OBSTRUCCIÓN INTESTINAL Universidada de Santiago de Chile Hospital Padre Hurtado Internado de cirugía Int. Carolina Moreno Dr. Musleh

Definición “Síndrome que genera un obstáculo al tránsito normal del intestino, el cual puede ser parcial o total”.

Etiología Íleo mecánico Íleo funcional Íleo vascular

Etiología Íleo mecánico 1. EXTRAPARIETALES: Adherencias: Congénitas: divertículo de Meckel a la pared. Adquiridas: secundarias a cirugía o a procesos inflamatorios. Hernias Vólvulo Compresión extrínseca: embarazo, pseudoquiste pancreático, plastrones, etc.

Etiología Íleo mecánico 2. PARIETALES: Congénitas: Divertículo de Meckel, atresias, estenosis, duplicación intestinal. Inflamatorias: Enfermedad de Crohn. Actínicas. Tumorales. Iatrogénicas: anastomosis que quedan estrechas o asas incluidas en los cierres de la pared.

Etiología Íleo mecánico 3. LUMINALES: Íleo biliar Bezoares Intususcepción Parásitos

RAS RN

Íleo por metástasis

Vólvulo

Invaginación

Etiología Íleo funcional Farmacológicas: anticolinérgicos, antihistamínicos, antidepresivos, quimioterápicos. Traumáticas: Contusión abdominal simple o complicada, TEC, politraumatizado, contusión o sección de la médula espinal, hematoma retroperitoneal. Neurogénicas: Patología con compromiso medular, tumores cerebrales, A.V.E.

Etiología Íleo funcional Metabólicas: Desequilibrio hidro- electrolítico, hipokalemia, hipocalcemia, hipomagnesemia, cetoacidosis diabética, uremia. Infecciosas: Sepsis, peritonitis difusa o localizada, abscesos peritoneales, tétanos. Otras: Cólico renal, cirrosis hepática descompensada, trombosis mesentérica.

Etiología Íleo vascular Arterial: embolías o trombosis. Venoso: trombosis mesentérica.

Etiología según frecuencia OID: Bridas Hernias Tumores OIG: Cáncer Vólvulo Enfermedad diverticular complicada

Fisiopatología

Fisiopatología Acúmulo de gases. Acúmulo de líquido. Trastornos de la secreción - absorción.

Fisiopatología: Acúmulo de gases Normalmente aire del intestino proviene: - Del exterior (aerofagia)  nitrógeno y oxígeno. - Fermentación bacteriana  hidrógeno, metano y CO2. Motilidad intestinal y circulación intestinal influyen en la absorción de gases

Fisiopatología: Acúmulo de líquido En el TD en 24 horas se producen: - Saliva: 1,5 lt; Jugo gástrico: 2-3 lt; Bilis: 500ml; Jugo pancreático: 650 ml; Jugo intestinal: 3 lt. - Total: 8,5 litros. Esta acumulación  distensión y/o vómitos. OI alta  deshidratación y alteración electrolítica será más rápida.

Fisiopatología: Trastornos de la secreción-absorción Durante un cuadro de obstrucción se produce: Aumento de la secreción. Disminución de la absorción de agua. Aumento de la absorción de sustancias difusibles tóxicas, translocación de bacterias a través de linfáticos. Todo lo cual lleva a distensión e intoxicación bacteriana.

Cuadro Clínico: Síntomas Dolor Vómitos Suspensión de eliminación de gases y heces (obstipación) Distensión abdominal Compromiso del estado general

Cuadro clínico: Signos CEG Taquicardia Hipotensión Taquipnea Deshidratación Auscultación pulmonar: MP (+)  en las bases

Cuadro clínico: Signos Ex abdominal Inspección: buscar cicatrices de heridas quirúrgicas, distensión abdominal simétrica o asimétrica, ondas peristálticas de lucha. Palpación: muy poco depresible, doloroso difusamente, Blumberg (+). Percusión: existen zonas de matidez y timpanismo, matidez hepática conservada. Auscultación: RHA aumentados en tonalidad y/o frecuencia, bazuqueo.

Cuadro comparativo OID vs OIG I

Cuadro comparativo OID vs OIG II

Laboratorio Hemograma ELP PH y gases Creatininemia y NU

Imágenes: RAS De elección en este tipo de patología. Nos permite ver: Características del asa comprometida (ID vs IG). Niveles hidroaéreos. Asas distendidas (orientador de nivel de obstrucción). Neumoperitoneo ( perforación).

RAS

RAS

Vólvulo

RAS

Imágenes Enema baritado: proscritas con diagnóstico ya hecho, sólo en caso de sospecha. Eco abdominal: útil en determinados tipos de obstrucción intestinal (invaginación intestinal). TAC abdomen: útil para diagnosticar obstrucción completa del intestino delgado, identificar sitio y causa.

