TRANSMISIÓN CONGÉNITA DE LA ENFERMEDAD DE CHAGAS Antoni Soriano Arandes Unitat de Medicina Tropical i Salut Internacional Drassanes PROSICS Barcelona

Enfermedad de Chagas Introducción La enfermedad de Chagas ha estado vinculada tradicionalmente a áreas rurales de América Central y del Sur: países endémicos. Etiologia: parásito protozoario Trypanosoma cruzi. Fue descrita por primera vez por Carlos Chagas en 1909. Transmisión: Vectorial: diferentes especies de triatominos. Transfusiones de sangre. Trasplante de órganos. Transplacentaria: madre a feto. Oral: brotes epidémicos en América del Sur.

Enfermedad de Chagas Introducción En algunos países se ha intentado erradicar (Iniciativa Cono Sur), pero la eliminación total del vector no se ha conseguido hasta el momento actual. Impacto en el Sistema Público de Salud y en la economía nacional de cada país. Los flujos migratorios a nivel mundial la han convertido en una patología urbana y en un problema de Salud Pública potencial para países no endémicos con un gran número de población inmigrante. Estimación de prevalencia según la OMS: 16-18 millones de personas infectadas. Población de riesgo de 100 millones de personas.

Ciclo selvático y peridomiciliar del vector

Ciclo biológico del T. cruzi

Fase aguda de la infección

Diagnóstico en fase aguda: Métodos directos ALTA PARASITEMIA

Fase crónica de la infección por T. cruzi ASINTOMÁTICOS AFECTACIÓN CARDÍACA: Bloqueo rama derecha Miocardiopatía dilatada: ápex. AFECTACIÓN DIGESTIVA: Megacolon Megaesófago AFECTACIÓN SNC: MENINGOENCEFALITIS: forma clínica más frecuente si VIH(+) > diagnóstico diferencial con Neurotoxoplasmosis.

Diagnóstico de la fase crónica de la infección: Métodos indirectos BAJA O NULA PARASITEMIA IgG (+) por ELISA/Hemaglutinación

CONTROL SEROLÓGICO DE MADRE E HIJO MEDIANTE WESTERN BLOT Sin transmisión congénita Con transmisión congénita 29/Tc y 30/Tc H 1d H 3m M C+ 2,2 2,0 6,3 34/Tc y 33/Tc H 2m H 4m M C+ 1,5 1,4 7,3 40/Tc y 55/Tc M H 2a C+ 7,6 7,2 8,3 El patrón antigénico revelado por el suero de madre e hijo en el análisis del Western Blot permite diferenciar los anticuerpos producidos por el hijo de los de transmisión materna, en casos de infección congénita. En la diapositiva puede observarse la disminución del número de bandas, así como de su intensidad, en los hijos de madres con enfermedad de Chagas no infectados y el revelado de un patrón distinto en el caso del hijo infectado. M: madre, H: hijo (edad). ELISAr

Definición y patogenia de la infección congénita por T. cruzi La forma congénita de la enfermedad de Chagas parece ocurrir únicamente en las mujeres embarazadas que tienen una lesión en el placenta que favorece la penetración de T. cruzi en lo que respecta a la vellosidades coriónicas, donde las formas de amastigotes se multiplican. La transmisión puede tener lugar en el nacimiento o en el momento del paso por el canal de parto. Mayor parasitemia materna = mayor riesgo de transmisión congénita.

Definición y patogenia de la infección congénita por T. cruzi Es posible que las mujeres en la fase aguda chagásica tengan mayores probabilidades de transmitir la infección, teniendo en cuenta la intensidad de la parasitemia en estos casos, asociada a una reducción de la producción de IFN-γ. No es clara la asociación de este modo de transmisión con factores como la edad materna, número partos anteriores, o el origen geográfico.

Aspectos a considerar en la transmisión congénita de T. cruzi Una mujer gestante puede transmitir la infección por T. Cruzi en cualquier estadío evolutivo de la enfermedad. Una madre infectada puede transmitir la infección por T. Cruzi en una o más gestaciones. Existen casos de Chagas congénito de segunda generación, en los que la madre también había adquirido la infección por vía transplacentaria.

