APENDICITIS AGUDA Medico Interno de Pregado Maria del Carmen Rubio Rivera Medico Interno de Pregado Maria del Carmen Rubio Rivera18/octubre/2016

APENDICITIS AGUDA HISTORIA HISTORIA En 1889 Charles Mcburney, Cirujano Estadounidense escribe el punto máximo del dolor y 5 años mas tarde publica sus casos y propone su incisión. En 1889 Charles Mcburney, Cirujano Estadounidense escribe el punto máximo del dolor y 5 años mas tarde publica sus casos y propone su incisión.

APENDICITIS AGUDA INTRODUCCIÓN INTRODUCCIÓN Apéndice vermiforme es un tubo ciego de 2 a 20 cm. De longitud, 3 a 6 mm. de diámetro y con base en la confluencia de las tenias colónicas en el ciego. Apéndice vermiforme es un tubo ciego de 2 a 20 cm. De longitud, 3 a 6 mm. de diámetro y con base en la confluencia de las tenias colónicas en el ciego. La punta del apéndice cecal se puede encontrar: retrocecal (65%), pélvica (30%) o en otras posiciones. La punta del apéndice cecal se puede encontrar: retrocecal (65%), pélvica (30%) o en otras posiciones.

APENDICITIS AGUDA

INTRODUCCIÓN INTRODUCCIÓN Corresponde la causa mas frecuente de abdomen agudo quirúrgico. Corresponde la causa mas frecuente de abdomen agudo quirúrgico. Se presenta entre los 6 a 10 años de edad, mayor en los adolescentes Se presenta entre los 6 a 10 años de edad, mayor en los adolescentes Hombre / Mujer 2:1 Hombre / Mujer 2:1

APENDICITIS AGUDA EPIDEMIOLOGIA EPIDEMIOLOGIA Incidencia: 10/10000 pacientes por año Incidencia: 10/10000 pacientes por año Hombre: mujer=2:1 Hombre: mujer=2:1 Schwartz - Principios de Cirugía, 8ª Edición. Bunicardi; Andersen, Volumen II, Capítulo 29. pag Washington Manual de Cirugía, 2ª Edición, Doherty G, Meko J, Capítulo 15. pag

APENDICITIS AGUDA ETIOLOGÍA ETIOLOGÍA Obstrucción de la Luz del Apéndice Obstrucción de la Luz del Apéndice Fecalitos Fecalitos Hiperplasia linfoide Hiperplasia linfoide Parásitos Parásitos Cuerpos extraños Cuerpos extraños Tumores (Carcinoides) Tumores (Carcinoides)

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ETIOLOGÍA ETIOLOGÍA Obstrucción Obstrucción Secreción de la luz de la mucosa del apéndice - produce un aumento de la presión intraluminal Secreción de la luz de la mucosa del apéndice - produce un aumento de la presión intraluminal Estasis venoso Estasis venoso Aumenta la presión intraluminal se produce isquemia e inflamación de la pared apendicular Aumenta la presión intraluminal se produce isquemia e inflamación de la pared apendicular

APENDICITIS AGUDA ETIOLOGÍA ETIOLOGÍA Después de la isquemia e inflamación hay colonización e invasión polimicrobiana por bacilos gram (-) y anaerobios en mas del 60% de los casos Después de la isquemia e inflamación hay colonización e invasión polimicrobiana por bacilos gram (-) y anaerobios en mas del 60% de los casos La isquemia e inflamación puede progresar hasta abarcar el espesor total del apéndice, lo que produce perforación, formación de absceso periapendicular y peritonitis. La isquemia e inflamación puede progresar hasta abarcar el espesor total del apéndice, lo que produce perforación, formación de absceso periapendicular y peritonitis.

