SINDROME FIEBRIL SINDROME FIEBRIL Obstetra Alejandra Bereniz Ruidias Seminario

TEMPERATURA NORMAL La temperatura corporal normal.- esta regulada por un sistema termostático cuyos principales controles están localizados en dos centros situados en la región del HIPOTALAMO, estos centros están controlados por un sistema neuroendocrino que controla los mecanismos que aumentan y disminuyen la temperatura.

Temperatura corporal La temperatura corporal normal: Ú Aumenta durante el día Ø Disminuye durante la noche Esta dada por un equilibrio entre la producción de calor y la pérdida del mismo. I/O Alejandra Ruidias Seminario TEMPERATURA ORAL 36.5 – 37°C (3 – 5 min) TEMPERATURA AXILAR 36 – 36.5°C (5 – 7 min) TEMPERATURA RECTAL 37 – 37.5°C (1 – 3 min) VALORES NORMALES DE LA TEMPERATURA RN y Lactantes : 36.5°C – 37°C Preescolar y escolar : 36°C – 37°C. Adolescentes : 36°C – 36.5°C Edad adulta : 36.5°C Adulto Mayor: 36°C VALORES NORMALES DE LA TEMPERATURA RN y Lactantes : 36.5°C – 37°C Preescolar y escolar : 36°C – 37°C. Adolescentes : 36°C – 36.5°C Edad adulta : 36.5°C Adulto Mayor: 36°C

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Síndrome Febril Elevación Anormal de la temperatura corporal, acompañada de uno o mas de los siguientes signos y síntomas: I/O Alejandra Ruidias Seminario PIEL: Seca Caliente Nerviosos: Astenia, inapetencia, cefalea, sudación, quebrantamiento, escalofríos) y, en algunos casos, delirio, convulsiones y herpes labial. Circulatorios :Taquicardia, hipotensión, soplos cardíaco sistólicos. Respiratorios: Polipnea. Digestivos :Lengua saburral, anorexia, sensación de llenado gástrico, sed excesiva, constipacion. Urinario: oliguria, conc. Y coloreada sangre: leucocitosis o leucopenia. metabolismo: ↓peso, metabolismo acelerado

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. FIEBRE Partiendo de estos criterios, la fiebre podría definirse como : Elevación de la TC que supera la variación diaria normal superior a superior a 37.7ºC,como consecuencia de cambios en el centro termorregulador de la región anterior del hipotálamo. I/O Alejandra Ruidias Seminario

PATOGENIA DE LA FIEBRE

Infecciones Causa más frecuente de fiebre. Toda infección causa fiebre. Infecciones provocadas por bacterias, ricketsias, clamidias, virus, hongos y parásitos. Infecciones que causan Fiebre característica: 1. Fiebre Tifoidea: Curva Térmica característica. Consiste en un aumento “en escalera” varios días, meseta de fiebre remitente de 1 a 3 sem. Y vuelta gradual en escalones a cifras normales. 2. Tifus: Curva Térmica uniforme. Tras una elevación brusca, hay fiebre alta constante durante 9 a 10 días, seguida de descenso por lisis, la temperatura se normaliza hacia el 14 ó 15 día de la enfermedad. 3. Endocarditis gonocócica: Fiebre peculiar que consiste en 2 ascensos y dos descensos bruscos en c/período de 24 horas. Denominada fiebre cotidiana doble. 4. Dengue: Curva Térmica característica “en silla de montar”.La fiebre aumenta rápidamente, disminuye algo en los 2-3 días sgtes, vuelve a alcanzar un máximo hacia el 6to día, y después cede con rapidez. Causas Clínicas de fiebre ETIOLOGÍA

Enfermedades del SNC 1.Lesiones cefálicas :En las contusiones benignas hay fiebre de 38,5°C o menos; en caso más graves la fiebre es a menudo mayor, y en las tensiones gravísimas puede haber ascenso rápido a cifras de hipertermia antes de la muerte. 2.Accidente Cerebrovascular : La hemorragia y la trombosis en los vasos del cerebro se acompañan a menudo de fiebre moderada 37,8° a 39°C. En las hemorragias copiosas puede haber fiebre muy alta inmediatamente antes de la muerte 3.Hipertermia Neurógena : Después de operaciones en la fosa hipofisiaria y tercer ventrículo, hay hipertermia grave. 4.Daño cerebral consecutivo a infección o traumatismo: Después del reestablecimiento por encefalitis hay trastornos de termorregulación. 5.Lesión de Médula Espinal:Las lesiones de la Médula cervical inferior causan temperaturas bajas, en cambio en las lesiones de médula cervical superior hay fiebre alta e irregular.

