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Publicada porTomás Carabajal Modificado hace 10 años
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Mg. Amalia Vega Fernández Pediatra – Neonatóloga HRDT - UCV
SEPSIS NEONATAL Mg. Amalia Vega Fernández Pediatra – Neonatóloga HRDT - UCV
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DEFINICIÓN Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica, en presencia o como consecuencia de una infección sospechada o probada. Khalid N. Haque. Pediatr Crit Care Med 2005 Vol. 6, No. 3 (Suppl.)
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Definición Sepsis es la condición clínica que ocurre durante la infección, pero que también puede verse en ausencia de infección confirmada o probada. La sepsis neonatal temprana es la infección bacteriana que ocurre el las primeras 72 horas después del nacimiento. National Collaborating Centre for Women’s and Children’s Health Agosto 2012
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Criterios diagnósticos para sepsis en neonatos
Variables clínicas: Inestabilidad térmica Frecuencia cardiaca mayor igual de 180 lpm o menor igual a 100 lpm Frecuencia respiratoria mayor a 60 rpm, con quejido o desaturación Letargia, estado mental alterado Intolerancia a la glucosa mayor de 180 mg/dl Intolerancia a la alimentación
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Criterios diagnósticos para sepsis en neonatos
Variables hemodinámicas: Presión arterial bajo 2 DS del valor normal para la edad Presión sistólica <50 mmHg en el RN de 1 día Presión sistólica <65 mmHg en el neonato de 1 mes Variables de perfusión tisular: Llenado capilar > de 3 segundos Lactato > 3 mmol/L
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Criterios diagnósticos para sepsis en neonatos
Variables inflamatorias: Leucocitosis (glóbulos blancos mayor a x ml) Leucopenia (glóbulos blancos menor a 5000 x ml) Neutrófilos inmaduros >10% Inmaduros/ neutrófilos totales > 0.2 Trombocitopenia < 100,000 x ml PCR mayor a 10 mg/L o mayor a 2 DS del valor normal Procalcitonina mayor a 8.1 mg/dl o mayor a 2 DS del valor normal IL-6 o IL-8 mayor a 70 pg/dl 16S reacción en cadena polimerasa positivo
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El choque séptico en niños y neonatos se caracteriza por taquicardia (FC 180 x min) con signos de hipo perfusión tisular (llenado capilar > 3seg, e hipotensión arterial 2DS bajo el valor normal para la edad) necesidad de terapia con fluidos e inotrópicos.
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Goldstein B, et al. Pediatr Crit Care Med 2005; 6: 2-8
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SEPSIS De acuerdo al momento de la clínica: Sepsis precoz
Sepsis tardía De acuerdo al posible lugar de contagio: Sepsis nosocomial Sepsis comunitaria
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SEPSIS TEMPRANA (ST) Existen varias definiciones para ST. La ST se define como la infección del TS o las meninges probado por cultivo, usualmente es adquirido verticalmente de la madre y se manifiesta pronto después del nacimiento. McCracken y Philip usan el término muy temprana cuando la infección se presenta en las primeras 24 horas después del nacimiento y ST para infecciones entre 1 a 7 días después del nacimiento y sepsis tardía para infecciones después de los 7 días. The Centers for Disease Control and Prevention define la ST como infecciones de la sangre o meningitis dentro de los primeros 6 días de vida probadas por cultivo. En RN de muy bajo peso (< 1500g) cuando ocurren en los primeros 3 días después del nacimiento. En el Perú el MINSA define ST en las primeras 72 horas de nacido.