APENDICITIS AGUDA 60% por fecalitos 60% por fecalitos 40-35% obstrucción por hiperplasia linfoide 40-35% obstrucción por hiperplasia linfoide 4% por cuerpos extraños 4% por cuerpos extraños 1% estenosis o tumores apendiculares o cecales 1% estenosis o tumores apendiculares o cecales Obstrucción de luz apendicular Aumento de presión intraluminal Obstrucción linfática y venosa Isquemia de mucosa apendicular Infección bacteriana Perforación Schwartz - Principios de Cirugía, 8ª Edición. Bunicardi; Andersen, Volumen II, Capítulo 29. pag Washington Manual de Cirugía, 2ª Edición, Doherty G, Meko J, Capítulo 15. pag

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Schwartz - Principios de Cirugía, 8ª Edición. Bunicardi; Andersen, Volumen II, Capítulo 29. pag Washington Manual de Cirugía, 2ª Edición, Doherty G, Meko J, Capítulo 15. pag % E. coli 80% E. coli 70% B. fragilis 70% B. fragilis 40% Pseudomona spp 40% Pseudomona spp Bacteriología de la Apendicitis

ESTADIOS APENDICULARES ESTADIOS APENDICULARES Apendicitis aguda edematosa Apendicitis aguda edematosa – edema de la mucosa – edema de la mucosa Apendicitis aguda flegmonosa (“Supurativa”) Apendicitis aguda flegmonosa (“Supurativa”) – abscesos de la pared, lesiones isquémicas de la mucosa – abscesos de la pared, lesiones isquémicas de la mucosa Apendicitis aguda necrótica (“Gangrenosa”) Apendicitis aguda necrótica (“Gangrenosa”) – trombosis de los vasos del mesoapéndice, hemorragia y presencia de ulceración y necrosis de la mucosa – trombosis de los vasos del mesoapéndice, hemorragia y presencia de ulceración y necrosis de la mucosa Apendice Perforada, 17-26% de los Apéndices extraidos y de aspecto normal tiene alteraciones histopatológicas Apendice Perforada, 17-26% de los Apéndices extraidos y de aspecto normal tiene alteraciones histopatológicas APENDICITIS AGUDA

Apendicitis aguda edematosa APENDICITIS AGUDA

Apendicitis aguda flegmonosa “Supurada”

APENDICITIS AGUDA Apendicitis aguda necrótica (“Gangrenosa”)

Clínica: Clínica: Dolor abdominal (semiología ) Dolor abdominal (semiología ) Náuseas y vómitos ( signos acompañantes) Náuseas y vómitos ( signos acompañantes) Buscar datos de irritación peritoneal Buscar datos de irritación peritoneal Manifestaciones atípicas Manifestaciones atípicas 10% Diarrea (más en lactantes) 10% Diarrea (más en lactantes) Schwartz - Principios de Cirugía, 8ª Edición. Bunicardi; Andersen, Volumen II, Capítulo 29. pag Washington Manual de Cirugía, 2ª Edición, Doherty G, Meko J, Capítulo 15. pag Wilcox RT, Traverso LW. Have the evaluation and treatment of acute appendicitis changed with new technology? Surg Clin North Am 1997;77: Graffeo CS, Counselman FL. Appendicitis. Emerg Med Clin North Am 1996;14: APENDICITIS AGUDA

SIGNOS SIGNOS – fiebre < 38° C – fiebre < 38° C – punto de McBurney + – punto de McBurney + – Blumberg localizado + – Blumberg localizado + – hiperestesia cutánea – hiperestesia cutánea – Rovsing + – Rovsing + – Psoas + – Psoas + – Obturador + – Obturador + – Tacto rectal – Tacto rectal NINGUNO SUPERA EL 90% DE SENSIBILIDAD Schwartz - Principios de Cirugía, 8ª Edición. Bunicardi; Andersen, Volumen II, Capítulo 29. pag Schein’s Common Sense Emergency Abdominal Surgery by Moshe Schein Springer – Verlag Heidelberg. Chapter 22 pp APENDICITIS AGUDA

