SEPSIS NEONATAL Dr. DARIO ESCALANTE

DEFINICION: Ssíndrome clínico caracterizado por la presencia de los signos sistémicos de infección acompañados de bacteriemia durante el primer mes de vida. SEPSIS PRECOZ: <72 horas Barbara J. Stoll, J Pediatr. 1996 Jul;129(1):72-80. SEPSIS TARDIA: >72 horas. Barbara J. Stoll ,PEDIATRICS. 2002 Augt;110(2):285-291.

CARACTERISTICAS DE SEPSIS NEONATAL TEMPRANA TARDIA INICIO < 72 HORAS > 72 HORAS INCIDENCIA 0.1 – 0.4 % 1.5 – 25 % MORTALIDAD 15 – 45 % 10 – 20 % MORBILIDAD DISCAPACID NEUROLOG HOSPITALIZAC. PROLONGADA

EVOLUCION DE LA INCIDENCIA DE SEPSIS NEONATAL                                                   

Patógenos en Sepsis temprana

Patógenos en sepsis temprana Stoll B. J., et al N Engl J Med 2002; 347, Jul 25, 2002

SEPSIS PRECOZ FACTORES DE RIESGO: MAYORES: RPM>24 horas Fiebre materna intraparto >38 C (>100.4 F) Corioamnionitis Taquicardia fetal sostenida >160 xmin. MENORES: Fiebre materna intraparto >37.5 C (>99.5 F) Embarazo Gemelar. Prematuro (<37 sem) Leucocitosis materna >15000 RPM> 12 horas Taquipnea (<1 hora) Colonización materna por Streptococo grupo B. Apgar bajo (<5 al minuto) Muy bajo peso al nacer (<1500 gram)

SIGNOS Y SINTOMAS DE SEPSIS TEMPRANA SDR, apnea, cianosis. Letargia, hipotonía. Hipotermia, fiebre. Pobre succión, vómito, diarrea. Rash cutaneo, ictericia, petequias. Escleredema. Taquicardia, hipoperfusión periférica e hipotensión sistémica. ( disfunción cardIovascular y shock)

SEPSIS NEONATAL TARDIA ETIOLOGIA PREDOMINANTE: Staphilococo coagulasa negativo Staphiloco aureus ( incluyendo cepas meticilinoresistentes ) Bacterias gram negativas ( cepas entéricas multiresistentes ) Especies de Cándida. Streptococo del grupo B Listeria

VARIACION DE LOSPATOGENOS PREDOMINANTES EN SEPSIS TARDIA DECADA BACTERIA PREDOMINANTE OTROS PATOGENOS IMPORTANTES 1970s Staphylococo aureus (47%) Bacterias Gram negativas Entéricas (45%). Streptococo grupo D 1980s 1990S 2000s Staphylococo coagulasa negativo Escherichia coli Candida sp (8-12%) Stapylococo coagulasa negativo (47.9% ) , Gram negativos (17.6% ) Otras bacterias entéricas Gram (-), otros streptococos, Staphylococo aureus. Candida sp (8 – 12 % ) Hongos ( 12.2%) Candida sp (5.8%)

SEPSIS NEONATAL TARDIA Incidencia de Sepsis tardía en RN de bajo peso Catéter invasivo (días) Sepsis tardia 0-7 5% 8-14 15% 15-21 41% 22+ 58% *Gaynes y cols muestran que 88% de infecciones en la NICU estubieron asociados con catéteres venosos umbilicales o centrales.

SEPSIS NEONATAL TARDIA Staphylococo coagulasa negativo: 1 SEPSIS NEONATAL TARDIA Staphylococo coagulasa negativo: 1. Coloniza y reside en la piel del neonato (100% primera semana) 2. Organismo resistente ( cepas multiresistentes: 32% al 2º día y 82% al 7º día). 3. Factores de adherencia que favorecen su permanencia en: catéteres, derivaciones y aparatos protésicos. 4. Produce infecciones locales: Endocarditis Meningitis NEC Neumonía

SEPSIS NEONATAL TARDIA Candida Sp: C. albicans, C. parapsillosis Factores de riesgo: *Colonización *Catéteres *Prematuridad *Inmunosupresión *Antibióticos *Hiperglicemia y neutropenia Clínica: apnea, bradicardia, hiperglicemia, trombocitopenia, cultivos positivos a Candida.

PRUEBAS DE LABORATORIO Sensibilidad Especificidad Valor predictivo positivo Valor predictivo negativo

Pruebas de laboratorio Sensibilidad: si el RN está infectado, ¿cuál es la probabilidad que la prueba de laboratorio sea anormal? Especificidad: si el RN está sano, ¿cuál es la probabilidad que la prueba de laboratorio sea normal?

ROC: CURVA RECEPTOR OPERADOR

PRUEBAS DE LABORATORIO Valor predictivo positivo: si la prueba es anormal, ¿cuál es la probabilidad que el paciente este enfermo ( infectado )? Valor predictivo negativo: si la prueba es normal, ¿cuál es la probabilidad que el paciente esté sano ( no infectado)?

PRUEBAS DIAGNÓSTICAS Sensibilidad importante ____ Sepsis Corioamnionitis neonatal Sensibilidad importante ____ Epecificidad ___ important VPP ___ important VPN important ____

INDICES DE NEUTRÓFILOS PARA RECIÉN NACIDOS SANOS Media (10%-90%) I/T 0.16 .05-.27 Cont abs PMN 15.6 9.5-21.5 Cont Immaduros 1,777 700-4300 Schelonka J Ped 1994

INDICES DE NEUTRÓFILOS Conteos obtenidos inmediatamente después del nacimiento son frecuentemente normales. Si se sospecha sepsis, los conteos obtenidos a las 8-12 hrs después del nacimiento son más informativos.

