CARCINOMA MAMARIO MIP Samuel Almeida Hospital Ángeles del Pedregal Ciudad de México

ESTADISTICA El cáncer mamario constituye cerca del 33% de todos los canceres en mujeres, y ocupa solo el segundo lugar en relación con el cáncer pulmonar como causa principal de defunciones por cáncer en genero femenino. No obstante, tiene la mas alta tasa de incidencia de todos los canceres después del cáncer de piel. Ginecología de Novak

ESTADISTICA El riesgo de desarrollar cáncer mamarios en algún momento de la vida de la mujer es aproximadamente 1 de cada 8 (12%). En el 2009, se estima alrededor de 192,370 casos nuevos de cáncer de mama invasivo serán diagnosticados en mujeres en los estados unidos. American Cáncer Asociación

ESTADISTICA En adición al cáncer invasivo de mama, habrá alrededor de 62,280 nuevos casos de carcinoma in situ en el 2009. Después del incremento de la incidencia en las 2 últimas décadas, la incidencia ha disminuido un 2.2% cada año desde 1999. Uso de hormonas de sustitución. American Cáncer Asociación

ESTADISTICA El cáncer de mama es la segunda causa de muerte en mujeres, precedida solamente por Ca. Pulmón. La posibilidad que el cáncer de mama sea la responsable de la muerte de una mujer es de 1 en 35 (alrededor del 3%) American Cáncer Asociación

ESTADISTICA En el 2009 cerca de 40,610 mujeres morirán por ca. Mama en los estados unidos En los últimos años ha disminuido la tasa de mortalidad, principalmente en mujeres menores de 50 años En los estados unidos existen 2.5 millones se supervivientes de ca. mamaria American Cáncer Asociación

ESTADISTICA El riesgo de padecer ca. Mama según la edad es: Para los 30 años: 1 de 2 000 Para los 40 años: 1 de 233 Para los 50 años: 1 de 53 Para los 60 años: 1 de 22 Para los 70 años: 1 de 13 Para los 80 años: 1 de 9 En toda la vida: 1 de 8 Diagnostico y Tratamiento Ginecoobstetricos

Glándula Mamaria Son glándulas reproductoras secundarias, de origen ectodérmico, formadas a partir de glándulas sudoríparas modificadas. La mama femenina esta formada principalmente por: Lóbulos (glándulas productoras de leche) Ductos (Pequeños tubos que llevan la leche de los lóbulos al pezón) Estroma (Tejido graso y conectivo que rodea los ductos y lóbulos, vasos sanguíneos y vasos linfáticos) Diagnostico y Tratamiento Ginecoobstetricos – American Cáncer Asociación

Glándula Mamaria El tejido mamario parenquimatoso se divide en un número de 15 a 20 lóbulo Cada uno de los cuales desemboca por un sistema tubular en los llamados conductos galactóforos que vierten a nivel del pezón Diagnostico y Tratamiento Ginecoobstetricos – American Cáncer Asociación

Glándula Mamaria Los conductos tienen un epitelio cilíndrico o cúbico con células que tienen un núcleo redondeado y en el citoplasma contienen pocas mitocondrias y escaso retículo endoplásmico rugoso, externamente tienen membrana basal con tejido conectivo y fibras elásticas. Diagnostico y Tratamiento Ginecoobstetricos – American Cáncer Asociación

Glándula Mamaria Por debajo del epitelio conectivo aparecen otras células que son las células muy epiteliales que rodean a los alvéolos y a los conductos pequeños. Contienen miofibrillas y son contráctiles con una sensibilidad de 10 a 20 veces mayor a la oxitócica que el músculo del útero. INMUNO-PEROXIDASA Diagnostico y Tratamiento Ginecoobstetricos – American Cáncer Asociación

Glándula Mamaria DRENAJE LINFATICO Drenaje superficial Gran plexo linfático profundo al complejo areolar del pezón, Región parenquimatosa central profunda del seno. Drenaje parenquimatoso profundo Diagnostico y Tratamiento Ginecoobstetricos

DRENAJE LINFATICO Aproximadamente un 75% de la linfa proveniente de las mamas viaja a los ganglios linfáticos de la axila del mismo lado El resto viaja a los nódulos paraesternales, a la mama del lado opuesto y finalmente hasta los ganglios linfáticos abdominales.

