Disfunción ovulatoria Dr. Juan Francisco Stecher Miranda

Objetivos Al final de esta presentación el estudiante será capaz de: Definir amenorrea primaria y secundaria Conocer las principales causas de la amenorrea secundaria Conocer el estudio iniciar de las disfunciones ovulatorias más frecuentes

Esta clase no intenta reemplazar el juicio y evaluación médica Los instructores no médicos no pueden realizar exámenes físicos, ni indicar exámenes de laboratorio El instructor es un aliado del equipo de salud enseñando a registrar con el Método de la Ovulación Billings, lo que permite un diagnóstico adecuado el ciclo menstrual

Condiciones de la fertilidad - Presencia de un óvulo sano - Vias genitales permeables - Endometrio idóneo a la implantación - Presencia de un moco cervical que permita la nutrición y la sobrevivencia de los espermatozoides - Relaciones sexuales durante la ventana de fertilidad - Presencia de espermatozoides sanos y viables

Condiciones de la fertilidad - Presencia de un óvulo sano - Vias genitales permeables - Endometrio idóneo a la implantación - Presencia de un moco cervical que permita la nutrición y la sobrevivencia de los espermatozoides - Relaciones sexuales durante la ventana de fertilidad - Presencia de espermatozoides sanos y viables

Día de la ovulación mojada mojada mojada mojada mojada seca goteo seca Sensación/ Apariencia del flujo mojada mojada mojada mojada mojada seca goteo seca seca seca seca seca húmeda opaco húmeda opaco mojada turbio transparente mojada hilos resbalosa transparente hilos resbalosa transparente resbalosa seca seca seca seca seca seca seca seca seca seca seca seca Día de la ovulación

Cartola Registro Ciclos regulares Síntomas premenstruales 24 y 35 días Síntomas premenstruales Fase lútea adecuada 11 – 16 días Lo más probable es que el eje hipotálamo-hipófisis-ovario sea normal

Evaluación de la mujer Lo más importante es enseñar a registrar Duración de los ciclos Diagnóstico de ovulación Salud del eje hipotálamo hipófisis ovario Duración de la fase lútea Conocimiento que toda mujer debe tener

El Continuum

El continuum Variantes normales del ciclo menstrual Sin producción de FSH / LH Producción de FSH sin LH Producción de FSH y menor cantidad de LH Folículo luteinizado no roto Ovulación con fase lútea corta o deficiente

El continuum Variantes normales del ciclo menstrual Sin actividad ovárica Actividad ovárica no ovulatoria Folículo luteinizado no roto (LUF) Fase lútea corta o deficiente Ciclo ovulatorio fértil

El continuum Variantes normales del ciclo menstrual Ciclo ovulatorio fértil Fase lútea corta o deficiente Folículo luteinizado no roto (LUF) Actividad ovárica no ovulatoria Sin actividad ovárica

Evaluación de la mujer ¿En qué parte del continuum ovárico está? ¿En qué parte del continuum ovárico debería estar?

Evaluación de la mujer Para una mujer que debería estar en la fase del Continuum asociado a producción de FSH y LH en forma normal Anormalidad 3 o más ciclos alterados en un año 2 ciclos alterados consecutivos

Definición Amenorrea Oligomenorrea Ausencia de menstruación por 90 días o más Oligomenorrea Reglas mayores a 35 días y menores a 90 días Primaria Secundaria

Definición Amenorrea Oligomenorrea Ausencia de menstruación por 90 días o más Oligomenorrea Reglas mayores a 35 días y menores a 90 días Primaria Secundaria

