Tos ferina MIP. GOROSTIETA HERNANDEZ LUIS ALBERTO. EPIDEMIOLOGIA DRA. ORTEGA.

 Pertussis.  Coqueluche.  Tos convulsiva.  Tos quinta.

Concepto  Tos Ferina (“tos de fiera”).  Padecimiento respiratorio agudo y altamente contagioso.  Accesos de tos violentos de tipo espasmódico y paroxístico que concluyen con un silbido inspiratorio llamado “canto de gallo”.  Otros microorganismos pueden producir un cuadro similar al que se denomina Síndrome coqueluchoide.

Etiología  Bordetella pertussis.  Bacilo gramnegativo y pleomórfico de 0.3 a 0.5 µm por 1 a 1.5 µm, no móvil y encapsulado.  Muestra tropismo por células ciliadas del epitelio nasofaríngeo y del árbol traqueobronquial.  Produce moléculas de adhesión y toxinas.

Etiología  Moléculas de adhesión.  Hemaglutinina filamentosa (HFA).Es inmunógena y se correlaciona con protección.  Aglutinógenos. Estimulan la producción de anticuerpos aglutinantes. (Vacunas acelulares).  Pertactina. Proteína de la membrana bacteriana con propiedades inmunógenas. (Vacunas acelulares).  Factor de colonización traqueal.

Etiología  Toxinas.  Citotoxina traqueal. Produce parálisis del sistema de barrido mucociliar.  Toxina de adenilciclasa. Inhibe la función fagocítica.  Toxina de pertussis. Aumenta la susceptibilidad a otros agentes y mediadores químicos. Produce hiperinsulinemia. Leucocitosis y linfocitosis. Reducción del débito cardiaco y de la presión arterial.

Síndrome coqueluchoide  Cuando un cuadro semeja a la tos ferina se le nombra sindrome coqueluchoide.  No toda la tos paroxística es causada por Bordetella pertussis.  La producen también otros tipos de Bordetella, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia sp., adenovirus, parainfluenza y otros.

Epidemiología  Según la OMS existen 600 mil muertes por año.  El ser humano es el único huésped conocido.

Epidemiología  La adquieren hasta 90% de contactos no inmunes sobre todo lactantes y niños pequeños de un adulto.  35 a 45% ocurren en < 6 meses.  Mayor virulencia en periodo catarral y disminuye en las sig. 2 a 3 sem.  Incubación es una a dos semanas.

Patogenia  Fase de infección.  La bacteria es inhalada y se adhiere a células ciliadas de nasofaringe y traqueobronquiales.  Producción de citotoxina traqueal: ciliostasis y daño epitelial: coriza y tos

Patogenia  Fase de enfermedad.  Toxina adenilciclasa: inhibe la función fagocítica.  Producción de toxina pertussis.  La bacteria es eliminada en plazo de 4 sem.  La toxina se elimina en 6 a 8 y hasta 20 sem.

Patogenia  Acción neurológica directa de la toxina pertussis.  Hipoglucemia secundaria a hiperinsulinemia.  Anoxemia y edema cerebral consecutivos a paroxismos de la tos.  La adición de una infección viral favorecida por la Bordetella.

Patología  Edema de tráquea, bronquios y bronquiolos.  Hiperplasia linfoide peribronquial y ganglios traqueobronquiales.  Infiltrado inflamatorio.  Parálisis de las células epiteliales.

Cuadro clínico  El cuadro clásico se presenta en no inmunizados y entre los 3 meses de edad y la pubertad.  En parcialmente inmunizados o fuera de esa edad el cuadro es atípico.  En adultos puede verse como tos seca intratable.

Cuadro clínico  Tres periodos o fases.  Periodo catarral.  Periodo paroxístico.  Periodo de convalecencia.

Periodo catarral  Rinorrea, estornudos, lagrimeo, tos leve y fiebre baja.  Irritabilidad y tos que incrementa su intensidad y frecuencia, a veces con vomito o cianosis.  Duración de 1 a 2 semanas.  Es el periodo de mayor virulencia.

Periodo paroxístico  Dura de dos a cuatro semanas o más.  Hasta 20 a 30 accesos de tos en un día.  Tos paroxística con cianosis y/o vómito o periodos de apnea en RN y lactantes menores.  Estridor inspiratorio en “canto de gallo”.

Periodo paroxístico  Los accesos de tos se desencadenan fácilmente: al llanto, alimentación, etc.  Fascies edematosa y hemorragias como epistaxis.  La tos incrementa por la noche y habitaciones cerradas.  Contagiosa hasta la segunda a tercera semana de este periodo.

Periodo de convalecencia  Inicia cuando disminuyen los accesos en intensidad y frecuencia.  Se extienden los accesos con disminución de la intensidad por semanas o meses.  Los accesos se exacerban si hay infecciones respiratorias intercurrentes.

