Cáncer de pulmón Sesión monográfica Profesor titular: Dr. Enrique Díaz Greene Profesor adjunto: Dr. Federico Rodríguez Revisó: Dr. Braulio Solano R2MI Presenta: Dr. Miguel Galindo R1MI

Caso viñeta Mujer de 68 años, con padre y un hermano con HAS, originaria de la Cd. de México, sedentaria, con alimentación mala en calidad y escasa en cantidad desde hace 2 años por hiporexia, tabaquismo positivo con 40 cig/dia desde hace 40 años con IT de 80 p/a, etilismo positivo llegando a la embriaguez diariamente, un tatuaje, con HAS desde hace 5 años sin tratamiento medico, alergias negadas, transfusionales negados

Caso viñeta PA: Inicio 20 minutos previos a su ingreso a la sala de Urgencias con crisis convulsivas parciales simples tónico clónicas en hemicuerpo derecho, secundariamente generalizadas, de 5 minutos de duración, sin pérdida de control de esfínteres ni periodo postictal, con integra recuperación neurológica. Refiere escasa cantidad de sangre en cavidad oral posterior a crisis convulsiva.

Caso viñeta EF: TA 164/75 mmHg, FC 95 lpm, FR 18 vpm, Temp 36.5 °C, Sat O2 85% AA Palidez de tegumentos, Karnofsky 60, neurologicamente integra, Cavidad oral con mucosas secas, hipertrofia parótidea, tórax en tonel, campos pulmonares hipoventilados en ambos hemitórax Hb 11.7 Hto 35.1 VCM 104 Plt 221 Leu 7 N/L 88/8 Glu 118 BUN 18.5 Ur 39.7 Cr 1.16 AU 13.1 PT 12.2 Alb 5.6 Glo 2.7 Ca 8.7 P 2.75 Na 140 K 3.77 Cl 101 CO2 20.3 BT 0.66 BD 0.4 BI 0.26 FA 306 ALT 33.3 AST 151.9 DHL 659 Col 225

Caso viñeta

Caso viñeta Cual seria el siguiente paso diagnostico??? TAC de tórax TAC de toracoabdominal y MRI de encéfalo MRI encéfalo y PET-scan Ninguna de las anteriores

Caso viñeta De las siguientes opciones, cual es la mas importante en esta paciente después de establecer el diagnostico??? Tratamiento quirúrgico Tratamiento quirúrgico + tratamiento medico Estadificación Tratamiento paliativo

Caso viñeta La respuesta anterior era ESTADIFICACION, entonces, su paciente esta en un estadio IIIA… usted: Inicia tratamiento paliativo, su paciente ya no es quirúrgico Inicia tratamiento con quimioterapia como única terapéutica IC a Qx de tórax para ofrecer además tratamiento quirúrgico Inicia tratamiento con radioterapia

Cáncer de pulmón

Cáncer de pulmón Epidemiologia Incidencia: 52.5/100 000 por año Mortalidad: 48.7/100 000 por año Hombres: 82.5 -77/100 000 por año Mujeres: 23.9-22.3/100 000 por año Carcinoma de células no pequeñas: 80% El 90% de las muertes por Ca pulmón en hombres y 80% en mujeres se atribuye a tabaquismo Annals of Oncology 20 (Supplement 4): iv71–iv72, 2009 Annals of Oncology 20 (Supplement 4): iv68–iv70, 2009

Cáncer de pulmón Clínica Silente Centrales (epidermoide y anaplasico) Al momento del diagnostico solo 1/5 parte en estadio localizado Centrales (epidermoide y anaplasico) Tos, expectoración hemoptoica, atelectasia, neumonitis obstructiva, disnea, sibilancias Periféricos (adenocarcinoma y anaplasico de células grandes) Dolor pleurítico

Cáncer de pulmón Clínica Por invasión Tumor de Pancoast (epidermoide) Obstrucción traqueal, disfagia, disfonía, parálisis del frénico, síndrome de vena cava superior, tamponade Tumor de Pancoast (epidermoide) Tumor en vértice pulmonar Afectación de raíces nerviosas octava cervical y primera y segunda torácicas Dolor en hombro, irradiado a borde cubital del brazo Sd Claude-Bernard-Horner Miosis, ptosis palpebral, enoftalmos y anhidrosis ipsilaterales

Cáncer de pulmón Clínica Metástasis SNC, hígado, hueso, medula ósea y glándulas suprarrenales Síndromes paraneoplasicos (microciticos) Síndrome constitucional 30% Hipercalcemia e hipofosfatemia (PTH-like[epidermoide]) Hiponatremia pos SIADH o ANP (cel. avena) Hipokalemia por secreción atópica de ACTH (microcitico)