DRENAJE LINFATICO Los nódulos axilares incluyen : Grupo inferior o pectoral que drena la parte profunda y transmuscular Grupo interno o subescapular que drena la parte interna de la glándula mamaria Grupo externo o humeral que drena el borde externo de la mama

DRENAJE LINFATICO Vía de la torácica interna: Recibe del 3 al 25% del drenaje y va hacia torrente venoso bien por vía del conducto torácico o bien por vía de los ganglios linfáticos cervicales bajos o bien directamente en la confluencia de la subclavia yugular. vía de los linfáticos intercostales: que van a los ganglios intercostales posteriores del tórax a la altura de la unión entre costilla y vértebra.

CARCINOMA MAMARIO Antecedentes familiares BRCA1 y BRCA2. Sx. Li-Fraumeni (Sarcomas y carcinomas múltiples)  p53. Enfermedad de Cowden (Hamartomas múltiples)  10q.

FACTORES DE RIESGO Edad avanzada. Enfermedad mamaria proliferativa. Carcinoma de mama contralateral o endometrio. Exposición a radiación. Influencia geográfica. Duración vida reproductiva. Paridad. Edad a la que se tiene el primer hijo. Obesidad. Estrógenos exógenos. Dx. Y Tx Ginecoobstetricos. DeCherney. 10ma Edición

DIAGNOSTICO Autoexploración Palpación del medico Laboratoriales Imagenologia Anatomopatologicos Patología Clínica Búsqueda de Metástasis

UTILIDAD DE ANTIGENOS CA 15-3 sérico: El de mayor utilidad. MAM-6, Antígeno mamario sérico y Antígeno mucinoide: En espera de mayores ensayos. BRCA1: 7.5% (40%) BRCA2: 2.5% (85%) Análisis de receptores de esteroides: Pronostico y tratamiento. Receptores de estrógeno: 50% en post-menopáusicas Se reduce si hay respuesta favorable a quimioterapia Si es negativo post-tx. pb. metástasis Interpretación clínica de Pruebas diagnosticas. Jacques Wallace. 8va Edición

UTILIDAD DE CEA. Aumento CEA proporcional con el aumento del estadio y carga tumoral, con afectación ósea y visceral Concentración menguante refleja remisión Concentración elevada o creciente P.O. refleja recidiva en 1 a 31 meses Se busca en L.C.R. en Ca. Metastasico No es útil en etapas iniciales, pero si post-tx. Interpretación clínica de Pruebas diagnosticas. Jacques Wallace. 8va Edición

MASTOGRAFIA Radiólogo experimentado dx. 90% RMI y USG solo en mujeres con H.C. de lesiones ocultas en mama. INDICACIONES Detección o búsqueda Valoración de cada mama con Ca. Pb. Curable c/año Masa mamaria dudosa o cambio sospechoso Enf. Axilar sin tumor primario evidente Antes de cx. Plástica o de biopsia Post-tx cirugía conservadora de mama y radiación Dx. Y Tx Ginecoobstetricos. DeCherney. 10ma Edición

MASTOGRAFIA Siempre debe de someterse a biopsia con tumor sospechoso a pesar de los datos mastográficos. Se realiza antes de biopsia para mostrar aéreas sospechosas y mama contralateral. Nunca es sustitutiva de biopsia x Ca. Medular Dx. Y Tx Ginecoobstetricos. DeCherney. 10ma Edición

BIOPSIA 30% lesiones sospechosas resultan benignas 15% lesiones sospechosas de benignidad son malignas. Aguja o abierta?? Inmunohistoquimica. (BRCA1-2, HER-2-Neu, Receptores estrógeno y esteroides, etc) RCP-T1 para recurrencia. Dx. Y Tx Ginecoobstetricos. DeCherney. 10ma Edición