Neoplasias Neoplasias acompañadas de fiebre: 1. Neoplasias linfoendoteliales. 2. Neoplasias hematopoyéticas. 3. Tumores sólidos (páncreas,pulmón, esqueleto, hepatoma.) Enfermedades de la Sangre 1.-Leucemia: Habitualmente enfermedad febril, aún a falta de infecciones distinguibles. 2.-Anemias Hemolíticas agudas: Se acompañan de fiebre, sobretodo las que se deben a procesos inmunológicos o a crisis de anemia de células falciformes. 3.-Agranulocitosis aguda y Neutropenias Cíclicas 4.-Transtornos hemorrágicos 5.-Púrpura Trombocitopénica 6.-Hemofilia

Autoinmunidad Reacciones inmunológicas Enfermedades del colágeno Trastornos inmunológicos Inmunodeficiencia adquirida Inflamaciones Procesos inflamatorios específicos: -Hepatitis granulomatosa -Inflamación intestinal y procesos intraabdominales inflamatorios Procesos inflamatorios post operatorios -Elevaciones ligeras de temperatura después de una cirugía mayor cuya causa es la la inflamación relacionada con la lesión. Lesiones Hísticas Destrucción de tejidos: trauma, necrosis local (infartos), reacción inflamatoria en tejidos y vasos. (flebitis, arteritis), rabdomiolisis.

Transtornos del Equilibrio Hídrico Deshidratación, o administración de sales. Falla metabólica aguda: -Tirotoxicosis (37,5°C-38°C) Debida a la producción excesiva de calor que acompaña al aumento de metabolismo -Artritis gotosa -Porfiria -Crisis adisoniana -Feocromocitoma

Muchos medicamentos elevan la temperatura corporal después de su administración prolongada. Algunos de los más importantes son: -Antihistamínicos -Metildopa -Barbitúricos - Salicatos -Antitumorales -Bromuros -Fenitoína -Isoniacida -Atropina -Yoduros -Penicilina -Estreptomicina -Fenilbutazona -Mercuriales -Morfina -Sulfonamidas -En muchos casos la fiebre medicamentosa se deben a hipersensibilidad, y puesto que a menudo se acompañan de erupciones cutáneas la aparición simultánea de eritema y fiebre facilitan el diagnóstico. -Un punto clínico de ayuda es que casi todas las fiebre medicamentosas desaparecen 48 horas despúes de suspender el tratamiento. Fiebres de origen farmacológico

COMPLICACIONES DE LA FIEBRE HERPRES SIMPLE: ”Ampollas de fiebre” dependen de infección del virus del herpes simple, que parece ser activado por el aumento de temperatura. Ejem: Fiebre en Meningitis Meningocòcica y Neumonía Neumocòcica CONVULSIONES: Al comenzar enfermedades infecciosas febriles. Principalmente en niños, en quienes parece depender de la rapidez con la que se eleva la temperatura. Simple: generalizada, dura < 15 minutos, no es recurrente dentro de las 24 horas. Compleja: prolongada, recurre más de una vez en 24 horas, generalizada o focal. DELIRIO: Hay delirio cuando la fiebre esa menor de 40º.Depende de varios factores: Grado de fiebre, temperamento del pcte, estado previo de salud, fármacos y carácter de la enfermedad subyacente. EMBARAZO:.Un episodio aislado de fiebre superior a 37,8°C en este período duplica el riesgo de defectos en el desarrollo del tubo neural.

a) Prodrómica o de preparación Fase de comienzo.Sucede con: artralgias, mialgias, cefaleas, depresión, palidez y malestar general, escalofríos, el individuo aún no tiene fiebre pero se siente mal, pero también puede ser sintomática y pasar inadvertida. b) Estacionaria, de estado o de bochorno La temperatura asciende hasta el nuevo punto de ajuste de los centros reguladores y se llega a esta fase de estabilización. En esta etapa:Aumenta el gasto cardíaco La frecuencia cardiaca aumenta en forma paralela al incremento de la temperatura. Disminuye la vasoconstricción. La hiperventilación presente en esta fase Esta fase puede durar horas, días, semanas, meses dependiendo del proceso causante del síndrome febril, del tratamiento instituido, del huésped, etc. I/O Alejandra Ruidias Seminario Etapas evolutivas en el Síndrome febril

c) Defervescencia o declinación Luego del período de estado, la temperatura corporal aún se encuentra alta pero el hipotálamo está intentando regular la temperatura a 37ºC.2 Cuando la temperatura cutánea se acerca a 34ºC comienza el sudor que señala la defervescencia de la respuesta febril1, y se llega a la normotermia, desapareciendo el pirógeno de la circulación. Se produce un nuevo ajuste con más pérdida de calor La termolisis supera a la termogénesis, y se elimina el calor acumulado,por lo tanto se produce sudoración, piel caliente por la vasodilatación generalizada Las alteraciones hemodinámicas y respiratorias retroceden rápidamente, mientras que los desajustes metabólicos requieren varios días para su recuperación. I/O Alejandra Ruidias Seminario