Volumenes sanguineos para cultivo 4 UFC / ml 1 UFC / ml vol. Sangre cultivo 0.5 ml 0.81 0.36 1.0 ml 0.92 0.60 2.0 ml 0.99 0.82 Siempre que sea posible enviar 1ml de sangre * Schelonka R L et al J Ped 1996

¿Cuánto debemos esperar para declarar un cultivo negativo? En sespsis precoz, > 99% de cultivos son positivos a las 36 horas en RN de término asintomático. 48 horas de espera son suficientes antes de declarar un cultivo como negativo Garcia-Prats et al .Pediatrics 105: 523, 2000 Kumar et al. Arch Dis Child, 2001

*Benitz et al Pediatrics 1999 Proteina C reactiva y sepsis neonatal Hay una marcada heterogeneidad en la sensibilidad reportada en muchos estudios. La sensibilidad mejora con una determinación 12 – 24 horas después del parto. El valor predictivo negativo de dos PCR negativas ( exclucyendo los valores obtenidos al nacimiento) es > 99%*. (< 1mg/dl) El valor predictivo positivo para PCR < 1mg/dl es solo de *Benitz et al Pediatrics 1999

¿Cuán buenos somos los médicos para indetificar Probable Sepsis? Estudio de cohorte prospectivo para evaluar la estimación de de los médicos sobre la probabilidad de una infección seria en una NICU y PICU 30 de 188 pacientes (14%) tubieron infección sintémica comprobada y 30 (16%) tubieron infección local probada La mayoría de antibioticos (71%) se administraron para “descarte de episodios de sepsis ”. Fischer JE et al CID 38: 1383, 2004

¿Cuán buenos somos los médicos para identificar RN con Probable Sepsis? Con un punto de corte ≥ 25% para predecir probabilidad de sepsis, la sensitibilidad de la“corazonada del médico” fue 87% y la especificidad fue 83%. Fischer JE et al CID 38: 1383, 2004

LABORATORIO EN SEPSIS NEONATAL

LABORATORIO EN SEPSIS NEONATAL                                                             

Laboratorio en sepsis neonatal Indice HRC* Alta asociación con sepsis ROC** area 0.73 Glucosa y Ph sanguíneo asociados significativamente con sepsis ROC area 0.75 678 RN > 7 días. NICU Universidad de Virginia 1999-2003 * Característica la frecuencia cardiaca ** Característica receptor-operando. Griffin M.P, PEDIATRICS Vol. 115 No. 4 April 2005

Laboratorio en Sepsis neonatal 2 A sepsis precoz PCR 8 a 48 h después de evaluación por sepsis B sepsis tardía Benitz, W. E. et al. Pediatrics 1998;102:e41 PCR >2 mg/dL asociada a riesgo de sepsis probada o probable de >25%, PCR >3 mg/dL en sepsis tardia bacteriana o micótica en ~50%. PCR <2 mg/dL pueden no requerir antibióticos.

COMPONENTES PARA DESCARTE DE SEPSIS NEONATAL Relación I:T > 0.2 Conteo leucocitario anormal: < 5,000 leucocitos > 1,750 neutrófilos Proteína C reactiva positiva Microeritrosedimentación anormal: >= 10 mm/h ( 0-3 días ) >= 15 mm/h ( >=4 días) HRC: desaceleraciones transitorias y variabilidad reducida. Cao H, Ann Biomed Eng. 2004 Feb;32(2):233-44

Evaluación de RN asintomáticos ≥ 35 semanas de gestación con > 1 Factor de riesgo para Sepsis * CGB/dif * = ~12hrs. Diagnóstico PCR * < 2 valores anormales >2 valores anormales Cultivo sanguineo Cultivo + Cultivo - Manejo Observar en hospital 48 horas y enviar a casa si está bien Tratar por 7-10 dias, para bacteremia* Observar 48 hrs. y enviar a casa si está bien Iniciar antibiótico si el niño se vuelve sintomático. *PL para cultivo

Evaluación de RN asintomáticos < 35 semanas de gestación con ≥ 1 Factor de riesgo para Sepsis Neonatal * CGB/Dif y PCR * = ~12hrs. Cultivo sanguineo Diagnostico Iniciar antibioticos < 2 valores anormales y cultivo negativo > 2 valores anormales Tratar por 7 dias si hay alta sospecha de sepsis o madre pretratada RN en buen estado Cultivo + Cultivo - Manejo Tratar por 48 horas, observar en hospital y alta cuado sea apropiado Tratar 7-10 dias para bacteremia* Tratar 48 hrs. si hay baja sospecha de sepsis, madre sin pretratamiento y exámenes normales *PL para cultivo positivo

Antibioticos en Sepsis precoz Ampicilina + gentamicina Ampicilina + amikacina Cefotaxime Ceftazidima Oxacilina Vancomicina * En meningitis por Gram negativo entérico, tratar durante 21 días.

Antibioticos en Sepsis tardía Oxacilina + amikacina Vancomicina + amikacina Vancomicina + Cefotaxima Vancomicina + imipenem Anfotericin B, Flcuconazol

Tratamiento en sepsis tardía Duración del tratamiento 10 a 14 días. No hay beneficio con terapias adyuvantes: Gammaglobulina endovenosa Factor estimulador de granulocitos macrófagos Exanguineotransfusión.