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SEPSIS TEMPRANA Los primeros 3 días, más frecuente en las primeras 24 horas . El 25% son prematuros Asociada a complicaciones obstétricas Manifestaciones clínicas inespecíficas : apnea (30-45%), pobre succión, Letargia, hipotermia, meningitis (6-15%) Mortalidad %
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FACTORES DE RIESGO: SEPSIS TEMPRANA
RUPTURA DE MEMBRANAS MAYOR DE 18 HORAS FIEBRE MATERNA MAYOR A 24 HORAS PARTO SEPTICO CORIOAMNIONITIS INFECCION URINARIA DEL ULTIMO TRIMESTRE NO CONTROL PRENATAL LIQUIDO AMNIÓTICO FÉTIDO TAQUICARDIA FETAL ENFERMEDADES DE TRANSMISIÓN SEXUAL
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FACTORES DE RIESGO: SEPSIS TEMPRANA
COLONIZACION VAGINAL MAYOR DE 6 TACTOS VAGINALES PRETERMINO BAJO PESO RETARDO DE CRECIMIENTO UTERINO DEPRESIÓN SEVERA REANIMACIÓN SUFRIMIENTO FETAL AGUDO
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SEPSIS TARDIA La sepsis tardía se define por algunos grupos como la infección que ocurre 48 horas después del nacimiento, 72 horas o entre los 4 a 7 días después de nacer con o sin síntomas clínicos. Otros autores la definen como la infección después de los 30 días de vida y otros como la infección que ocurre antes del alta del hospital. La sepsis tardía se atribuye a infecciones nosocomiales o de adquisición horizontal. En el Perú el MINSA define sepsis tardía a la que se presenta después de 72 horas de nacido.
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SEPSIS TARDIA Entre los 4 - 28 días
Generalmente son RN a término con HC materna sin complicaciones y un curso neonatal estable Clínicamente : Fiebre, letargia, irritabilidad, signos no específicos. Mortalidad %
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FACTORES DE RIESGO: SEPSIS TARDÍA
Espacio físico inapropiado. Hacinamiento. Número reducido de personal. Presencia de personal de salud enfermo o portadores asintomáticos. Fallas en el equipo de salud en la aplicación de medidas adecuadas de bioseguridad. Estancia hospitalaria prolongada. Procedimientos invasivos: equipos de ventilación, catéteres umbilicales, tubos naso y endotraqueales, administración parenteral de alimentos y fluidos, transfusiones, etc.
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Factores de riesgo para sepsis neonatal tardía
Prematuridad y bajo peso al nacer Comorbilidades de la prematuridad PCA NEC Enfermedad pulmonar crónica Procedimientos invasivos Ventilación mecánica Catéteres EV Nutrición parenteral
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Etiología: sepsis neonatal temprana en USA
Falciglia G, Hageman JR, Schreiber M and Alexander K. Neoreviews 2012;13;e86
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Etiología: sepsis neonatal temprana en RN de muy bajo peso en USA
Falciglia G, Hageman JR, Schreiber M and Alexander K. Neoreviews 2012;13;e86
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Etiología: sepsis neonatal temprana en países en desarrollo
Falciglia G, Hageman JR, Schreiber M and Alexander K. Neoreviews 2012;13;e86
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Chu A, Hageman JR, Schereiber M and Aleander K. Neoreviews 2012;13;e94
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Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2011, 96:F4-F8. doi:10.1136/adc.2009.178483
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Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2011, 96:F4-F8. doi:10.1136/adc.2009.178483
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Hammad A. et al. International
Perspective on Early-Onset Neonatal Sepsis . Clin Perinatol 37 (2010) 501–523
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Clínica Fiebre o hipotermia, dificultad respiratoria, letargia, hipotonía, anorexia, distensión abdominal, visceromegalia, intolerancia a la alimentación, vómitos, ictericia, apnea, convulsiones, petequias. En % de casos de sepsis se presenta MENINGITIS
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Clínica Signos tardíos y ominosos: Escleredema Émbolos sépticos
Neutropenia Coagulación intravascular diseminada Choque, meningitis, ventriculitis
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Frequency and timing of symptoms in infants screened for sepsis: Effectiveness of a sepsis-screening pathway Madan A, el al. Clinical Pediatrics; Jan/Feb 2003; 42, 1
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Historia de dificultad en la alimentación Historia de convulsiones
Signos clínicos con alta sensibilidad y especificad para enfermedad severa, incluye sepsis, cuando se usa por trabajadores de la salud mínimamente entrenados en niños menores de 2 meses de edad en el primer nivel de atención. Historia de dificultad en la alimentación Historia de convulsiones Movimientos sólo cuando es estimulado Frecuencia respiratoria ≥ 60 respiraciones por minuto Retracción intercostal severa Temperatura axilar ≥ 37.5º C Temperatura axilar ≤ 35.5º C Hammad A. et al. International Perspective on Early-Onset Neonatal Sepsis . Clin Perinatol 37 (2010) 501–523
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Laboratorio Reactantes de Fase Aguda positivos
Leucocitos < 5000 x mm3 Neutropenia, buen indicador de sepsis durante la primera semana de vida Manroe et al (<1800/mm3 al nacer y <7800/mm3 a 12–14 horas de edad) Veloc de Sedim >15 mm a la hora Proteina C reactiva (+) Relación Abastonados / Neutrófilos >0.2 Hemocultivo (patrón de oro)
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Laboratorio Líquido Céfalo-raquídeo Citoquímico-bacteriológico Cultivo
Glicemia Histopatología placentaria
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Haque K. Pediatr Crit Care Med 2005 Vol. 6, No. 3 (Suppl.) S45-S49.
