Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico (ERGE)

Que es la enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) Consiste en el paso del contenido gástrico del estómago al esófago, produciendo inflamación e irritación del esófago Síntoma más característicos: Sensación de ardor o quemazón que asciende hasta la garganta.

El ácido del estómago refluye hacia el esófago produciendo lesiones en la mucosa  Esfínter gastroesofágico normal (contraído) impidiendo la salida del ácido del estómago

FISIOPATOLOGÍA Etiopatogenia  multifactorial. Pérdida de capacidad antirreflujo del esfinter esofágico inferior (EEI): Presión de reposo es anormalmente baja  esfínter hipotenso. Longitud pequeña  esfínter corto. Aumento de la secreción ácida

FISIOPATOLOGÍA Relajaciones espontáneas del esfínter. Aumentos de presión intrabdominal. Alteración del “aclaramiento esofágico”, que se define como la capacidad del esófago para vaciar de forma rápida y completa el contenido gástrico refluido. Retardo del Vaciamiento gástrico.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS Distintas y muy variadas: Pirosis o regurgitación ácida. Eructos Dolor epigástrico Pesadez posprandial Disfagia intermitente. Odinofagia. Anemia. Molestias faríngeas, alteraciones respiratorias o dolor torácico.

DIAGNÓSTICO pHmetría ambulatoria de 24 h. Radiología de Bario Frecuencia del reflujo. Tiempo de exposición al ácido. Aclaramiento esofágico. Radiología de Bario Endoscopía Efectos sobre mucosa esofágica Clasificación de la gravedad.

Clasificación de Savary Esofagitis Descripción Grado I Una o más lesiones mucosas no confluentes, longitudinales. Eritema con o sin exudado por arriba de la unión gastroesofágica. Grado II Lesiones exudativas y erosivas que no cubren la totalidad de la circunferencia del esófago. Grado III Lesiones exudativas y erosivas que cubren la totalidad de la circunferencia del esófago. Grado IV Lesiones mucosas crónicas con úlceras profundas con o sin estenosis.  

PREVALENCIA DEL ERGE EN CHILE Cerca de 60% de la población adulta sufre de síntomas típicos de reflujo GE (pirosis y/o regurgitación) una o más veces por semana. El consumo libre de antiácidos es un hábito muy frecuente en Chile y es un índice indirecto de esta alta prevalencia.

Prevalencia de regurgitación, pirosis y total de reflujo por sexo

Prevalencia de ERGE por grupos de edad y sexo

Prevalencia de ERGE por regiones

TRATAMIENTO Objetivos: Mejorar sensación de acidez por el reflujo. Disminución volumen gástrico disponible. Acelerar vaciamiento gástrico. Incrementar la presión del esfínter esofágico inferior. Aumentar el aclaramiento del ácido a nivel del esófago. Protección sobre mucosa del esófago.

Categorización del tratamiento Fase 1: Cambios en el estilo de vida junto a tratamiento con antiácidos y/o antagonistas de receptores H2 (productos de venta directa) o inhibidores de la bomba de protones. Fase 2: Principalmente tratamiento farmacológico con dosis estándar o elevadas de agentes supresores de ácido. Fase 3: Terapias de intervención: cirugía antireflujo o terapias endoluminales.

Antiácidos y Antiácidos con Ácido Algínico Proporcionan inmediatamente un alivio sintomático en el ERGE leve. Corta duración de acción  2 tabletas o 1 cucharada cuatro veces al día (después de las comidas y a la hora de acostarse). Los eventos nocturnos de acidez no pueden suprimirse con las dosis usuales de antiácido al momento de acostarse. Antiácidos con ácido algínico.

Antagonistas de receptores H2 Tratamiento leve a moderado del ERGE. Dosis bajas: Alivio sintomático de la acidez intermitente. Prevención de la acidez por las comidas en pacientes con un grado leve de la enfermedad. Dosis estándar  Estados no erosivos de la enfermedad (2veces/día). Aumento Dosis y/o adm. 4 veces/día por periodos prolongado  estados erosivos de la enfermedad que no responden a las dosis anteriores.

La eficacia de los antagonistas H2 en el ERGE: - Mejora en los síntomas en un 60% de los pacientes, - Curaciones. Son bien tolerados Efectos adversos más comunes: Dolor de cabeza. Somnolencia. Fatiga. Mareo. Constipación o diarrea.

Inhibidores de la bomba de protones Bloquean la secreción de ácido al inhibir la H+/K+ ATPasa de las células parietales gástricas. Tratamiento: ERGE moderado a severo Esofagitis erosiva. Estados no erosivos del reflujo. Alivios sintomáticos Curación. Pacientes refractarios a los antagonistas H2. Efectos adversos más comunes: dolores de cabeza, mareos, somnolencia, diarrea, constipación y náuseas.

Interacciones: Ketoconazol ; Itraconazol . Formulaciones: Cápsulas o comprimidos de liberación prolongada. I.V  Pantoprazol y Lanzoprazol. Forma administración: En la mañana 15 a 30 minutos antes del desayuno. Si se indica dos veces al día, la segunda dosis debe ser administrada 10 a 12 horas después de la dosis de la mañana y antes de la comida.

