“Optimizando la farmacoterapia de una paciente cardiovascular: trabajo interdisciplinario para la resolución de Problemas Relacionados con Medicamentos” Granchetti, H; Romero, E; Pappalardo, M; Coyle, J; Goyheneche, B; Lagomarsino, E “I Congreso de la Asociación de Farmacéuticos Municipales” 9 al 11 de junio 2016

por Quino

Necesidades y fundamentos - La medicalización de la sociedad ha contribuido con el aumento de la morbi-mortalidad medicamentosa. Hay pacientes ambulatorios que pueden llegar a recibir un promedio de 15 medicamentos concomitantemente. Usualmente, los profesionales prescriptores no saben lo que han prescripto sus colegas al mismo paciente1. El 60% de estos pacientes polimedicados sufren por lo menos un problema relacionado con la medicación. Los múltiples prescriptores, las múltiples comorbilidades y los múltiples fármacos contribuyen con este escenario complejo2. 1: Anderson, G (2007). The future of Medicare: recognizing the need for chronic care coordination. En: Special Committee on Aging, U.S. Senate Hearing Publications, 19-20. 2: Strand, L et al. (2004). The Impact of Pharmaceutical Care Practice on the Practitioner and the Patient in the Ambulatory Practice Setting: Twenty-five Years of Experience. Curr Pharm Des, 10(31):3987-4001.

Atención Farmacéutica (Pharmaceutical Care3) Optimización de la Farmacoterapia Identificar, resolver y prevenir Problemas Relacionados con Medicamentos (PRM) 3: Cipolle, R., Strand, L., y Morley, P. (2012). Pharmaceutical Care Practice. United States: McGraw-Hill.

Clasificación de PRM3 Dimensión de PRM Categoría de PRM Indicación Farmacoterapia innecesaria Se necesita farmacoterapia adicional Efectividad Inefectividad porque se necesita un fármaco diferente Inefectividad por dosis baja Seguridad Reacción Adversa a Medicamentos Toxicidad por dosis alta Conveniencia Falta de conveniencia/adherencia 3: Cipolle, R., Strand, L., y Morley, P. (2012). Pharmaceutical Care Practice. United States: McGraw-Hill.

Hospital de Clínicas “José de San Martín” Otros médicos tratantes Paciente ambulatorio Carta / Informe Hospital de Clínicas “José de San Martín” UOF Carta / Informe Plan de Cuidados Otros médicos tratantes

¿Cuál es el proceso asistencial4 de la Atención Farmacéutica? Evaluar necesidades Atender Ver si las necesidades fueron satisfechas 4: Machuca, Manuel (2008). Seguimiento farmacoterapéutico. Barcelona: Mayo Ediciones.

Evaluación inicial Primera entrevista con el paciente. Evaluación de necesidades farmacoterapéuticas con el objetivo de detectar PRM actuales y/o potenciales. Evaluación de experiencia farmacoterapéutica. Relevamiento de toda aquella información clínica que permita evaluar si todos los fármacos son los más indicados, efectivos, seguros y convenientes para alcanzar los objetivos terapéuticos de las condiciones médicas del caso. Buena oportunidad para detectar también Problemas Relacionados con Hábitos (PRH) y ejercer la educación sanitaria.

Caso clínico “Florencia” - Se derivó a “Florencia”, de 55 años de edad, para su evaluación farmacoterapéutica en la UOF. - Condiciones clínicas: Hipertensión Arterial; Taquicardia Sinusal; parestesias en cuero cabelludo. - La farmacoterapia incluía: • Carvedilol 6,25 mg/12 hs (después del desayuno y después de la cena) • Amitriptilina 25 mg/día (después de la cena) • Diosmina/Hesperidina 450 + 50 mg/día • Heterósidos (crema) - Ocasionalmente hierbas medicinales: burrito, salvia. - Refería sufrir en ocasiones hipotensión ortostática, visión borrosa, taquicardias y mareos. También había sufrido un síncope 15 días después de que se le aumentó la dosis de amitriptilina de 10 mg a 25 mg. Durante ese período, se encontraba tomando ibuprofeno para calmar síntomas gripales.