Clínica y exploración Dolor ( semiología) Dolor ( semiología) Signos acompañantes Signos acompañantes Distensión abdominal, disminución de ruidos intestinales, parálisis intestinal con meteorismo Distensión abdominal, disminución de ruidos intestinales, parálisis intestinal con meteorismo Deterioro del estado general Deterioro del estado general Signos de irritación peritoneal, respuesta inflamatoria, signos vitales Signos de irritación peritoneal, respuesta inflamatoria, signos vitales

Tener en cuenta: Tener en cuenta: Enfermedades biliares Enfermedades biliares Obstrucción intestinal Obstrucción intestinal Tumores Tumores Causas vasculares Causas vasculares Padecimientos torácicos Padecimientos torácicos

Edad pediátrica Mayor incidencia entre 6-10 años Sexo masculino 2:1 Mayor mortalidad en neonatos y lactantes

Clínica Dolor abdominal Dolor abdominal Nausea, vomito (contenido gastro- alimentario) Nausea, vomito (contenido gastro- alimentario) Fiebre Fiebre Anorexia Anorexia Mal estado general Mal estado general Paciente lactante, diarrea Paciente lactante, diarrea

Laboratorio: Laboratorio: - Hemograma: varía con la edad Leucocitosis /ml (!!!) >15000 probabilidad 70% neutrofilia, bandemia neutrofilia, bandemia Ausencia no descarta diagnóstico!! - Orina completa: patológico en 40% Pacientes pediátricos: leucocitosis > 15,000, neutrofilia Pacientes ancianos: fórmula blanca EGO EGO creatinina creatinina electrolitos séricos / placa simple electrolitos séricos / placa simple Schwartz - Principios de Cirugía, 8ª Edición. Bunicardi; Andersen, Volumen II, Capítulo 29. pag Washington Manual de Cirugía, 2ª Edición, Doherty G, Meko J, Capítulo 15. pag Manual de Patología Quirúrgica PUC. Apendicitis Aguda. Versión Online APENDICITIS AGUDA

“prueba triple “ “prueba triple “ PCR >8 mcg/ml Leucocitosis >11,000 Neutrofilia >75%

IMAGENOLOGÍA Rx abdomen simple : Rx abdomen simple : - Presencia de apendicolito - Gas en cuadrante inferior derecho - Perdida de la franja grasa peritoneal - Íleon circunscrito - Complicaciones: aire libre, imagen combinada con gas y liquido extraintestinal (absceso) - Identificar otras enfermedades: obstrucción intestinal/ litiasis urinaria -. Rybkin A, Thoeni R. Current Concepts in Imaging of Appendicitis. Radiologic Clinics of North America, Volume 45, Issue 3, Pages APENDICITIS AGUDA

Rx de abdomen simple que muestra apendicolito en fosa ilíaca derecha (flecha blanca). Ileo localizado en fosa ilíaca derecha. Se observa dilatación de asas de intestino delgado a este nivel con niveles hidroaéreos. Rybkin A, Thoeni R. Current Concepts in Imaging of Appendicitis. Radiologic Clinics of North America, Volume 45, Issue 3, Pages

Ultrasonido Abdominal: Ultrasonido Abdominal: S = 85%; E = 92% S = 85%; E = 92% Apéndice no compresible de 7 mm o más, diámetro anteroposterior Presencia de un apendicolito Interrupción de la continuidad de la submucosa ecógena Liquido o masa periapendicular Acute appendicitis: Meta-analysis of diagnosis performance of CT an graded compression US related to prevalence of disease. Radiology: Volume 249: Number 1- October 2008 APENDICITIS AGUDA

