Uso racional de antibióticos en pediatría – infecciones en ORL Juan gonzalo mesa Monsalve Pediatría – especialista en enfermedades infecciosas

Introducción Las infecciones contribuyen de forma importante en la morbimortalidad infantil Existen tres intervenciones que han modificado radicalmente la forma como nos enfrentamos a ellas El descubrimiento de microorganismos como agentes causales Las vacunas Los antibióticos Medicamentos mas formulados Utilidad Vs efectos adversos Debemos tener claro cuando usarlos Posfay-Barbe KM. Infections in pediatrics: old and new diseases. Swiss Med Wkly. 2012;142:w13654

Que piensa la gente de los antibióticos? Aspectos positivos Aspectos negativos Recuperación mas pronto ( 87%) Afecta la inmunidad ( 59%) Cura efectiva ( 80%) Efectos adversos ( 27%) Medicamento potente ( 74%) Impredecible ( 18%) Rescatan (51%) Misterioso (18%) Confiable ( 45%) Agresivo ( 19%) Agradable ( 16%) Espantoso (11%) Pechère JC. Patients' interviews and misuse of antibiotics. Clin Infect Dis. 2001 Sep 15;33 Suppl 3:S170-3.

Consumo de antibióticos País Finalizan el antibiótico Guardan antibiótico Reino Unido 90% 4% Francia 82% 9% Bélgica 13% Turquía 70% 23% Italia 65% 41% Marruecos 62% 25% Colombia 59% 31% España 55% 36% Tailandia 53% 20% Total 69% 24% Pechère JC. Patients' interviews and misuse of antibiotics. Clin Infect Dis. 2001 Sep 15;33 Suppl 3:S170-3.

Causas de uso inadecuado de antibióticos Duda diagnóstica Buenas intenciones Riesgo legal Presión de los padres Malas elecciones Subdosificación Presión de tiempo Disponibilidad paraclínicos Falta control calidad (uso de genéricos)

Condiciones para la adecuada prescripción Tener un diagnóstico que lo justifique Conocer composición y farmacología Conocer espectro de acción Determinar dosis, vía administración y tolerancia Conocer interacciones Conocer efectos adversos y contraindicaciones Conocer potencial de inducir resistencia Conocer perfil de susceptibilidad a los antibióticos Conocer la epidemiología Saber la disponibilidad y costo Eficacia/efectividad (Innovador Vs Genérico) Adherencia (Palatabilidad)

Farmacocinética/farmacodinámica Beltrán C. Farmacocinética y farmacodinamia de antimicrobianos: Utilidad práctica. Rev Chil Infect 2004; 21 (Supl 1): S39-S44

Eficacia in vivo? Palatabilidad?

Perfil de sensibilidad? S. pneumoniae Informe vigilancia por laboratorio Streptococcus pneumoniae 2006-2015 Distribución de los aislamientos invasores por año de vigilancia departamento, grupos de edad, serotipos y sensibilidad antimicrobiana Grupo de Microbiología 2016

Perfil de sensibilidad? H. influenzae

Infecciones respiratorias En USA: 10 millones de fórmulas con antibióticos innecesarios/año Uso de antibiótico de amplio espectro en situaciones clínicas en las cuales un antibiótico de espectro mas estrecho hubiera sido suficiente Que infecciones respiratorias ameritan antibióticos? Usar guías de práctica clínica OMA Sinusitis Neumonía Faringitis

3. Estrategia de uso racional 1. Diagnóstico correcto 2. Riesgos vs beneficios 3. Estrategia de uso racional

Algunas guías de práctica clínica

Resfriado común Es una infección respiratoria alta, muy frecuente Síntomas Rinorrea (hialina o purulenta) Tos Congestión nasal Odinofagia Estornudos Con o sin fiebre Etiología eminentemente viral Dura menos de 10 días Bronquitis? Tratamiento Zoorob R et al. Antibiotic use in acute upper respiratory tract infections. Am Fam Physician. 2012;86(9):817-22

Otitis Media Aguda Pichichero M. Otitis media. Pediatr Clin N Am 60 (2013) 391–407