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DIAGNOSTICO DIFERENCIAL La,FOD, determina que el tipo de fiebre mas frecuente es por enfermedades infecciosas: ◦ Enfermedades infecciosas bacterianas ◦ Septicemia ◦ Meningitis ◦ Infección de vías urinarias ◦ Fiebre tifoidea ◦ Infección de tejidos blandos ◦ Artritis séptica y osteomielitis ◦ Otitis media aguda, crónica,mastoiditis ◦ Enfermedades infecciosas virales  Sarampión  Rubéola  Varicela  Rócenla infantil  Eritema infeccioso  Otros ◦ Enfermedades transmitidas por vectores  Malaria  Dengue

MANEJO DE LA FIEBRE En la práctica clínica hay dos categorías terapéuticas que a menudo pueden utilizarse de forma combinada: las medidas físicas y las farmacológicas. Medidas físicas. Consisten en inmersiones en agua fría, aplicaciones frecuentes de agua sobre la superficie cutánea mediante esponjas o la colocación de toallas. Se consigue una rápida reducción de la temperatura corporal mediante la aplicación de esponjas empapadas en alcohol, la inmersión en agua fría o, en casos de emergencia, lavados gástricos o enemas con agua helada, administración intravenosa de fluidos fríos Medidas farmacológicas. Se persigue la inhibición de la enzima ciclooxigenasa, causante de la producción de prostaglandinas a partir del ácido araquidónico presente en la membrana celular.

Tratamiento El paracetamol es un débil inhibidor periférico de la ciclooxigenasa, que sufre una oxidación en el SNC aumentando notablemente su efecto inhibidor en esta localización, lo que explica su importante efecto antitérmico y su escaso efecto antiinflamatorio Dosis de 10-15mg/kg/dosis, dado cada 4-6 horas, inicio del efecto a los min USO PROLONGADO DEÑO HEPATICO. El ácido acetilsalicílico ha de usarse con cautela en los niños con infecciones víricas dada su implicación en la enfermedad de Reye; el ibuprofeno puede sustituirlo sin riesgos. 10 mg/Kg/dosis cada 6 horas PERO… L os niños con fiebre mas alta o mayores de 6 años muestran menor respuesta. PUEDE PRODUCIR DISPEPSIA, DISM.DEL FLUJO RENAL. El ácido acetilsalicílico ha de usarse con cautela en los niños con infecciones víricas dada su implicación en la enfermedad de Reye. el ibuprofeno puede sustituirlo sin riesgos Los glucocorticoides inhiben la síntesis de PGE2 por bloqueo de la fosfolipasa A2 y, además, bloquean la transcripción del mRNA de citocinas pirogénicas como la IL-1 y el TNF. Sin embargo, los efectos inmunodepresores y antifagocitarios de los corticoides restringen su uso a procesos en los que el efecto inflamatorio es predominante.

FIEBRE DE ORIGEN DESCONOCIDO FOD

DEFINICIÓN 1) Una temperatura superior a 38.3°C medida en varias ocasiones 2) Con una duración de > 3 semanas 3) Ausencia de diagnóstico tras 1 semana de ingreso hospitalario. Según Petersdorf y Beeson: CLASIFICACIÓN Clásica Nosocomial Neutropénica Asociada a VIH Según Durack y Street

FOD CLASICA DEFINICIÓN CRITERIOS Temperatura > 38.3°C en varias ocasiones Tres visitas ambulatorias o tres días en el hospital sin descubrir causa ó Una semana de estudio ambulatorio “inteligente y cruento.

