paraesophageal hernia: A population-based study. Journal of Thoracic & Cardiovascular Surgery 2009;137:419-424.

Calidad de vida en el PO N= 35. >70 años, PO reducción de hernia paraesofágica por laparoscopía. 28 hombres ; 7 mujeres 1 solo caso de reintervención. EIH 3 dias 17.1% complicaciones menores. No muertes. No usaron malla. Mejoría en la sintomatología. Hazebroe E et al. Laparoscopic paraesophageal hernia repair: quality of life outcomes in the elderly. Diseases of the Esophagus 2008; 21: 737-741

Pegamento para la malla?? Asociacion de la malla con menor índice de recurrencia Complicaciones: migración, estenosis, lesión de estructuras al fijarla con sutura. Malla recubierta con titanio, usando Tissucol® 2ml Recuperación al 100%, no recurrencias al año. Fortelny R et al. Fibrin Sealant (Tissucol) for the Fixation of Hiatal Mesh in the Repair of Giant Paraesophageal Hernia: A Case Report. Surgical Laparoscopy, Endoscopy & Percutaneous Techniques. 2009;19:91-94.

Conclusiones Diagnóstico temprano. Urgencia médica CREERLE AL PACIENTE Laparoscopía tiene mejores resultados Uso de malla = beneficio Esófagograma en el seguimiento Monitorización del paciente a largo plazo

G R A C I A S