Otitis Media Aguda Afecta principalmente niños entre los 6 – 24 meses Principal causa de formulación de antibióticos en USA Cuadro clínico Signos: Membrana timpánica abombada, eritematosa, opaca, inmóvil Síntomas: Otalgia, irritabilidad, prurito, fiebre, inapetencia Etiología S. pneumoniae H. influenzae M. catarrhalis Otros Diagnóstico Abombamiento grave de MT +/- otorrea de origen del oído medio Abombamiento leve + eritema intenso + otalgia aguda Debe haber líquido en oído medio Lieberthal AS et al. The diagnosis and management of acute otitis media. Pediatrics. 2013;131(3):e964-99

Otitis Media Aguda Publicado en 2011, hecho en Cali El 100% de aislamientos de H. influenzae tuvieron BL NEGATIVA Sensibilidad S. pneumoniae altas dosis fue de 97%

Otitis Media Aguda

Otitis Media Aguda Antibiótico de elección Edad Otorrea con OMA OMA uni o bilateral con síntomas graves OMA bilateral sin otorrea OMA unilateral sin otorrea 6 meses – 2 años Terapia antibiótica Terapia antibiótica u observación adicional Mayores de 2 años Antibiótico de elección Amoxicilina, dosis 80-90 mg/kg/día Compromiso conjuntival asociado, falla terapéutica o uso de amoxicilina en los últimos 30 días Amoxicilina/clavulanato Uso de ceftriaxona, cefotaxime o cefpodoxime Lieberthal AS et al. The diagnosis and management of acute otitis media. Pediatrics. 2013;131(3):e964-99

Observación – AB retardado Otitis Media Aguda Desenlace Observación – AB retardado AB inmediato RR (IC) Uso ABS 31% 94% 0,33 (0,29 – 0,39) Reducción dolor 46% 40% 1,18 (0,9 - 4) Perforación NS Recurrencia 20% Efectos adversos 16% 28% 1,7 (1,2 – 2,3) Complicaciones Raras Satisfacción 77% 91% 0,8 (0,7 – 0,9) McCormick, et al. Pediatrics 2005;115;1455 Spiro, et al. JAMA, 2006—Vol 296, No. 10 NICE Guidelines NHS UK. 2012 Cochrane Database Rev, 2013

Otitis Media Aguda Tiempo de tratamiento usualmente entre 5 – 7 días en mayores de 2 años. Si hay historia de OMA recurrente pueden ser necesarios 10 días

Otitis Media Aguda Cuando hacer manejo multidisciplinario? Mastoiditis aguda y otras supurativas Falla terapéutica – timpanocentesis Gérmenes con patrón de resistencia inusual Otitis media recurrente - crónica Efusión persistente Hipoacusia secundaria – desarrollo del lenguaje Lieberthal AS et al. The diagnosis and management of acute otitis media. Pediatrics. 2013;131(3):e964-99

Sinusitis Bacteriana Aguda Complica entre el 5 – 10% de las infecciones respiratorias en niños Manifestaciones clínicas Síntomas persistentes Síntomas intensos Recaída de los síntomas Etiología Similar al de OMA Diagnóstico Clínico, uso de imágenes? Tratamiento Chow AW et al. IDSA clinical practice guideline for acute bacterial rhinosinusitis in children and adults. Clin Infect Dis. 2012;54(8):e72-e112

Sinusitis Bacteriana Aguda Elección Amoxicilina o Amox/C Alergia Cefalosporinas 2° - 3°, Quinolonas Duración 10 – 14 días De Muri GP et al. Clinical practice. Acute bacterial sinusitis in children. N Engl J Med 2012;367:1128-34.