ETIOLOGÍASINFECCIOSAS Sistémicas Localizadas Endocarditis infecciosa Infección urinaria y prostática Infección intrabdominal o pelviana Osteomielitis incluyendo prótesis Sinusitis y otitis media Absceso dentario principal Infecciones vasculares ( Venosa, de aneurisma Aórtico o prótesis vascular ) Tuberculosis (miliar, sistémica o extrapulmonar) Micobacteriosis atípica Brucelosis Salmonelosis Leptospirosis Infecciones por clamidia y micoplasma Paludismo Toxoplasmosis y citomegalovirus Infección po VIH Abscesos intrabdomianles, renales, retroperitoneales y paravertebrales

ETIOLOGÍAS NEOPLASICAS Linfoma Leucemia Mieloma Neoplasia de colon Tumor hepático Hipernefroma Carcinoma de páncreas Carcinomatosis diseminada Sarcoma Linfadenopatía angioinmunoblástica Mixoma auricular

Vasculitis y colagenosis Misceláneas Enfermedad de Still Arteritis temporal Polimialgia reumática Lupus eritematoso sistémico Angeitis de Churg - Strauss Vasculitis: hipersensibilidad ( medicamen) Enfermedad de Behcet Espondilitis anquilosante Enfermedad de Takayasu Sarcoidosis Enfermedad de Crohn Tromboflebitis Fiebre medicamentosa Cirrosis hepática Hepatitis granulomatosa alcohólica

FOD NOSOCOMIAL Al ingreso NO presencia de infección, ni estuvo incubandola Fiebre: >=38.3º C en pctes. Hospitalizados Incubación de cultivos: 2 días mínimo Dx: mínimo 3 días de estudio

CONSIDERACIONES IMPORTANTES PREDISPOSICIÓN SUBYACENTE DEL PACIENTE POSIBLES COMPLICACIONES DE HOSPITALIZACIÓN CAUSAS 50% 25% INFECCIÓN NO INFECCIOSA

FOD NEUTROPENICA T° >= 38.3°C en varias ocasiones Recuento de Neutrófilos: < 500 cel/ul No causa después de 3d. De estudio No < 2 d. de incubación de cultivos

Factores de Infección Los pacientes con cáncer Hospitalizado cuando ocurre la fiebre Tiene otras enfermedades que requieren su estancia en el hospital Tiene cáncer no controlado Tiene un recuento de neutrófilos muy bajo por más de una semana Tiene pulmonía (infección en los pulmones) Tiene más de 65 años de edad

Infección confirmada por el VIH Tº de 38.3ºc de 3 sem. en pacientes hospitalizados y 4sem en ambulatorios. Ausencia de datos clínicos y radiográficos indicativos de focalidad. Ausencia DX después de 1s de estudio FOD VINCULADA AL VIH

Causas Comunes. Oportunistas Sinusitis Infecciones de la piel. ITS Salmonelosis. Tuberculosis pulmonar. Virales: herpes simple, varicela zoster Histoplasmosis diseminada. Citomegalovirus. Leishmaniasis viseral. Candidiasis. aspergillosis

ESTUDIOS DIAGNOSTICOS Hemocultivos y biopsias hepática, de medula ósea y ganglionares Busca de Infección por MICOBACTERIAS Tomografía Computarizada de Tórax Adenopatías Mediastínicas Estudios SerologicosDetectar Antígeno criptocócico Gammagrafía con Ga Infección pulmonar por Pneumocystis Aunque más del 80% de pactes VIH-positivo presenta infección, en estos pacientes tb se considera la posibilidad de Fiebre Medicamentosa y Linfoma

Metodologia de estudio Fase 1 Evaluación Clínica Básica Fase 2 Evaluación Mínima Invasiva Fase 3 Exploración Invasiva Fase 4 Exploración Especial Fase 5 Evaluación del Estado General

Fase 4. Exploración Especial Electrocardiograma Ecocardiograma Tomografía de Contraste Resonancia Magnética Angiografía Biopsia Punción Lumbar Laparoscopia

MENINGOENCEFALITIS 41

42 CLAVES PARA EL CORRECTO DX 1. DEFINIR UN SND GENERICO EN FUNCION DE SU LOCALIZACION Meníngeo, encefalomielitico, meningoencefalitico,etc. 2. ETIOLOGIA: bacteriana,virica,parasitos,hongos. 3. FACTORES: edad, inmunodepresion,transplanta dos,diabeticos, traumatismos previos, embarazo,esplenectomizado, otras enf. Base. 4. CURSO EVOLUTIVO: aguda (clinica h),subaguda( 3-7 dias),cronica (mas 3-4 sem.) ETIOLOGIA MENINGITIS AGUDA BACTERIANA: jóvenes y adultos < 50 a. Neisseria m. Strept. Pneumonia, Hemophilus influenza tipoB. (Los mismos desde 3 meses a 5 años) ADULTOS > 50 a. S. pneumonia, N. meningitidis.Listeria monocytogenes,H. influenzae y bacilos gram – En neutropenicos: enterobacterias,pseudomonas,L.mo. Y anaerobios. Esplenectomia: S. p., L.monoc, germenes encapsulado Enf cronicas (diabetes,IRC,inmunodep,etilis mo..)enterobacterias, Pseudomonas,L. monocyt.,N.mening.,S. pneumoniae,Hae I. Y My. tuberculosis. En fistulas de LCR S. pneumon.