ECO abdomen

TAC abdomen

Diagnóstico Antecedentes Cuadro clínico Estudio de imágenes Cirugía

Diagnóstico diferencial Gastroenteritis aguda Apendicitis aguda Pancreatitis aguda Colecistitis aguda Peritonitis

Definir Obstrucción simple Estrangulación – obstrucción Obstrucción de asa cerrada O. Parcial v/s completa

Alteraciones Locales Distensión proximal. Formación tercer espacio. Crecimiento y traslocación bacteriana. Isquemia por distensión progresiva. Necrosis y estrangulación.

Alteraciones Sistémicas Deshidratación, hipovolemia. Alteraciones electrolíticas: hiponatremia, hipokalemia, hipocloremia, alcalosis metabólica. Hemoconcentración. IRA. SRIS. FOM.

Tratamiento Conservador v/s Quirúrgico riesgo demora reconocer ESTRANGULACIÓN Quiénes requieren laparotomía urgente? Cuánto tiempo dar al TTO conservador?

Manejo clínico 1.Hidroelectrolítico: Existe gran pérdida (tercer espacio). Básico: diuresis horaria. Reanimación preoperatoria según cada paciente.

Manejo clínico 2. Aspiración nasogástrica: Terapéutica: evita vómito, descomprime cámara gástrica dilatada. Diagnóstica: en la OID simple alivia el dolor, NO en la estrangulación. Tubos largos o aspiración continua no han demostrado beneficio.

Manejo clínico 3. Antibióticos: No son necesarios en el TTO conservador. Dosis profiláctica preoperatoria. No son necesarios en el postoperatorio (incluso en resecciones), excepto en GANGRENA con INFECCIÓN INTRAABDOMINAL establecida.

Manejo clínico 4. Medio contraste hidrosoluble (Gastrografínª) Diagnóstico / terapéutico. .

Cuándo operar Reevaluar luego de un par de horas de manejo médico. Patrón radiológico: OID completa/parcial. Clínica de estrangulación? Signos clásicos: Diagnóstico tardío.

Conducta quirúrgica Incisión Buscar sitio y causa Resección Compromiso adherencial en más de un punto Descompresión Revisión: lesión asas , hemostasia Cierre

Indicaciones de manejo conservador OI parcial. OI postoperatoria precoz por adherencias. Múltiples episodios de OI. Radioterapia abdominopelviana. Carcinomatosis peritoneal. Enfermedad de Crohn.

ÍLEO BILIAR Radiografía de abdomen simple

ILEO BILIAR Radiografía contrastada

Masa móvil en estómago

Tricobezoar

Síndrome de Ogilvie Pseudobstrucción aguda del colon, con los signos, síntomas, y aspecto radiográfico de una obstrucción del intestino grueso, sin evidencia de obstrucción en el colon distal. De curso temporal agudo o subagudo y que, en la mayor parte de los casos se relaciona con traumatismos, cirugía ortopédica, procedimientos obstétricos, cirugía pelviana y abdominal o una enfermedad neurológica.

Fisiopatología Se desconoce la causa precisa de la pseudobstrucción colónica. Sin embargo, la mayoría de los pacientes muestran un problema primario coexistente como un traumatismo o una operación recientes. Podría ser un ejemplo de la dilatación del colon humano en respuesta a factores no mecánicos.

Fisiopatología El concepto de que la “pared del colon y el recto pueden relajarse en respuesta a estímulos fisiológicos y farmacológicos” fue insinuado por Ogilvie en su propuesta de un “desequilibrio autonómico del control intrínseco” como base del síndrome. Esta hipótesis ha sido confirmada al obtenerse un alivio sintomático por medio de un bloqueo adrenérgico, seguido por la estimulación colinérgica o sólo por neostigmina.

Clínica Cirugía ortopédica, pelviana o abdominal, realizada pocos días antes, cuando ya están ingiriendo una dieta normal. Distensión abdominal. Dolor abdominal. Náuseas y vómitos. Constipación. Polipnea. Fiebre.

Diagnóstico Radiografía de abdomen simple: Distensión gaseosa masiva del colon. El ciego es el sitio usual donde de produce la mayor dilatación y donde existe un cierto riesgo de perforación. A medida que la tensión de la pared intestinal aumenta, puede ocurrir isquemia con desplazamiento longitudinal de la serosa, herniación de la mucosa y perforación. Si el diámetro del colon es más de 10 cm se debe proceder a a una descompresión inmediata.

Diagnóstico Colonoscopía: Además de excluir un proceso obstructivo puede ayudar a descomprimir el colon. Técnicamente es difícil por la dificultad en preparar adecuadamente el colon para un buena visualización.

Tratamiento Suspender la alimentación oral. Administración de líquidos por vía parenteral Sonda nasogástrica. Tubo de descompresión rectal y enemas. Corregir cualquier anormalidad metabólica o trastorno electrolítico. Tratamiento quirúrgico si dilatación cecal es refractaria a la descompresión colonoscópica.