TNM CARCINOMA MAMARIO TX Tumor Primario no valorable T0 No evidencia de tumor primario Tis Carcinoma in situ T1 Tumor hasta 2 cm en su diametro mayor T1a Tumor hasta 0.5 cm en su diametro mayor T1b Tumor >0.5 cm pero no > 1 cm T1c Tumor >1 cm pero no >2 cm T2 Tumor >2 cm pero <5 cm en su diametro mayor T3 Tumor >5 cm en su diametro mayor T4 Tumor de cualquier tamaño con extension directa a la pared torácica o piel T4a Extension a la pared torácica (costillas, intercostales o serrato anterior) T4b Peau d'orange, ulceración, o nódulos cutáneos satélites T4c T4a + T4b T4d Cáncer inflamatorio de la mama

Nódulos linfáticos regionales NX Nódulos linfáticos regionales no valorables N0 No Nódulos linfáticos regionales involucrados N1 Metástasis a ganglios axilares ipsilaterales móviles N2 Metástasis a ganglios axilares ipsilaterales fijos unos a otros o a otras estructuras N3 Metástasis a ganglios linfáticos mamarios internos ipsilaterales Metástasis Distantes MX No presencia accesible de metástasis distantes M0 No metástasis distantes M1 Existencia de metástasis distantes (incluyendo ganglios supraclaviculares ipsilaterales)

CLASIFICACION ANATOMOPATOLOGICA Generalmente los tipos de cáncer de mama se clasifican de acuerdo a tres factores: 1) el sitio en el que se originó el carcinoma o tumor. 2) el grado de invasión 3) la apariencia de las células vistas bajo un microscopio.

CLASIFICACIÓN Y DISTRIBUCIÓN Más frecuente en mama izquierda. Carcinoma in situ: (15-30%) Carcinoma ductal in situ. Carcinoma lobulillar in situ. Carcinoma infiltrante: (70-85%) Carcinoma ductal. (80 a 85%) Carcinoma tubular/cribiforme. (3 a 6%) Carcinoma coloide (mucinoso). (3 a 6%) Carcinoma medular. (3 a 6%) Carcinoma papilar. (3 a 6%) Carcinoma lobulillar (4 a 10%) Intraductal (80%) No invasor (15 a 20) 1 a 3% también tienen invasor. Dx. Y Tx Ginecoobstetricos. DeCherney. 10ma Edición

CARCINOMA IN SITU (2 TIPOS) Es un tipo de cáncer que no invade en profundidad y se considera susceptible de ser curado mediante una simple extirpación tumoral. Está ubicado en los conductos de los lobulillos, no se ha extendido al tejido adiposo cercano al seno, ni a otros órganos del cuerpo. No produce metástasis, no invade vasos sanguíneos ni linfáticos.

CARCINOMA LOBULAR IN SITU También llamado neoplasia lobular. Se origina en los lóbulos o lobulillos de la mama (las glándulas fabricantes de leche). No atraviesa las paredes de éstos por lo que generalmente no se convierte en cáncer invasivo. No obstante, existen casos en los que sí puede desarrollarse y convertirse en un carcinoma lobular invasor.

CARCINOMA DUCTAL IN SITU También se le llama carcinoma intraductal. Es el tipo más común de cáncer no invasivo de mama que existe, en el cual hay presencia de células anormales en el revestimiento de un conducto de la mama. En este caso las células cancerosas no se propagan a través de las paredes hacia el tejido adiposo del seno. Si no se tratan a tiempo pueden convertirse en invasivos.

Carcinoma ductal infiltrante Se origina en las glándulas productoras de leche. Puede extenderse hacia los canales linfáticos o a los vasos sanguíneos del seno y distribuirse a otras partes del cuerpo. Este es el tipo de tumor más común en el cáncer de mama.

Carcinoma lobular infiltrante Se origina también en las glándulas productoras de leche y puede extenderse a otras partes del cuerpo. Se estima que entre 10 y 15 por ciento de los cánceres invasivos pertenecen a esta clasificación.