HISTORIA CLINICA AL ENFERMO O FAMILIA : duración del cuadro ANTECEDENTES INMEDIATOS (infecciones resp.,toma de ATB, datos epidemiológicos…etc.) ANTECEDENTES REMOTOS: TCE,cirugia ORL- neurocirugia,enfermedades debilitantes,inmunodepre., INICIO DEL CUADRO : fiebre alta, palidez o color grisaceo de piel,cianosis labial, sensación de manos-pies fríos, mialgias intensas.. A las 8-12 hrs : SM. 1.- E.F. COMPLETA: DESCARTAR FOCOS PRIMARIOS O SECUNDARIOS (como lesiones piel, ORL. Neumonía,endocarditis…) 2.-VIGILAR ESTABILIDAD HEMODINAMICA petequias, purpuras o equimosis que presagian meningococemia. (no exclusivas). Pueden aparecer con S. Pneumonia, H.I. o Sta. aureus. 3.- En ancianos puede no aparecer fiebre o estar abnubilados. Los neutropenicos pueden manifestarse de forma sutil (escasa reacción inflamatoria) EXPLORACION FISICA

E. NEUROLOGICA Rigidez de nuca y signos meníngeos : KERNIG (dolor al extender rodillas manteniendo cadera flexionada) BRUDZINSKI (flexion de rodillas al flexionar cuello). Alteración de conciencia,,signos neurológicos locales,crisis comiciales (niños),fotofobia, HTIC (papiledema, HTA, bradicardia) LA AUSENCIA DE RIGIDEZ DE NUCA Y/O DE SIGNOS MENINGEOS NO SIGNO DE KERNIG SIGNO DE BRUDZINSKI

EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS HEMOGRAMA., COAGULACION, BQ, NIVELES ALTOS DE PROCALCITONI NA ( > 2 ng/ml y PCR orientan a MAB (útil en toma de decisiones empiricas) HEMOCULTIVOS (previos o al mismo tiempo de la administ. ATB CULTIVOS ( focos o lesiones) RX TORAX, SENOS PARANASALES,COLUMN A V. PUNCION LUMBAR. (inmediata si no se requiere tac) ANTIGENURIA EN ORINA PARA NEUMOCOCO en función sospecha clínica y/o tras realizar gram en el LCR podria ser de utilidad.

EXPLORACIÓN COMPLEMENTARIA: Punción lumbar. LCRAspectoCelularidad. Cel./ ml Proteinas mg/ dl Glucosa mg/ dl LCR normal.Claro<5 MONOC 15-45>50 (60% de la glucemia) Meningitis bacteriana. Turbio PMN Muy baja (<40% Glu) Meningitis víricaClaro<300 MN Normal Meningitis Tuberculosa Opalescente MN Baja Meningitis Fúngica Opalescente MN Baja Meningitis Carcinomatosa Claro o turbio Atipia Baja Hemorragia subaracnoidea Hemático. Xantocrómico Hematies Normal o baja.

TRATAMIENTO 1.-TRATAMIENTO EMPIRICO DE LAS MAB si se dispone de lab. Se podra determinar gram,zhiel,ag.caps se dirigira el tratamiento antimicrobiano desde urgencias. 2.-TRATAMIENTO DE SOPORTE tanto para mav o mab vigilancia hemodinamica,aporte hidroelectrolitico,medidas fisicas,antipireticas y analgesicas 3.-ESTEROIDES : si no existe contraindicación dexametasona en bolo 8-12 mg antes o con primera dosis de atb, después 4 mg/6-8 hrs 4 dias. Sobre todo ante sospecha de neumococo o H. influenzae. Puesto que reduce secuelas y mortalidad. En caso de shock septico se administrara hidrocortisona 50 mg/6 h mas fludrocortisona 50 g/dia

INFECCIONES SNC MENINGITIS. TRATAMIENTO ANTIMICROBIANO EMPIRICO

49 A l final de cada Túnel hay Luz. Al cabo de cada Tormenta Vuelve a salir el sol.