USG Abdominal hallazgos: USG Abdominal hallazgos: - Aumento del diámetro apendicular, asociado a cambios inflamatorios del tejido adiposo adyacente, el que se aprecia hiperecogénico y no compresible - Aumento del diámetro apendicular, asociado a cambios inflamatorios del tejido adiposo adyacente, el que se aprecia hiperecogénico y no compresible - Apendicolitos se pueden observar en un 30% de las apendicitis y están asociados a un mayor riesgo de perforación Acute appendicitis: Meta-analysis of diagnosis performance of CT an graded compression US related to prevalence of disease. Radiology: Volume 249: Number 1- October 2008 Apendicitis aguda. Paredes engrosadas (flecha blanca), asociada a cambios inflamatorios periapendiculares (puntas de flecha). APENDICITIS AGUDA

USG Abdominal: USG Abdominal: - con doppler color se puede observar un aumento de la vascularización intra y periapendicular, siendo muy útil cuando los diámetros no se encuentran alterados. Acute appendicitis: Meta-analysis of diagnosis performance of CT an graded compression US related to prevalence of disease. Radiology: Volume 249: Number 1- October 2008 Apéndice aumentada de diámetro con aumento del flujo intra y extra parietal. Apendicitis con aumento de flujo intra y extra apendicular. Nótese el apendicolito en la imagen A (flecha) APENDICITIS AGUDA

TAC: alteraciones para apendicitis: TAC: alteraciones para apendicitis: Apéndice distendido con diámetro transverso mayor a 6-7 mm, por lo general de ubicación retrocecal, siempre teniendo en cuenta las localizaciones menos frecuentes. Apéndice distendido con diámetro transverso mayor a 6-7 mm, por lo general de ubicación retrocecal, siempre teniendo en cuenta las localizaciones menos frecuentes. Presencia de apendicolito. Presencia de apendicolito. Engrosamiento parietal con contraste intravenoso Engrosamiento parietal con contraste intravenoso Cambios inflamatorios periapendiculares. Cambios inflamatorios periapendiculares. Adenopatías pericecales. Adenopatías pericecales. Reconstrucción coronal de apendicitis distal (flechs blancas) conapendicolito (flecha transparente). Puntas de flecha muestran tercio proximal del apendice) APENDICITIS AGUDA

CT muestra la pared apendicular engrosada que se realza tras la administración del medio de contraste endovenoso(flechas blancas), asociado a cambios inflamatorios de la grasa periapendicular y leve edema parietal de ciego (flechas trasparentes) Added diagnostic value of multiplanar reformation of multidetector CT data in patients with suspected appendicitis. Radiographics. September-October 2007 APENDICITIS AGUDA

Diagnóstico Diferencia: Diagnóstico Diferencia: Gastrointestinal Gastrointestinal - Adenitis mesentérica - Divertículo de Meckel - diverticulitis y colecistitis - Tiflitis - Colon irritable Urológico Urológico - Cólico ureteral Ginecológico Ginecológico - Embarazo Ectópico - Quistes ováricos - Torsión de Ovario Washington Manual de Cirugía, 2ª Edición, Doherty G, Meko J, Capítulo 15. pag Graffeo C, Counselman FL. Appendicitis. Emerg Med Clin North Am 1996;14: APENDICITIS AGUDA

Pre-operatorio Controlar las condiciones del paciente Controlar las condiciones del paciente Equilibrio hidroelectrolítico Equilibrio hidroelectrolítico Administrar analgésicos Administrar analgésicos Profilaxis Profilaxis

Apendicectomía abierta McBurney McBurney Rockey Rockey Dudas incisión paramedia Dudas incisión paramedia

Apendicectomía laparoscópica Bajo rango de complicaciones en el embarazo Bajo rango de complicaciones en el embarazo