Exploración neonatal La mayoría asintomáticos (60-90%) Criterios de enfermedad aguda* (no específicos de Chagas y comunes a otras infecciones congénitas del grupo TORCH) Apgar < 5 a 1 min / < 7 a los 5 min Bajo peso al nacer: < 2.500 g en un RN a termino Fiebre (> 37,5 °C) o hipotermia (< 35 °C) Linfadenopatias Esplenomegalia Hepatomegalia Icterícia Hemorragias cutáneas (petequias) Edemas/anasarca *. Torrico F, Alonso-Vega C, Suarez E, et al. Maternal Trypanosoma cruzi infection, pregnancy outcome, morbidity, and mortality of congenitally infected and non-infected newborns in Bolivia. Am J Trop Med Hyg 2004; 70:201–9.

Exploración neonatal Signos de meningoencefalitis Irritabilidad Llanto agudo Apatía Convulsiones Fontanela tensa

Exploración neonatal Signos de dificultad respiratoria Polipnea Cianosis Hipoventilación simétrica bilateral Hipotensión arterial (TAS < 75 mm Hg) RX de tórax: volumen pulmonar disminuido, caja torácica campaniforme, patrón reticulogranular difuso y homogéneo y broncograma aéreo que sobrepasa la silueta cardíaca. Casos más graves: pulmón totalmente opaco sin distinción de la silueta cardíaca.

Exploración neonatal Signos de miocarditis: Distermia Hipofonesis de tonos cardíacos RX de tórax: cardiomegalia ECG: voltajes bajos de QRS, prolongación de PR o QT, taquicardia sinusal con cambios primarios de onda T

Criterios analíticos Leucocitosis (> 24.000 cel/mm3) Leucopenia (< 10.000 cel/mm3) con neutropenia Anemia microcítica e hipocroma VSG elevada Hipoalbuminemia Proteinuria Elevación de transaminasas

Pruebas diagnósticas en el RN Ej. Argentina Publicación de la Red de Pesquisa Neonatal. Coordinación Redes de Salud Secretaría de Salud. Gobierno de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires.

“La Ley Nacional 26.279 sobre pesquisa neonatal, que incluye la detección de hipotiroidismo, fenilcetonuria, fibrosis quística de páncreas, galactosemia, hiperplasia suprarrenal congénita, deficiencia de biotinidasa, retinopatía del prematuro, Chagas y sífilis congénitos, data de agosto de 2007.”

Pruebas diagnósticas en el RN Microhematocrito Objetivo: demostrar presencia de tripomastigotes en sangre periférica. - Identifica el movimiento característico de los parásitos en la interfase entre la fracción de hematies y el plasma. - Extracción de la muestra: del talón o de cualquier otro capilar o vena periférica. - Intentar evitar sangre de cordón por posible confusión con la sangre materna.

Pruebas diagnósticas en el RN Serología: no válida antes de los 9 meses de edad. Técnica: ELISA. Sin valor diagnóstico de infección neonatal hasta los 9 mesos de vida si la madre es T. cruzi positiva: Anticuerpos maternos (IgG) pasan la barrera placentaria Si a los 9 meses ELISA es (+) será indicativo de infecció congènita y, tributario de tratamiento específico para la enfermedad de Chagas

Pruebas serologicas: descenso progresivo del título en los no infectados

Pruebas serològicas: incremento del título serologico en los infectados Moya P et al. Enfermedad de Chagas congénita: Aspectos epidemiológicos, clínicos, diagnósticos y terapéuticos. Estado actual y perspectivas. Servicio de Neonatología, Hospital Universitario de Maternidad y Neonatología, Córdoba, Argentina.

“solo si se piensa en esta entidad se llegará al diagnóstico en los niños infectados y asintomáticos” (Freilij H et al. Chagas congénito. Enfermedad de Chagas. 1994. Ed. Doyma, 67-278)

¡¡¡Muchas gracias!!!