Carcinoma medular Se estima que es responsable del 5 por ciento de todos los casos de cáncer de seno. Las células cancerosas se encuentran agrupadas y en los bordes del tumor existen células del sistema inmunitario que sirven para atacar y destruir las células anormales, así como a otros agentes extraños como bacterias o virus.

Carcinoma coloide o mucinoso Está formado por células que producen mucosidad. Pertenece al tipo de cáncer ductal invasivo y tiene un pronóstico favorable al tener menos probabilidades de propagación que el cáncer ductal invasivo o el lobular invasivo.

Carcinoma tubular El carcinoma tubular es un tipo especial de carcinoma ductal infiltrante. Existen menos probabilidades de que se propague fuera del seno, comparado con el cáncer ductal invasivo o el lobulillar invasivo. Es el responsable del 2% de todos los casos de cáncer de mama.

Carcinoma inflamatorio de mama No es muy común, -5% Induracion esponjosa y difusa de piel. Embolización tumoral de vasos linfáticos dérmicos de la piel que cubre la masa. Piel enrojecida y caliente, con la apariencia de una cáscara de naranja. 35% ya presentan metástasis. Muy mal pronostico. - Iatrogenia

ENFERMEDAD DE PAGET Cambios eccematosos alrededor del pezón 95% Ductal invasivo C/MP 75% In situ S/MP Erosión superficial del pezón (1-2 mm) 1% de todos los ca. De mama Mastectomía total modificada c/radiación Supervivencia a 8 años – 90%

Ca. Mama y embarazo Índice de recurrencia de 1:3 000 a 1:10 000 Old school vs nuevas terapéuticas Mastectomía radical modificada??? En tercer trimestre : Lumpectomia En puerperio: Radioterapia

Ca. Bilateral de Mama Aparición posterior contralateral de 5 a 8% Ocurre en mujeres menos res de 50 años Tumor invasivo lobular Disminuye la supervivencia después del primero. No se justifica biopsia sistemática de mama contralateral.

CARCINOMA MAMARIO

CARCINOMA MAMARIO

CARCINOMA MAMARIO

Clasificación del Cáncer de Mama basado en criterios TNM de la American Joint Committee on Cáncer classification Estadio Tumor Nódulos Metástasis Tis, N0, M0 I T1, N0, M0 IIA T0, T1, N1, M0 T2, N0, M0 IIB T2, N1, M0 T3, N0, M0 IIIA T0, 1, 2, N2, M0 T3 N1, 2, M0 IIIB T4, cualquier N, M0 Cualquier T, N3, M0 IV Cualquier T, Cualquier N, M1

Estadio O = 99% Estadio 1 = 92% Estadio 2 a= 82% Estadio 2 b=65% SUPERVIVENCIA A 5 AÑOS Estadio O = 99% Estadio 1 = 92% Estadio 2 a= 82% Estadio 2 b=65% Estadio 3 a= 47% Estadio 3 b= 44% Estadio 4= 14%

Opciones Quirúrgicas para el Cáncer de Mama Estadios I y II Tratamiento Conservador de la Mama(TCM). Ha demostrado para dar lugar a supervivencia y a índices de recurrencia locales equivalentes a la mastectomía radical modificada; por lo tanto, la conservación del pecho es la terapia referida para la etapa I y II del cáncer de pecho. La técnica incluye la lumpectomia, disección axilar de ganglios linfáticos, y la radiación del pecho.

Opciones Quirúrgicas para el Cáncer de Mama Estadios I y II Contraindicaciones para la TCM Contraindicaciones para la radioterapia (ej., irradiación previa del pecho, embarazo en curso) Enfermedad vascular y de la colagena dependiente de esteroides Dimensiones del Tumor de la mama que daría lugar a un resultado cosmético inaceptable (ej., un tumor grande en un pecho pequeño) Microcalcificaciones difusas, malignas en la mamografía Tumor mayor de 5 centímetros de diámetro

Opciones Quirúrgicas para el Cáncer de Mama Estadios I y II Técnica de la Lumpectomia. Las incisiones deben ser curvilíneas y paralelas al pezón. Un margen grueso de 1 centímetro debe ser quitado. El espécimen de la lumpectomia se da inmediatamente al patólogo para entintar y para una evaluación de los márgenes gruesos. El tejido fino subcutáneo es cerrado, y la piel se aproxima con una sutura subcuticular.