Caso clínico “Florencia” - Análisis farmacoterapéutico5: • Experiencia farmacoterapéutica general: positiva; “Florencia” conocía sus condiciones clínicas y los beneficios esperados de sus medicamentos. • Síntomas sufridos  Probables efectos adversos de la amitriptilina, a saber: hipotensión ortostática, visión borrosa, taquicardias y mareos. • Otros efectos adversos potenciales de la amitriptilina: prolongación del intervalo QT, arritmias. • Posibles interacciones farmacológicas que podrían haber desencadenado el síncope: Carvedilol + amitriptilina: interacción farmacocinética a nivel del CYP 2D6. Ibuprofeno + amitriptilina: interacción farmacocinética menor a nivel del CYP 2C9 y CYP 2C19. 5: American Pharmacists Association (2015). Drug Information Handbook. 24th Edition. United States: Lexicomp.

Caso clínico “Florencia” - Análisis de PRM: • Amitriptilina  Indicado, efectivo, pero no seguro: PRM de Seguridad por efectos indeseados. Potencial PRM de Seguridad por dosis elevada, a raíz de dos posibles interacciones medicamentosas. • Carvedilol  Indicado, efectivo, seguro, conveniente. • Diosmina/Hesperidina  Indicado, efectivo, seguro, conveniente. • Heterósidos (crema)  Indicado, efectivo, seguro, conveniente.

Plan de atención Sustentado en la Medicina Basada en la Evidencia. Basado en un análisis farmacoterapéutico de todas las necesidades no satisfechas del paciente. Metas terapéuticas consensuadas y alcanzables para resolver y/o prevenir los PRM y PRH detectados. Paralelamente, comunicación con el/los médico/s tratante/s para trabajar en equipo en la consecución de dichas metas, pues en la mayoría de las intervenciones se requiere el acuerdo y poder prescriptivo del profesional médico. Coordinación de una fecha para un próximo encuentro con el paciente.

Caso clínico “Florencia” - Informe/carta de recomendaciones para el neurólogo: • Detalle del análisis farmacoterapéutico realizado y los PRM detectados. • Evaluación de tratamientos disponibles, recomendados por Guías de Práctica Clínica6, para dolores neuropáticos, sean centrales o periféricos. • Recomendación: suspensión paulatina de amitriptilina e inicio de pregabalina o gabapentina en dosis crecientes, hasta alcanzar la mínima efectiva. - Informe para el cardiólogo que la derivó. - Plan de Cuidados para “Florencia”: • Descripción general de los problemas detectados y metas terapéuticas. • Mención de la carta/informe enviada al neurólogo. • Recomendaciones provisorias hasta tanto el neurólogo acepte la intervención: Separar toma de carvedilol y amitriptilina al menos por dos horas. Evitar uso de ibuprofeno y, en caso necesario, optar por paracetamol. 6: European Federation of Neurological Societies (2010). Guidelines on the pharmacological treatment of neuropathic pain. Eur J Neurol, 17(9): 1113-e88.

Evaluación de resultados Nueva entrevista con el paciente para evaluar si se han alcanzado las metas terapéuticas propuestas en la etapa anterior. Detección de nuevos PRM y/o PRH que pudieran haber aparecido en el lapso de tiempo transcurrido. Cierre del ciclo del seguimiento farmacoterapéutico, que puede continuar indefinidamente (con entrevistas más cortas y esporádicas) para garantizar que se mantienen satisfechas las necesidades de salud, optimizando los resultados de la farmacoterapia.

Caso clínico “Florencia” - El neurólogo suspende paulatinamente la amitriptilina e inicia pregabalina 50 mg/día (25 mg por la mañana y 25 mg por la noche). - “Florencia” refiere mejoría parcial de sus molestias en cuero cabelludo, y desaparición de los efectos adversos. - En los meses subsiguientes, el neurólogo aumenta la dosis de pregabalina a 100 mg/día. - Actualmente, “Florencia” continúa en seguimiento y señala que su mejoría no es aún completa, por lo que se insiste al neurólogo que aumente la dosis de pregabalina. • Pregabalina  PRM de efectividad por dosis baja.