Digitálicos y Glucósidos Cardiacos Marcela Olmos Daniela Buono-Core

Digitálicos y Glucósidos cardiacos Fuentes: Digitalis purpúrea, D. Lanata, cebolla marina, Strophanthus gratus, y muchas otras plantas de zonas templadas y tropicales, como también varias especies de sapos( toxinas de protección). Digitalis purpúrea es una planta de jardín, es venenosa, aunque los casos registrados envenenamiento son poco comunes. Envenenamiento en niños: al succionar las flores, comer las semillas, tallos y/ u hojas Envenenamiento en adultos: generalmente por sobredosis de cualquiera de los glucósidos digitálicos (digitoxina, deslanósido, lanatósido y digoxina).

Digitálicos y Glucósidos cardiacos Genina : actividad farmacológica Anillo de lactona insaturada : actividad cardiotónica Azúcares : modifican la potencia y farmacocinética La digoxina es el prototipo y de mayor uso clínico. Usos clínicos  Tratamiento de la ICC, la fibrilación y el "flutter" atricular, la taquicardia paroxística auricular y el shock cardiogénico. Mecanismo de acción Inhiben el transporte de Na+ y K+ a traves de la membrana, por union sobre el sitio especifico de la bomba Na+/ K+ ATPasa. Aumentando la fuerza de las contracciones miocárdicas y disminuyendo la frecuencia cardiaca y la velocidad de conducción.

Glucósidos cardiacos: Toxicocinética Digoxina Digitoxina Absorción 60- 80% > 90% Inicio acción 1.5 -6 hrs v.o 1-2 hrs 5- 30 min i.v Vd 5- 10 L/kg adultos 0.5 L/kg 6 L/kg niños Metabolismo higado e intestino hepática a a met.activo Excreción renal 60- 80% UPP 25% 97% T ½ 1.5 días 4-6 días Rango terapéutico 0.5- 2.0 ng/ml 18-22 ng/ml Nivel tóxico > 2.0 ng/ml > 25 ng/ml Nivel letal > 3.5 ng/ml

Cuadro Clínico El margen estrecho de seguridad conduce a que variaciones pequeñas causen toxicidad grave. Sintomatología varía si es sobredosis aguda o crónica. Intoxicaciones agudas: vómitos, taquicardia sinusal, bloqueo arterioventricular, taquicardia, fibrilación ventricular, P° arterial baja. Intoxicaciones crónicas: alteraciones visuales( halos, visión borrosa) calambres, bradicardia sinusal, fibrilación auricular, hipomagnesemia, hipocalemia, arritmias ventriculares, confusión, ↓ apetito. Además, niños poseen mayor resistencia a la toxicidad que los adultos Diferencias clínicas en sintomatología

Factores que predisponen a toxicidad por digitálicos Desbalances electrolíticos : hipocalemia, hipercalcemia, alcalosis resp. Enfermedades : hipotiroidismo, IR, miocarditis, enf pulmonar avanzada. Fármacos : diuréticos que depletan potasio, verapamilo, amiodarona

Diagnóstico de laboratorio Niveles digoxina: sirven para confirmar su presencia, pero los valores comprobados en la primeras 8 hrs no predicen si la dosis ingerida es toxica o no. Electrocardiograma y monitorización cardiaca: se busca taqui y bradiarritmias, extrasístoles ventriculares, taquicardia auriculares paroxísticas con bloqueo AV. No confundir con efecto digitálico en EKG: QT invertido, PR prolongado. Exámenes sanguíneos: Na, K, Ca, creatinina, N ureico, gases arteriales si sospecha hipoxemia.

Tratamiento de la intoxicación por digitálicos Medidas generales Preservar vía aérea permeable, atender F.respiratoria, oxigenación y F. cardiovascular (usar maniobras de reanimación cardiorespiratoria). Descontaminación del TGI Lavado gástrico con sonda nasogastrica en las primeras 4 hrs postingesta. Administrar carbon activado 1-2 gr/ kg cada 4 a 6 hrs, alternando con leche magnesia 15 a 30 ml. Colestiramina : resina no absorbible, previene la absorción de digoxina (uso no habitual), 4 gr c/ 4-6 hrs, máximo 30 gr día.

