Diplomado de Endocrinología Cáncer de Endometrio C E Emanuel Del Real

Epidemiología Es el Cancer ginecológico más frecuente en países desarrollados La mortalidad es baja En México se presenta entre el 3º al 6º lugar de frecuencia entre las mujeres, El CE es más frecuente después de los 60 años El 75% son mujeres mayores de 50 años Se considera un problema de la mujer postmenopáusica, sin embargo cada vez más mujeres jóvenes lo están presentando

Epidemiología Neoplasia glandular maligna que se origina en el endometrio, Su incidencia es casi seis veces mayor en Países desarrollados que en los no desarrollados. Generalmente parece estar relacionado con una estimulación estrogénica crónica del endometrio no contrabalanceada, por una fuente de estrógenos endógenos o exógenos. El pronóstico en etapas tempranas con tasas de supervivencia de 80%, las pacientes con enfermedades de alto riesgo y etapas avanzadas tiene una supervivencia de 50%

Epidemiologia Cada vez es más frecuente el diagnóstico de esta neoplasia en nuestro país probablemente por los factores de riesgo que se están incrementando en nuestra población como la ingesta desmedida de grasas saturadas junto con una vida sedentaria lo cual se acompaña de la obesidad. Para el año 2000 Según el registro Histopatológico de Neoplasias se registraron 1583 nuevos casos y 578 defunciones por esta neoplasia. Según la OMS GLOBOCAN 2008 reporta una incidencia de 2600 casos de cáncer del cuerpo uterino en México.

Etiología Origen multifactorial La exposición a los estrógenos es el elemento importante para la carcinogénesis El uso de anticonceptivos orales y el tabaquismo son factores de protección La obesidad, hipertensión, y diabetes es la tratada clásica

Factores de Riesgo Historia de terapia hormonal estrogénica sustitutiva sin oposición progestacional Tratamiento con Tamoxifeno Menopausia tardía Nuliparidad Infertilidad, o falla terapéutica a inductores de ovulación

Lesiones Precursoras Hiperplasia Endometrial simple Sin atipias…………………… 1 % Con atipias …………………..3 % Hiperplasia Endometrial compleja Sin atipias…………………… 8% Con atipias………………... 29%

Sospecha de cáncer de endometrio en mujeres con las consideraciones clínicas: Sangrado uterino anormal en pacientes con factores de riesgo. Sangrado uterino anormal con antecedente de terapia estrogénica sin oposición. Hormonoterapia con Tamoxifeno en pacientes premenopáusicas con cáncer de mama hormono sensible . Cualquier sangrado uterino en la postmenopausia.

Diagnostico US pélvico o Endovaginal Legrado Biopsia Sensibilidad 96 al 98% Especificidad del 36 al 68%. Falsos positivos fue de 44 a 56% . Legrado Biopsia TAC o RMN No están Justificadas en aquellas pacientes que se somataran a Cirugia Histeroscopía Cistoscopia Rectosigmoidoscopía

Diagnostico El diagnóstico definitivo se realiza a través del estudio Histopatológico de la biopsia endometrial, la cual puede realizarse por diversos métodos: Biopsia endometrial ambulatoria (Cánula de Pipelle) considerada el primer procedimiento diagnóstico Legrado Uterino fraccionado (endometrial y endocervical) Histeroscopía. La cual debe ser realizada por personal especializado No existen métodos de pesquisa para cáncer de endometrio , se recomienda solo en: pacientes de alto riesgo como aquellas que son portadoras de mutaciones asociadas con síndrome de cáncer color rectal hereditario no polipósico o con factores de Riesgo

Anatomía Patológica Carcinoma Endometrioide ….. 90 %. de buen pronostico Adenoacantoma Carcinoma adenoescamoso …. 10 % Carcinoma de células claras….4 % Carcinoma Musinoso …. 1 % Carcinoma Papilar Puro De buen pronostico Seroso papilar de mal pronostico

Biosíntesis Deriva del núcleo CPPHF

Producción Durante los años reproductivos El estradiol en las mujeres es producido por las células granulosas de los ovarios por la aromatización de la androstenediona (producida en las células foliculares tecales) a Estrona,

Producción El estradiol no es únicamente producido en las gónadas: En ambos sexos, las hormonas precursoras como la testosterona, son convertidas por aromatización a estradiol. En particular, el tejido adiposo es activo en convertir los andrógenos a estradiol, y continúan haciéndolo aun después de la menopausia. El estradiol también es producido en el cerebro y en las paredes arteriales.

Funciones Inducen fenómenos de proliferación celular sobre los órganos, principalmente endometrio, mama y el mismo ovario. Efecto preventivo de la enfermedad cerebro vascular. En el Endometrio junto con los progestágenos genera maduración. Los estrógenos actúan con diversos grupos celulares del organismo, especialmente con algunos relacionados con la actividad sexual, con el cerebro, con función endocrina y también neurotransmisora. Regula el ciclo menstrual.

Funciones Los caracteres sexuales secundarios. Incrementan la libido Influyen en el metabolismo de las grasas y el colesterol de la sangre. Aumento del HDL Ayuda a la distribución de la grasa corporal, formando la silueta femenina con más acumulación de la grasa en caderas y senos. Inhibe a la PTH que promueven la resorción ósea y actúa sobre el metabolismo del hueso, impidiendo la pérdida de calcio del hueso El descenso de estrógenos afecta al comportamiento emocional de la mujer provocando cambios de humor, irritabilidad, depresión. . El aumento de estrógeno incentiva los sentimientos de poder y competencia entre las mujeres Tienen un papel importante en la formación del colágeno, uno de los principales componentes del tejido conectivo. Estimulan la pigmentación de la piel sobre todo en zonas como pezones, areolas y genitales.