La laparoscopia es un método seguro que no deja de tener sus riesgos, requiere experiencia y tecnología. La laparoscopia es un método seguro que no deja de tener sus riesgos, requiere experiencia y tecnología. Pero su uso selectivo ha probado aumentar la exactitud global en la evaluación diagnostica de la apendicitis aguda. Pero su uso selectivo ha probado aumentar la exactitud global en la evaluación diagnostica de la apendicitis aguda. Previene el retraso en el diagnostico. Previene el retraso en el diagnostico. Hace el diagnostico diferencial con patología ginecológica. Hace el diagnostico diferencial con patología ginecológica. Disminuye la tasa de la laparotomias innecesarias. Disminuye la tasa de la laparotomias innecesarias. Disminuye los riesgos de la infección de la herida quirúrgica. Disminuye los riesgos de la infección de la herida quirúrgica. Permite hacer una revisión completa del a cavidad y lavar la cavidad abdominal. Permite hacer una revisión completa del a cavidad y lavar la cavidad abdominal. No deja cuerpos extraños disminuye la formación de adherencias, disminuye la necesidad del uso de analgésicos, disminuye el periodo de convalescencia y agiliza el regreso a las labores diarias. No deja cuerpos extraños disminuye la formación de adherencias, disminuye la necesidad del uso de analgésicos, disminuye el periodo de convalescencia y agiliza el regreso a las labores diarias. CONCLUSIONES (Basadas en la Evidencia)

Perforaciones y peritonitis Perforaciones y peritonitis - Infrecuente en las primeras 12 hrs de evolución - Hallazgo qx 50% presente en >50 años y en 50 años y en <10 años Abscesos intraabdominales y pélvicos Abscesos intraabdominales y pélvicos Pileflebitis Pileflebitis - Trombosis portal séptica (E. coli)= fiebre + ictericia + absceso hepático - TAC: trombo + gas intra portal - Tto qx o percutáneo precoz + ATB amplio espectro Washington Manual de Cirugía, 2ª Edición, Doherty G, Meko J, Capítulo 15. pag APENDICITIS AGUDA

Fístulas intestinales Fístulas intestinales Infección herida operatoria Infección herida operatoria - Incidencia 3% en AA no perforadas; 12% en AA perforada Obstrucción de Intestino delgado Obstrucción de Intestino delgado -4 veces más frecuente en AA perforada vs no perforada Flegmón del muñón apendicular postapendicectomía Flegmón del muñón apendicular postapendicectomía - Presentación: replica del cuadro a los +/- 7 días + leucocitosis - Herida operatoria de aspecto normal - Dg de confirmación: TAC Washington Manual de Cirugía, 2ª Edición, Doherty G, Meko J, Capítulo 15. pag APENDICITIS AGUDA

Rybkin A, Thoeni R. Current Concepts in Imaging of Appendicitis. Radiologic Clinics of North America, Volume 45, Issue 3, Pages

PRONOSTICO: PRONOSTICO: Importante baja en la mortalidad en el siglo pasado: 1939 = 9.9/100000; 1986 = 0.27/ Importante baja en la mortalidad en el siglo pasado: 1939 = 9.9/100000; 1986 = 0.27/ Mortalidad Mortalidad – apendicectomía en AA no perforada 0,06% – en apendicitis perforada 2-3% – en > 60 años llega al 15% Principal causa de muerte: 1º sepsis no controlada, 2º TEP Principal causa de muerte: 1º sepsis no controlada, 2º TEP Complicaciones tardías: raras Complicaciones tardías: raras - Obstrucción Intestinal - Hernia inguinal 3 veces más frecuente en apendicectomizados - Hernia incisional: Paramediana > Mc Burney Schwartz - Principios de Cirugía, 8ª Edición. Bunicardi; Andersen, Volumen II, Capítulo 29. pag APENDICITIS AGUDA

CONCLUSIONES (Basadas en la Evidencia) Es la causa mas frecuente de abdomen agudo, pero su incidencia esta disminuyendo. Es la causa mas frecuente de abdomen agudo, pero su incidencia esta disminuyendo. El diagnostico de apendicitis es mas difícil en la mujer que en el hombre y en el anciano que en el joven. El diagnostico de apendicitis es mas difícil en la mujer que en el hombre y en el anciano que en el joven. La historia clínica y el examen físico son la modalidad mas efectiva de diagnostico en la apendicitis aguda. El número de apendicetomías en blanco se puede reducir, sin aumentar el número de perforaciones, solamente mejorando la historia clínica y el examen físico. El número de apendicetomías en blanco se puede reducir, sin aumentar el número de perforaciones, solamente mejorando la historia clínica y el examen físico.