Desórdenes de la ovulación Disfunción primaria hipotalámica-hipofisiaria Otras alteraciones Sindrome de ovario poliquístico Inmadurez eje hipotálamo hipófisis o perimenopausia Hipertiroidismo o hipotiroidismo Tumores productores de hormonas (ovárico o adrenal) Ejercicio intenso Desórdenes alimentarios Enfermedad de Cushing Hipogonadismo hipogonadotrófico idiopático Hiperplasia suprarrenal congénita Falla ovárica prematura Hiperprolactinemia Sindrome de Turner Amenorrea de la lactancia Sindrome de insensibilidad a los andrógenos Adenoma hipofisiario u otros tumores hipofisiarios Sindrome de Kallman Medicamentos Tumores, trauma o radiación del hipotálamo o hipófisis Contraceptivos (estrógenos y progestágenos o progestágenos solos) Sindrome de Sheehan Sindrome de la silla turca vacía Antidepresivos y antisicóticos Hipofisitis linfocítica Corticoesteroides Agentes de quimioterapia

Amenorrea secundaria Embarazo Epidemiología Hipotálamo (35 %) Hipófisis (17 %) Ovario (40 %) Útero 7 % Otras 1 % Reindollar RH, Novak M, Tho SP, McDonough PG. Adult-onset amenorrhea: a study of 262 patients. Am J Obstet Gynecol 1986; 155:531. Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine. Current evaluation of amenorrhea. Fertil Steril 2006; 86:S148.

Estudio amenorrea BHCG

Amenorrea secundaria Epidemiología Hipotálamo (35 %) Hipófisis (17 %) Casi todas por Amenorrea hipotalámica funcional Hipófisis (17 %) Hiperprolactinemia (13 %) Silla turca vacía (1.5 %) Síndrome de Sheehan (1.5 %) Síndrome de Cushing (1 %) Ovario (40 %) SOP (30 %) Insuficiencia ovárica primaria (10 %) Útero 7 % Adherencias intrauterinas Otras 1 % Hiperplasia suprarrenal congénita, tumores ováricos y adrenales, hipotiroidismo Reindollar RH, Novak M, Tho SP, McDonough PG. Adult-onset amenorrhea: a study of 262 patients. Am J Obstet Gynecol 1986; 155:531. Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine. Current evaluation of amenorrhea. Fertil Steril 2006; 86:S148.

Disfunción ovulatoria La mayoría de las veces se debe a una de estas condiciones: Síndrome de ovario poliquístico Hiperprolactinemia Disfunción tiroídea Amenorrea hipotalámica funcional Insuficiencia ovárica primaria Edad de los ovocitos

Disfunción ovulatoria La mayoría de las veces se debe a una de estas condiciones: Síndrome de ovario poliquístico Hiperprolactinemia Disfunción tiroídea Amenorrea hipotalámica funcional Insuficiencia ovárica primaria Edad de los ovocitos

Disfunción ovulatoria La mayoría de las veces se debe a una de estas condiciones: Síndrome de ovario poliquístico Hiperprolactinemia Disfunción tiroídea Amenorrea hipotalámica funcional Insuficiencia ovárica primaria Edad de los ovocitos

Hiperprolactinemia Principal causa de amenorrea hipofisiaria Prolactinoma, drogas o idiopático VN prolactina < 19 ng/mL Al parecer inhibe secreción de LH y probablemente FSH, a través de la inhibición de la GnRH Los niveles de gonodotrofinas son bajos. 25 % de hipotiroidismo no tratado puede cursar con hiperprolactinemia

Hiperprolactinemia Síntomas Infertilidad, amenorrea y oligomenorrea Fase lútea corta Menos frecuente galactorrea Cefalea Alergia níquel

Estudio amenorrea BHCG Prolactina

Disfunción ovulatoria La mayoría de las veces se debe a una de estas condiciones: Síndrome de ovario poliquístico Hiperprolactinemia Disfunción tiroídea Amenorrea hipotalámica funcional Insuficiencia ovárica primaria Edad de los ovocitos

Disfunción tiroídea Hipotiroidismo Hipertiroidismo Alteraciones menstruales Hipotiroididmo Moderado 10 % Severo 35 % Severo 2,5 % Moderado 0,9 % Leve 0,2 %