Tipos de Estrógeno Por Grupos hidroxilos E1……..Estrona…..10….. Deriva de la progesterona….. Estrógeno predominante en la etapa postmenopáusica E2……..Estradiol…..1….. Deriva de la Testosterona…estrógeno predominante en la etapa reproductiva E3…….Estriol…….80…… Deriva de la Androsterona…… estrógeno predominante en la etapa gestacional

Clasificación El cáncer endometrial se clasifica en: a) tipo I b) tipo II los cuales desde el punto de vista epidemiológico y de pronóstico no guardan relación uno con el otro; esta clasificación se basa en su relación con estrógenos,

Clasificación El tipo I relacionado a estrógenos el cual se origina de una lesión precursora en donde está implicado la mutación como inactivación de PTEN supresor de tumores . El Tipo II sin relación, los cuales tienen diferentes perfiles genéticos

Tipo I Se presenta más frecuentemente y asociados al estrógeno La edad de presentación es aproximadamente entre los 55 y 65 años El 90 % son de estirpe histológica endometriode; Estos carcinomas tienden a desarrollarse en el seno de una hiperplasia, Bien diferenciados De mejor pronóstico.

Tipo II Son estrógeno independiente. Se presenta en mujeres de mucha mayor edad que el anterior, son pacientes delgadas, con hijos. Es histológicamente indiferenciado. Se relaciona con escasa supervivencia Representa el 10% de todos los cánceres de endometrio. Presenta una fase Síntesis (Fase S) del ciclo celular muy alta; Hasta el 36 % presenta ganglios positivos sin tener invasión al Miometrio y el 50% presentan afección ganglionar con invasión mínima

Tamizaje Aunque no existen métodos de pesquisa para cáncer de endometrio existe un grupo de mujeres con riesgo aumentado, debido a historia de terapia hormonal estrogénica sustitutiva sin oposición progestacional, tratamiento con tamoxifeno, menopausia tardía, nuliparidad, infertilidad, o falla terapéutica a inductores de ovulación, y obesidad.

Sintomatología El cáncer de Endometrio es una neoplasia que produce síntomas aún en sus estadios más precoces. El cuadro clínico se caracteriza por la presencia de sangrado vaginal anormal, éste síntoma se manifiesta en un 75% en etapa temprana. Del 1-5% de las pacientes pueden ser asintomáticas en el momento del diagnóstico Otros síntomas son: Dolor pélvico, piometra, hematómetra y ascitis. El principal síntoma es el sangrado por lo que en la población de riesgo que presente esta sintomatología debe acudir a valoración médica.

Factores Pronostico Las pacientes con cáncer de endometrio se dividen en tres grupos según el riesgo de recurrencia de acuerdo Bajo Intermedio Alto. Extirpe Histopatológica Estado Ganglionar…. mas importante Grado … Estadio I 1 Grado…………. 80 % 2 grado…………. 73% 3 Grado…………. 58 % Invasión al miometrio 1/3 pacientes con invasión al miometrio, en un 50 % tendrán invasión ganglionar Compromiso del Cérvix …. con invasión los ganglios pélvicos están comprometidos en un 15 %

Estadificación I Limitado al Cuerpo Uterino II Afectación al Cérvix III Invasión a la serosa ,anexos , ascitis ,vagina, IV Invasión a Vejiga o Colon o Metástasis

Tratamiento Las modalidades terapéuticas son: -Cirugía - Radioterapia - Quimioterapia - Hormonoterapia (Manejo conservador en mujeres con deseo de la fertilidad menores de 40 años y valorando los demás factores La combinación de estas modalidades dependerá de la etapa, factores pronósticos o de recurrencia y grado histológico.

Tratamiento Tumores Bien Diferenciados ………HTA + SOB + Citología Tumores estadio Ia y Ib Grado G1 G2 Tumores Moderadamente Diferenciados……. HTA + SOB disección linfática + Citología Tumores Ib y Ic Grado 3 Tumores Mal Diferenciados……… Histerectomía Radical con omentectomia , citoreducción biopsia aleatorias Tumores no endometriodes Estadios II III o IVa

Tratamiento La cirugía implica la realización de laparotomía exploradora y estadificadora para Cáncer de endometrio la cual debe de incluir: a) Lavado peritoneal. b) histerectomía extrafascial con salpingo-ooforectomia bilateral; Linfadenectomía pélvica bilateral y para-aortica. c) En caso de estirpe de: células claras serosa-papilar indiferenciados, se debe realizar además omentectomia y toma de biopsias peritoneales y de cúpula diafragmática.

Quimioterapia Doxorrubicina/cisplatino (AP) Cisplatino/Doxorrubicina/Ciclofosfamida(CAP) Cisplatino/Epirubicina/Ciclofosfamida(CEP) Cisplatino/Doxorrubicina/Paclitaxel(TAC) y placlitaxel/Carboplatino(PC)

Radioterapia La radioterapia adyuvante. Esta principalmente indicada en estadios de riesgo intermedio o alto de recurrencia. Evita la recaída local

Sobrevida ESTADIO I……………………………. 85% ESTADIO II…………………………… 60% ESTADIO III…………………………... 30% ESTADIO IV…………………………... 10%