Sinusitis Bacteriana Aguda Chow AW et al. IDSA clinical practice guideline for acute bacterial rhinosinusitis in children and adults.Clin Infect Dis 2012 Apr;54(8):e72-e112

Faringitis Puede ocurrir por causa infecciosa como no infecciosas como alergias, irritación, escurrimiento posterior, ERGE, cuerpo extraño, etc Viral Bacteriana Frecuencia 70% 25 – 30% Etiología Influenza, coronavirus, rinovirus, CM, EBV, VIH S. pyogenes, Mycoplasma, Arcanobacterium haemolyticum Síntomas odinofagia, congestión nasal, rinorrea, fiebre Odinofagia intensa y fiebre alta en ausencia de tos y rinorrea Examen físico Eritema faríngeo, conjuntivitis Edema y eritema amigdalino, pueden haber placas blanquecinas, adenopatías cervicales, petequias en paladar blando, brote escarlatiniforme Shulman ST et al. Clinical practice guideline for the diagnosis and management of group A streptococcal pharyngitis: 2012 update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. 2012;55(10):1279-82

Faringitis Faringitis estreptoccócica Mononucleosis infecciosa

Faringitis Diagnóstico Herramientas disponibles Clínico Definir etiología es difícil Escala de Centor Ayuda a diferenciar entre etiología viral y bacteriana Herramientas disponibles Prueba rápida de muestra faríngea (S 70-90%, E 95%) Cultivo (S y E >90%) NO HACER PRUEBAS RÁPIDAS EN NIÑOS MENORES DE 3 AÑOS SIN OTROS FACTORES DE RIESGO Hallazgo clínico Puntos Ausencia de tos 1 Edad 3 a 14 años 15 a 45 años Mayor de 45 años -1 Adenopatías cervicales anteriores Fiebre Exudados y eritema amigdalino 1 punto: no requiere mas estudios (excepto en contacto estrecho) 2-3 puntos: estudiado y tratado según resultados 4-5 puntos: controversial (tratamiento Vs estudios) Shulman ST et al. Clinical practice guideline for the diagnosis and management of group A streptococcal pharyngitis: 2012 update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. 2012;55(10):1279-82

Faringitis Tratamiento S. pyogenes es universalmente sensible a penicilina, no asi a macrólidos ni clinda Esquemas recomendados Penicilina oral Cefalosporinas del 1° generación 10 días Amoxicilina Si hay antecedente de anafilaxia a penicilinas se puede usar clindamicina (10 d), claritromicina (10 d) o azitromicina (5 d) Utilidad de la penicilina benzatínica Shulman ST et al. Clinical practice guideline for the diagnosis and management of group A streptococcal pharyngitis: 2012 update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. 2012;55(10):1279-82

Faringitis Erradicación de la portación asintomática Antimicrobial therapy is not indicated for the large majority of chronic streptococcal carriers. However, there are special situations in which eradication of carriage may be desirable, including the following: (1) during a community outbreak of acute rheumatic fever, acute poststreptococcal glomerulonephritis, or invasive GAS infection; (2) during an outbreak of GAS pharyngitis in a closed or partially closed community; (3) in the presence of a family or personal history of acute rheumatic fever; (4) in a family with excessive anxiety about GAS infections; or (5) when tonsillectomy is being considered only because of carriage. Shulman ST et al. Clinical practice guideline for the diagnosis and management of group A streptococcal pharyngitis: 2012 update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. 2012;55(10):1279-82

Faringitis Aprobados por FDA para uso por 5 días Cefdinir Cefpodoxime Azitromicina Aprobados por FDA para uso de una sola dosis diaria Amoxicilina Cefadroxilo Cefdinir Cefixime Azitromicina Bisno AL et al. Practice guidelines for the diagnosis and management of group A streptococcal pharyngitis. Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. 2002 Jul 15;35(2):113-25.

“Hay reglas sencillas para el uso de la penicilina: Usarla solo para los microbios que sean vulnerables a ella, aplicar la dosis indicada y que el tratamiento dure lo suficiente para eliminar la infección; siguiendo estas reglas, todos quedaran satisfechos, de lo contrario, el resultado será decepcionante”. “… La persona mas desconsiderada que juegue con la penicilina, será moralmente responsable por la muerte del hombre que finalmente sucumba a una infección por un germen resistente a la penicilina. Espero que este mal sea evitado”. Alexander Fleming 1947