Cáncer de pulmón Clínica Síndromes paraneoplasicos Osteoartropatía hipertrófica Periostitis en huesos largos con tumefacción y dolor Miastenia de Eaton-Lambert Neuropatías periféricas Dermatopolimiositis Síndrome de Trousseau

Cáncer de pulmón Clasificación histológica de tumores malignos de pulmón (OMS) Carcinoma de células escamosas Carcinoma de células pequeñas Carcinoma de células pequeñas mixto Adenocarcinoma Acinar; papilar, bronqueoalveolar, solido, subtipos mixtos Carcinoma de células grandes Carcinoma neuroendocrino Carcinoma adenoescamoso Carcinomas con componentes pleomorficos, sarcomatoides o sarcomatosos Tumor carcinoide Típico, atípico Carcinomas tipo glándulas salivales Carcinomas no clasificados Eur Respir J 2001; 18: 1059–1068

Cáncer de pulmón Proporción Carcinoma de células escamosas 25-40% Adenocarcinoma Carcinoma de células pequeñas 20-25% Carcinoma de células grandes 10-15% Eur Respir J 2001; 18: 1059–1068

Cáncer de pulmón HC o imagenología Confirmación del diagnóstico Estadificación Evaluación de la condición funcional del paciente Tratamiento Clin Transl Oncol (2008) 11:805-824

Cáncer de pulmón Métodos diagnósticos Primera Fase Citología de esputo Broncoscopia BAAF transtorácica S >95% Biopsia por aguja (TAC o US) Segunda Fase (<3% de los pacientes) Mediastinoscopia Mediastinotomía Toracoscopia Toracotomía Clin Transl Oncol (2008) 11:805-824

Cáncer de pulmón Estadificación y valoración de riesgo HC TAC tórax y abdomen superior RMI de encéfalo Manifestaciones neurológicas g-grama óseo si Dolor óseo, Ca sérico o FA elevados PET-Scan Solo en pacientes con opción a tratamiento curativo Annals of Oncology 20 (Supplement 4): iv68–iv70, 2009

Cáncer de pulmón Estadificación y valoración de riesgo Si PET-Scan no concluyente Biopsia de ganglio linfático mediastinal Mediastinoscopia, Aspiración con aguja transbronquial, BAAF por broncoscopia o endoscopia esofágica guiada por US Citología de liquido pleural en caso de derrame Annals of Oncology 20 (Supplement 4): iv68–iv70, 2009

Adv Anat Pathol Volume 17, Number 1, January 2010

Adv Anat Pathol Volume 17, Number 1, January 2010

Adv Anat Pathol Volume 17, Number 1, January 2010

Cáncer de pulmón Dtsch Arztebl Int 2009; 106(49): 809–20

Cáncer de pulmón no microcitico Tratamiento quirúrgico Edad Estadio I , >80 años: lobectomía > 70 años: neumectomia aumenta mortalidad Función pulmonar FEV1 >85% DLCO >60% Función cardiaca Condiciones generales Perdida de >10% peso corporal Estadios IIIB y IV no son candidatos a tratamiento quirúrgico Clin Transl Oncol (2008) 11:805-824

Cáncer de pulmón no microcitico Tratamiento medico de primera línea Platino + vinorelbina, gemcitabina, taxanos o pemetrexed En pacientes ancianos: monoterapia (II, B) Paliativo: 4 a 6 ciclos Resección de metástasis únicas (III, B) Radioterapia Tratamiento paliativo Annals of Oncology 20 (Supplement 4): iv68–iv70, 2009

Prospectivo, aleatorizado Sobrevida 878 pacientes con cáncer de pulmón de células no pequeñas recurrente o avanzado (IIIB o IV) Paclitaxel + carboplatino (444) Paclitaxel + carboplatino + bevacizumab (434) 6 ciclos cada 3 semanas N Engl J Med 2006;355:2542-50

Tasa de respuesta 35 (BPC) Vs 15% (PC), p<0.001 Media de sobrevida 12.3 meses (BPC) Vs 10.3 meses (PC) HR 0.79, p=0.003 Media de sobrevida sin progresión 6.2 (BPC) Vs 5.5 m (PC), HR 0.66, p<0.001 Tasa de respuesta 35 (BPC) Vs 15% (PC), p<0.001 N Engl J Med 2006;355:2542-50