Tratamiento de la intoxicación por digitálicos Manejo de trastornos del ritmo Bradiarritmias: Atropina 0.5-2 mg i.v En caso de fibrilación auricular administrar K a 0.5- 0.75 meq/min. Si hay bloqueo AV, marcapaso transitorio. Taquiarritmias: Fenitoína - dosis carga 15 mg/kg i.v sin pasar de 0.5 mg/kg/min. - dosis mantenimiento adulto 2mg/kg cada 12 hrs. - dosis mantenimiento adulto 2mg/kg cada 8 hrs. Lidocaína 1-3 mg/kg i.v ( repetir en 20 min), manteniendo 10-40 mcg/kg/min infusión i.v contínua.

Tratamiento de la intoxicación por digitálicos Fragmentos de anticuerpos específicos a Digoxina (FAB) Severas disrritmias ventriculares. Bradiarritmias progresivas que no responden a atropina. Concentraciones de K > 5 mg/L. Rápida aparición de síntomas cardiacos o GI y una ascendente concentración de K. Concentración plasmática de digoxina > 15 mg/L. Ingestiones de digoxina > 10 mg en adulto, y > 4 mg en niños. 40 mg d Digibind ® (1 frasco) neutralizan a 0.6 mg de digoxina.

Cálculo dosis Digibind ® basado en la cantidad de digoxina ingerida D. ingerida( mg) D. corporal estimada (mg) Digibind ® (mg) N º frascos 5.0 4.0 67 6.7 7.5 6.0 400 10.0 10.0 8.0 530 13.0 12.5 10.0 680 17.0 15.0 12.0 800 20.0 15.5 14.0 933 23.0 20.0 16.0 1066 26.0 * Conociendo la cantidad ingerida , se multiplica por 80% lo que corresponde a la BD oral de la droga.

Cálculo de dosis requerida Otra manera: Distribución corporal total (mg) = Conc.sérica (ng/ml) x 5.6L/kg x peso(kg) 1000 Luego, dividirla por 0.6 mg lo que dará el nº de frascos de Digibind ® 40 mg a usar. Si no es posible determinar cantidad de droga ingerida ni las concentraciones séricas de esta, se pueden usar de manera empírica 10-20 frascos de Digibind ®

Pronóstico y criterios de remisión Los factores de mal pronóstico como vejez, niveles sanguíneos digoxina > 15 ng/ml e hipercalemia, pueden aumentar la mortalidad si no se tratan con FAB. Criterio de admisión Deberán ser monitorizado por 12- 24 hrs para detectar arritmias - adulto con ingestión > 3 mg o niño > 0.07 mg/kg. - paciente con sobredosis con síntomas no cardiacas y/o cardiacos. - paciente cardiópata e instinto suicida.

Pronóstico y criterios de remisión Criterio de remisión Todo paciente con alteraciones en el EKG y/ factores de mal pronóstico debe ser remitido a UCI donde se disponga de antiarrítmicos y fragmentos FAB. Previamente deben haberse practicado las medidas generales y la descontaminación del TGI. Criterio de salida Asintomático durante el período de observación y bajo riesgo suicida en caso que corresponda.

Caso Clínico Niña de 6 meses de edad, que experimenta taquicardia persistente y aumento de Cr sérica de 2.1 a 3.3 mg/dl (valor normal 0.2 - 1.0 mg/dl) luego de una cirugia cardiaca. Recibió 3 dosis de Digoxina i.v (0.16 mg, 0.08 mg, and 0.08 mg). 24 hrs luego de iniciada la administración de Digoxina, la paciente no experimenta mejoria en la taquicardia presentada y los niveles de Cr sérica siguen en aumento a 4.9 mg/dl. K+ sérico elevado de 7.8 mmol/L , desarrollando una taquicardia AV. Digoxinemia de 3.4 ng/ml Se inició administración de Digibind ® en bolus i.v a una dosis de 14.2 mg, y 15min. después, la taquicardia AV se había controlado y los niveles de k+ se normalizaron a 4.5 mmol/L Los autores proponen que los niveles toxicos de digoxina se debieron a la rápida administración de los 0.16 mg de digoxina seguidos de las otras dosis en paciente con una falla renal.

En un estudio que involucró a 29 pacientes pediátricos con intoxicación digitálica severa, el bloqueo AV fue el signo más común de toxicidad, ocurriendo en un 76 % de los pacientes. Niños Niños menores de 10 años: Digitalización rápida (24-36 horas) en casos de urgencia. 0.025 mg/kg a intervalos adecuados hasta obtener la compensación (generalmente basta con 2-4 dosis). Tratamiento de mantenimiento: 0.01-0.02 mg/kg diarios por vía oral. Se deberá efectuar un examen de control al cabo de unos días y adaptar la dosis en caso necesario.