El dolor es el primer síntoma que se presenta, es el mas importante, es el que tiene mas sensibilidad y mejor especificidad. El dolor es el primer síntoma que se presenta, es el mas importante, es el que tiene mas sensibilidad y mejor especificidad. La migracion de dolor en apendicitis aguda desde el epigastrio, hasta la Fosa Ilíaca Derecha, tiene menos sensibilidad pero más especificidad que el solo dolor. La migracion de dolor en apendicitis aguda desde el epigastrio, hasta la Fosa Ilíaca Derecha, tiene menos sensibilidad pero más especificidad que el solo dolor. La anorexia, las nauseas, el vomito, la contractura abdominal tienen menor sensibilidad y especificidad que el dolor. La anorexia, las nauseas, el vomito, la contractura abdominal tienen menor sensibilidad y especificidad que el dolor. De los signos encontrados en el cuadro de apendicitis aguda el que tiene mayor especificidad es el signo de rebote. De los signos encontrados en el cuadro de apendicitis aguda el que tiene mayor especificidad es el signo de rebote. CONCLUSIONES (Basadas en la Evidencia)

El diagnostico diferencial mas frecuente en la mujer son la Enfermedad Inflamatoria Pélvica, la Endometriosis (donde generalmente se presenta dismenorrea y antecedentes de dolor abdominal con el ciclo menstrual), la rotura folicular ovárica,(el signo mas importante que los diferencia es la presencia de hemorragia intraabdominal). El diagnostico diferencial mas frecuente en la mujer son la Enfermedad Inflamatoria Pélvica, la Endometriosis (donde generalmente se presenta dismenorrea y antecedentes de dolor abdominal con el ciclo menstrual), la rotura folicular ovárica,(el signo mas importante que los diferencia es la presencia de hemorragia intraabdominal). En el paciente anciano la apendicitis no es la causa mas frecuente de abdomen agudo, pero su incidencia esta aumentando. En el paciente anciano la apendicitis no es la causa mas frecuente de abdomen agudo, pero su incidencia esta aumentando. CONCLUSIONES (Basadas en la Evidencia)

En el anciano la apendicitis aguda se comporta como una entidad mas compleja que en el paciente joven, los síntomas que manifiestan son mas leves, los signos son menos frecuentes, presentan menos leucocitosis, la progresión de la enfermedad es mas rápida y consultan mas tardíamente. En el anciano la apendicitis aguda se comporta como una entidad mas compleja que en el paciente joven, los síntomas que manifiestan son mas leves, los signos son menos frecuentes, presentan menos leucocitosis, la progresión de la enfermedad es mas rápida y consultan mas tardíamente. El índice de perforaciones en apendicitis aguda en el paciente anciano es mayor y la mortalidad y la morbilidad es mas alta que en el paciente joven. El índice de perforaciones en apendicitis aguda en el paciente anciano es mayor y la mortalidad y la morbilidad es mas alta que en el paciente joven. CONCLUSIONES (Basadas en la Evidencia)

El TAC en apendicitis aguda muestra sensibilidad similar a la Ecografía, pero es mayor especifica y su indicación se justifica para grupos de pacientes ancianos, cuyo diagnostico diferencial con apendicitis en ocasiones es difícil. El TAC en apendicitis aguda muestra sensibilidad similar a la Ecografía, pero es mayor especifica y su indicación se justifica para grupos de pacientes ancianos, cuyo diagnostico diferencial con apendicitis en ocasiones es difícil. (Estándar de oro) (Estándar de oro) CONCLUSIONES (Basadas en la Evidencia)