Disfunción tiroídea Hipotiroidismo Hipertiroidismo Medición de TSH

Estudio amenorrea BHCG Prolactina TSH

Disfunción ovulatoria La mayoría de las veces se debe a una de estas condiciones: Síndrome de ovario poliquístico Hiperprolactinemia Disfunción tiroídea Amenorrea hipotalámica funcional Insuficiencia ovárica primaria Edad de los ovocitos

Amenorrea hipotalámica funcional Una de las causas más comunes de amenorrea 2aria Alteración de los pulsos de GnRH que excluye una enfermedad de base Parte del continuum ovárico Estrés Ejercicio, desbalance energético Disminución gonadotrofinas, estrógeno

Amenorrea hipotalámica funcional Alteraciones en la ingesta Anorexia nerviosa Bulimia Estrés Ejercicio físico excesivo Peso bajo el 10 % del ideal + ejercicio excesivo produce amenorrea Triada de la mujer atleta: amenorrea, alteraciones en el comer, osteopenia/osteoporosis

Amenorrea hipotalámica funcional Deficiencias nutricionales Bajo 30 kcal/kg de peso se alteran los pulsos de LH Peso normal Restricción excesiva de grasa Bajo porcentaje de grasa corporal Enfermedad celíaca Estrés Psicológico Físico Enfermedad crónica

Estudio amenorrea BHCG Prolactina TSH FSH Estradiol

Disfunción ovulatoria La mayoría de las veces se debe a una de estas condiciones: Síndrome de ovario poliquístico Hiperprolactinemia Disfunción tiroídea Amenorrea hipotalámica funcional Insuficiencia ovárica primaria Edad de los ovocitos

Insuficiencia ovárica primaria Falla primaria del ovario para producir la ovulación antes de los 40 años en mujeres con cariograma normal Menopausia prematura* Síntomas similares asociados a menopausia normal No hay folículos Disfunción folicular Hay folículos en el ovario, pero una alteración impide su normal funcionamiento

Insuficiencia ovárica primaria Prevalencia 20 años 1:10.000 30 años 1:1.000 35 años 1:250 40 años 1:100 A diferencia de la menopausia 50 – 75 % la función ovárica es errática 5 – 10 % puede lograr un embarazo luego del diagnóstico

Disfunción ovulatoria La mayoría de las veces se debe a una de estas condiciones: Síndrome de ovario poliquístico Hiperprolactinemia Disfunción tiroídea Amenorrea hipotalámica funcional Insuficiencia ovárica primaria Edad de los ovocitos

Estudio amenorrea BHCG Prolactina TSH FSH Estradiol

¿Síntomas o signos que sugieran una causa de amenorrea? BHCG ¿Síntomas o signos que sugieran una causa de amenorrea? - Cambios en el peso, alteraciones alimentarias, ejercicio excesivo, galactorrea, bochornos, acné, hirsutismo, enfermedades sistémicas, historia de instrumentación uterina - Bajo o alto IMC, signos de hiperandrogenismo, galactorrea - FSH, E2, TSH, PRL - IAL, 17OHP, DHEA, DHEAS

BHCG ¿Prolactina elevada? ¿TSH anormal? ¿FSH elevada? neg si Repetir prolactina RM ¿Prolactina elevada? no Evaluar enfermedad tiroídea si ¿TSH anormal? no si Amenorrea, FSH elevada con E2 bajos, bochornos y sequedad vaginal: Insuficiencia ovárica primaria ¿FSH elevada? no SOP Otras causas* ¿Estrógenos bajos? si Hipogonadismo hipogonadotrófico Amenorrea hipotalámica funcional Enfermedades sistémicas Otras enfermedades hipotalámicas no si ¿Hiperandrogenismo? no Prueba de progesterona Prueba de estrógeno y progesterona Histeroscopía RM

Día de la ovulación mojada mojada mojada mojada mojada seca goteo seca Sensación/ Apariencia del flujo mojada mojada mojada mojada mojada seca goteo seca seca seca seca seca húmeda opaco húmeda opaco mojada turbio transparente mojada hilos resbalosa transparente hilos resbalosa transparente resbalosa seca seca seca seca seca seca seca seca seca seca seca seca Día de la ovulación