Opciones Quirúrgicas para el Cáncer de Mama Estadios I y II El seguimiento para la TCM consiste en una examinación física cada 3-4 meses por los primeros 3 años, cada 6 meses por los 2-3 años próximos, después anualmente. Estudios de SMA18 y BHC se hacen en cada visita y la radiografía del pecho se hace anualmente. El seguimiento intenso no se ha demostrado que afecte la supervivencia.

Opciones Quirúrgicas para el Cáncer de Mama Estadios I y II Una mamografía postratamiento del lado tratado se hace 6 meses después de la terminación de la radioterapia, después cada 6 meses por los primeros 2 años, seguidos por las mamografías anuales. La mamografía anual se debe realizar en el pecho opuesto.

Opciones Quirúrgicas para el Cáncer de Mama Estadios I y II La Mastectomía radical modificada consiste en una mastectomía total y disección ganglionar axilar. En la linfadenectomia axilar de estatificación, los niveles I e II se quitan rutinariamente. La reconstrucción del pecho se debe ofrecer a todos los pacientes que experimentan la mastectomía. El rol de exámenes físicos y muestras sanguíneas son las mismas que para la lumpectomia físicos de la sangre son igual que para lumpectomia. La pared torácica se debe examinar para buscar recurrencias. Mamografías del pecho opuesto debe continuar anualmente.

Opciones Quirúrgicas para el Cáncer de Mama Estadios II y III Cáncer de Mama Localmente Avanzado (CMLA) consiste en el cáncer de pecho con T3 N0 (etapa IIB), IIIA, y IIIB. Todos los pacientes de CMLA deben recibir la estatificación BHC, SMA18, la serie ósea metastasica, y la exploración tomográfica (TC) del pecho y del abdomen.

Opciones Quirúrgicas para el Cáncer de Mama Estadios II y III CMLA no inflamatorio. La terapia de Multimodal abarca la quimioterapia neoadyuvante (ej., administrado antes de cirugía), mastectomía radical modificada, radioterapia a la pared del pecho, axila, y los nodos supraclaviculares, y quimioterapia adicional.

Opciones Quirúrgicas para el Cáncer de Mama Estadios III CMLA Inflamatorio (T4d). El cáncer de pecho inflamatorio es caracterizado por el eritema de la piel, edema de la piel, calor, dolor, y una masa tumoral subyacente. El tratamiento que requiere consiste en terapia agresiva multimodal.

TRATAMIENTOS QUIRURGICOS TCM. Lumpectomia y la radioterapia adyuvante son un alternativa a la mastectomía en el CDIS bien localizado cuando los márgenes microscópicos negativos pueden ser obtenidos. Mastectomía Total, incluyendo el retiro del complejo areola-pezón y del tejido mamario , da lugar a supervivencia de 98-99%. Una disección axilar no se hace rutinariamente porque la posibilidad de la implicación ganglionar es solamente 1-2%.

TRATAMIENTOS QUIRURGICOS resumen Mastectomia con reposicion de la piel. Retiro de todo el tejido mamario, el complejo pezon-areola y solo 1 cm de piel alrededor de las cicatrices que se eliminan. Recurrencia menor al 2% en t1-t3 Mastectomia total simple. Se extirpa todo el tejido mamario, complejo pezon-areola y la piel, y ganglios axilares grado 1 Mastectomia radical de Halstead. Se extirpa todo el tejido mamario y piel, el complejo pezon-areola, musculos pectorales mayor y menor y glos ganglios linfaticos 1, 2 y 3 Mastectomia radical modificada. Conserva pectorales, extirpa 1 y2 de ganglios axilares, Mastectomia radical modificada de Patey. Igual pero se extirpa pectoral menor y se extirpa 3 Manual de Cirugia de Schwartz. Brunicardi. 8va edición