Caso Clínico Hospital Ángeles del Pedregal Iliana González Pezzat Residente de Primer año Cirugía General

Historia Clínica Ficha de Identidad: GAGP 53 años Casada Católica Licienciatura

Antecedentes Heredofamiliares Sin importancia para el padecimiento actual

Antecedentes Personales no Patológicos Vivienda adecuada Hábitos higiénicos Alimentación balanceada Zoonosis negada COMBE negativo Tabaquismo, alcoholismo y otras toxicomanías negadas. Grupo O RH positivo

Antecedentes Personales Patológicos Alérgicos y transfusionales negados Quirúrgicos: Laminectomía por hernia de disco lumbar, hace 3 años . Fibromialgia desde hace 1 año en tratamiento con escitalopram 10mg cada 24hrs.

Padecimiento Actual Inició una hora antes de su ingreso al servicio de urgencias (06/12/08), después de sufrir un impacto lateral izquierdo mientras conducía su automóvil. Llevaba el cinturón de seguridad abrochado e iba a una velocidad aproximada de 50km/hr.

Padecimiento Actual El impacto no activó la bolsa de aire. La paciente recibió un traumatismo craneoencefálico en la región parietal izquierda, desaceleración brusca del cuello con “mecanismo de latigazo” y golpes contusos en el hombro izquierdo, el tórax y la pelvis.

Padecimiento Actual A su llegada presentaba dolor en la región cervical y dorsolumbar de intensidad 8/10, disnea, dolor en el hemitórax izquierdo y dolor abdominal localizado en la fosa iliaca derecha sin irradiaciones de intensidad 7/10, constante, tipo cólico. Así mismo presentaba dolor a la movilización de la cadera.

Signos Vitales Tensión Arterial: 90/50mmHg Frecuencia cardiaca: 59ppm Frecuencia Respiratoria: 23rpm Temperatura: 36.2°C Saturación de O2: 80% al medio ambiente

Exploración Física Paciente de edad aparente igual a la cronológica con palidez tegumentaria, moderado estado de hidratación, orientada en persona, tiempo y espacio, escala de coma de Glasgow 15. Pupilas isocóricas normorreflécticas, pares craneales íntegros, cuello doloroso a la palpación de las apófisis espinosas, sin parestesias en los miembros torácicos.

Exploración Física Tórax sin deformidades, doloroso a la palpación de los arcos costales izquierdos, sin crepitaciones. Disminución de la movilidad del hemitórax izquierdo. Disminución del murmullo vesicular basal bilateral sin otros fenómenos agregados. Vibraciones vocales ausentes en la región basal izquierda. Ruidos cardiacos rítmicos no desplazados de buen tono e intensidad sin soplos ni agregados

Exploración Física El abdomen se encontraba distendido sin hematomas ni equimosis, sin heridas penetrantes, doloroso a la palpación superficial, media y profunda en la fosa iliaca derecha, con datos de irritación peritoneal, rebote positivo en la fosa iliaca derecha, peristalsis ausente.

Departamento de Urgencias Manejo Departamento de Urgencias

Ultrasonido de abdomen completo Estudios Ultrasonido de abdomen completo

Rayos X Tele de tórax y tórax óseo Anteroposterior y lateral de columna cervical y dorsolumbar Placa simple de abdomen

Biometría Hemática Hemoglobina 13.5mg/dl Hematócrito 39% Plaquetas: 250,000 Leucocitos: 7,500 Segmentados: 68% Linfocitos: 31%

Laboratorios Tiempos de coagulación Química Sanguínea Electrolítos Séricos

Tomografía Computarizada

Tratamiento quirúrgico Laparotomía exploradora Ruptura diafragmática Colocación de malla Colocación de tubo pleural bilateral

Ruptura diafragmática Revisión Bibliográfica

Ruptura diafragmática Alto índice de sospecha Lesión perdida Se presentan en el 1 al 6% de las lesiones torácicas Antecedente de accidente automovilístico Cinemática del trauma Surg Today (2004) 34:111–114 Injury, Vol. 28, No. 2, 113-117, 1997

Etiología Traumática Edad promedio 32 años Relación mujer/hombre 4:14 Transmisión de la fuerza del impacto sobre un flanco Incidencia de 0.8% a 5.8% Surg Today (2004) 34:111–114

Injury, Vol. 28, No. 2, 113-117, 1997

Localización 5-8% bilateral Hemidiafragma izquierdo 70-80% Hemidiafragma derecho 15-24% Fijación del hígado Hemidiafragma derecho más fuerte Emerg Med Clin N Am 25 (2007) 695–711

Clasificación Trauma penetrante Trauma cerrado Etiología no traumática Emerg Med Clin N Am 25 (2007) 695–711 Surg Today (2004) 34:111–114

Órganos herniados Epiplón Estómago Bazo Colon Hígado

Datos clínicos Fase aguda: Asintomática Fase latente Fase obstructiva Disnea, dolor torácico, dolor abdominal y vómito Surg Today (2004) 34:111–114

Signos Matidez a la percusión Auscultar ruidos intestinales en la región torácica Disminución del murmullo vesicular Emerg Med Clin N Am 25 (2007) 695–711

Diagnóstico Radiografías (hasta un 50% son normales) Ultrasonido FAST Tomografía computarizada Solo se diagnostican 30% de los pacientes antes de cirugía Lavado peritoneal diagnóstico Emerg Med Clin N Am 25 (2007) 695–711 74 Hernia (2008) 12:73–78

Evolución y Pronóstico Lesiones perdidas del diafragma 10-66% Elevada morbilidad y mortalidad Datos de obstrucción intestinal Las lesiones diafragmáticas son reconocidas como marcadores de severidad en trauma Emerg Med Clin N Am 25 (2007) 695–711

Tratamiento Reparación pronta Individualizarlo Sonda nasogástrica Hemidafragma izquierdo: Abordaje abdominal Hemidiafragma derecho: Abordaje torácico Emerg Med Clin N Am 25 (2007) 695–711 74 Hernia (2008) 12:73–78

Tipos de reparación Cierre primario del defecto Cierre con malla 74 Hernia (2008) 12:73–78