Complicaciones  Neumonía.  Encefalopatía.  Crisis convulsivas.  Neumotórax.  Neumomediastino.  Hemorragia subaracnoidea.  Atrofia cortical.

Neumotórax

Atelectasia

Neumonía

Complicaciones  Hipoglucemia por hiperinsulinemia.  Desequilibrio hidroelectrolítico (vómito).  Hernias inguinales, umbilicales.  Prolapso rectal.  Hemorragias en tejidos blandos.  Otitis media.

Diagnóstico  Epidemiológico.  Clínico.  Laboratorio.

Epidemiológico  Paciente no vacunado.  Contacto con caso confirmado de tos ferina.  Caso durante un brote epidémico.

Clínico  Tos paroxística prolongada, emetizante, con estridor inspiratorio del acceso de tos.  Linfocitosis con reacción leucemoide.  Corazón peludo.

Laboratorio  Cultivo.  Nulas posibilidades si se toma después de 21 días.  Posititividad disminuye con uso de antibioticos.  Serología.  ELISA Ac IgG contra Toxina Pertussis.  PCR en secreciones nasofaríngeas.

Diagnóstico diferencial.  Bronquitis.  Cuerpo extraño en la vía aérea.  Bronquiolitis.  Tos ferina con eosinofilia (Chlamydia t.)

Tratamiento  Antibióticos  Eritromicina en periodo catarral 40 a 50 mg/kg/día por 14 días.  Claritromicina 15 mg/kg/día por 7 días.  Azitromicina 10 mg/kg/día por 5 días.

Tratamiento  Medidas de sostén.  Medidas de higiene respiratoria.  Ventilación mecánica.  Benzonatato 8 mg/kg/día.  Salbutamol en nebulizaciones.

Medidas preventivas La vacunación es el método más eficaz para el control de la tos ferina. Se utiliza la vacuna antitosferínica acelular (antipertussis Pa), en combinación con el toroide diftérico y el tetánico (DTPa). Se considera primovacunación a las dosis puestas a los 2, 4 y 6 meses de edad. Siendo la eficacia de la vacuna tras la administración de 3 dosis es de un 80% y comienza a debilitarse a partir de los 3 años, es por eso que se refuerza la inmunización con una dosis a los 18 meses y otra a los 4 años de edad. Objetivo: Asegurar a nivel nacional antes de 2010 el 90% de vacunación sistemática en niños y niñas menores de un año, con una cobertura mínima del 80% en cada distrito o unidad administrativa equivalente. Fuentes: OMS, CDC y UNICEF

Huésped susceptible Niños menores de 5 años Personas que no recibieron la vacuna de la DPT Familiares que conviven con un enfermo Agente infeccioso: Bordetella pertussis, bacilo gramnegativo Reservorio: Se cree que los seres humanos son el único reservorio de la Bordetella pertussis. Puerta de salida Vías respiratorias (gotitas de saliva) Puerta de entrada Vías respiratorias (inhalacion) Modo de transmisión: El contagio se realiza directamente desde la persona enferma a la sana por el aire (al hablar, toser...), por las gotitas de Pflügge.

Prevención  Pentavalente (la vacuna protege por un periodo de 5 a 10 años).  Quimioprofilaxis.  Eritromicina de 40 a 50 mgs /kg/día por 14 días. A contactos domiciliarios o estrechos ya que la inmunidad no es absoluta.

Bibliografía.  Bol. Med. Hosp. Infant. Mex. vol.69 no.4 México jul./ago Tos ferina, un problema vigente de salud pública en México. Planteamiento de la necesidad para introducir una nueva vacuna. Shaping a new strategy against B. pertussis: a public health problem in Mexico. Lorena Suárez-Idueta, 1 Ilse Herbas-Rocha, 2 César Misael Gómez- Altamirano, 3 Vesta Richardson-López Collada 4  1. American Academy of Pediatrics Committee on Infectious Diseases, Larry K. Pickering. Red Book: Informe del Comité de Enfermedades Infecciosas para México: Intersistemas; pp [ Links ]  2. World Health Organization. Centers for Disease Control and Prevention. Vaccine preventable deaths and the global immunization vision and strategy, MMWR 2006;55: Disponible en: [ Links ]  3. Plotkin S. Aims, scope and findings of the global pertussis initiative. Pediatr Infect Dis J 2005;24(suppl 5):S5-S6. [ Links ]  4. World Health Organization. Pertussis vaccines: WHO position paper. Wkly Epidemiol Rec 2010;85: Disponible en: [ Links ]  12. Dirección General de Epidemiología. Manuales Simplificados Enfermedades Prevenibles por Vacunación. Secretaría de Salud. México; [ Links ]  13. Dirección General de Epidemiología. Programa de Acción Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiológica SINAVE. Secretaría de Salud. México; [ Links ]  14. Anuarios de morbilidad. Dirección General de Epidemiología. Secretaría de Salud.