Agentes procinéticos Metoclopramida: Cisaprida: Agonista 5HT4. Eficacia similar a los antagonistas H2 en la esofagitis leve. Metoclopramida: Agonista 5HT4 y antagonista D2 Efectos secundarios: somnolencia, pseudoparkinsonismo, fatiga, mareos, debilidad, depresión, diarrea. Son usados en conjunto con los antagonistas H2, en pacientes con desorden en la motilidad gastrointestinal o en aquellos que no presentan mejora con altas dosis de los inhibidores de la bomba de H+.

Protectores de la mucosa Sucralfato: Es una molécula compleja que presenta en su estructura una porción de hidrato de carbono y una porción inorgánica (aluminio, sulfato) siendo mínima su absorción en el intestino. Presenta una limitada utilidad en el tratamiento del ERGE. Está recomendado solamente para la esofagitis leve.  

Terapia de Mantención Objetivo: Prevenir las complicaciones y empeoramiento de la función esofágica a largo plazo. Estados leves  Antag. H2 Grado moderado a severo: Inhibidores de la bomba de H+ (1 vez/día) Terapia combinatoria: Inhibidor de bomba + Procinético > Antag. H2 + Procinético Inhibidor de bomba > Antag. H2

Enfoque terapéutico para el reflujo gastroesofágico Fase 1: (Acidez leve intermitente) Cambios en el estilo de vida + Antiácidos (después de las comidas y al acostarse) y/o Dosis bajas de antagonistas H2 (Dos veces al día) o Inhibidor de la bomba de H+ (Una vez al día) * Si los síntomas persisten después de 2 semanas con los cambios en el estilo de vida y el tratamiento con los productos mencionados, se comienza con la terapia farmacológica de la fase 2.

Fase 2 Para el alivio sintomático del reflujo gastroesofágico. Modificaciones del estilo de vida. + Dosis estándar de antagonistas H2 por 6-12 semanas (Dos veces al día) ó Inhibidor de la bomba de H+ por 4-8 semanas (Una vez al día) * Usualmente el RGE leve es bien tratado con los antagonistas H2. En aquellos pacientes con un grado moderado a severo de esta enfermedad deberían recibir un inhibidor de la bomba de H+ como terapia inicial.

Para el tratamiento de la esofagitis erosiva o para los pacientes que presentan un grado moderado a severo de sus síntomas o complicaciones Modificaciones en el estilo de vida. + Inhibidor de la bomba de H+ por 4-16 semanas (Dos veces al día) ó Altas dosis de antagonista H2 por 8-12 semanas  

Fase 3: Son terapias invasivas en que se realiza cirugía antirreflujo o terapias endoluminales.

ROL DEL FARMACÉUTICO Debe poseer un amplio conocimiento de la patología, sus síntomas y complicaciones  Orientar al paciente. Adecuada entrevista al paciente. Dispensar medicamentos de venta directa con el fin de dar alivio inmediato a las molestias de la enfermedad. Educar acerca de la terapia no farmacológica

CONSEJOS AL PACIENTE Entre los consejos al paciente que debe entregar el farmacéutico o cualquier profesional de la salud se encuentran: Elevar la cabecera de la cama, unos 10-15 cm., mediante la colocación de tacos de madera en las patas delanteras de la cama. No basta con colocar almohadas porque solamente consiguen flexionar el cuello, es necesario elevar todo el tronco superior. Evitar acostarse después de las comidas, debe esperar por lo menos dos horas para hacerlo. Evitar comer en exceso. Fraccionar la alimentación en 4 comidas diarias y comer porciones pequeñas cada vez, esto para disminuir el volumen gástrico.

Eliminar el consumo de tabaco y alcohol, ya que estas drogas de abuso disminuyen el tono del esfínter y estimulan la secreción de ácido. No usar cinturones o ropa ajustada que comprima el abdomen Evitar el consumo de alimentos que aumentan la acidez: café, cítricos, chocolate, menta, tomate y comidas grasas, fritas y/o picantes. Controlar el peso y disminuirlo si es necesario, ya que la obesidad es un factor de riesgo, pues aumenta la presión abdominal. Incluir alimentos ricos en proteínas (aumentan la presión del esfínter esofágico inferior). No consumir aquellos fármacos que aumentan los síntomas del reflujo, excepto si el medico lo prescribe.

Alimentos que el paciente debe evitar Disminuyen el tono de EEI Efecto irritante sobre la mucosa gástrica Grasas Frituras Salsas Café Te Chocolate Menta Ajo Cebolla Tabaco Alcohol Frutos secos Bebidas gaseosas Cítricos Tomates ajo Picantes Bebidas cola  

Fármacos que el paciente debe evitar Disminuyen el tono de EEI Efecto irritante sobre la mucosa gástrica Estrógenos-Progestágenos Anticolinérgicos Ansiolíticos Antidepresivos Antagonistas de calcio Beta-bloqueadores Antagonistas alfa Prostaglandinas Teofilina AINEs Doxiciclina Sulfato ferroso Vitamina C Quinidina  

FIN