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Diagnostic Value of Cytokines and C-reactive Protein in the First 24 Hours
of Neonatal Sepsis Laborada G, el al. American Journal of Perinatology, 2003; 20:
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Diagnostic Value of Cytokines and C-reactive Protein in the First 24 Hours
of Neonatal Sepsis Laborada G, el al. American Journal of Perinatology, 2003; 20:
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Diagnóstico Es fundamental el alto índice de sospecha que permita el diagnóstico precoz: Presencia de Factores de Riesgo Cuadro Clínico Hallazgos de Laboratorio El patrón de oro es: Hemocultivo Positivo
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National Collaborating Centre for Women’s and Children’s Health Agosto 2012
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National Collaborating Centre for Women’s and Children’s Health Agosto 2012
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National Collaborating Centre for Women’s and Children’s Health Agosto 2012
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Tratamiento Debe ser precoz. Medidas generales.
Para el primer nivel de atención enfocado en la estabilización y referencia. Tratamiento empírico inicial : experiencia institucional. Tratamiento definitivo: relacionado al tipo de germen y sensibilidad antibiótica
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Tratamiento I. Profiláctico Infecciones Verticales
Manejo aséptico intraparto Manejo racional RPM Tratamiento antibiótico
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Tratamiento I. Profiláctico Infecciones Horizontales Lavado de manos
Alojamiento conjunto Lactancia materna exclusiva Modelo madre-canguro Alta precoz
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Tratamiento II. Curativo Empírico Antibiótico
Amplicilina + Gentamicina ó Amikacina Ampicilina + Cefalosporina 3era generación Amikacina + Cefalosporina 3era generación.
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Tratamiento II. Curativo Específico Acorde con el germen recuperado
Ceftazidima: Pseudomona Vancomicina: Estafilococo resistente Cefalosporina 3era Generación: Enterobacter
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Tratamiento Soporte Ambiente térmico neutral Reposo gástrico
Equilibrio hidroelectrolítico Nutrición parenteral Insufic.Respiratoria: ventilación mecánica Insufic.Circulatoria: Dopamina, Dobutamina
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Antibiótico terapia Debe ser racional. Evitar uso sistemático de antibióticos de última generación Llevar registro anual de gérmenes predominantes y sensibilidad antibiótica Diagnóstico vs. tratamiento ó diagnóstico probable + tratamiento racional Tratamiento de sepsis, meningitis y ventriculitis.
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CONCLUSIONES La sepsis neonatal es una de las causas más frecuentes de morbilidad y mortalidad. Los test diagnósticos de sepsis temprana (excepto cultivos) identifican a RN con baja probabilidad de sepsis, pero no identifican a los niños que al parecer están infectados. Para la toma de hemocultivo se requiere de 1 ml de sangre, para medios de cultivo pediátricos.
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Cultivos de la piel, del aspirado gástrico y de la orina no son útiles para el diagnóstico de la sepsis temprana. La punción lumbar esta indicada en RN sintomáticos que toleren el procedimiento, con hemocultivo (+), con bacteremia o que no responden a la antibioticoterapia.
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El tratamiento optimo en sepsis neonatal temprana es con ATB de amplio espectro (ampicilina y aminoglucósido). Pero si se identifica el agente se debe simplificar, excepto que se requiera un sinergismo. La antibioticoterapia debe suspenderse a las 48 horas , en caso que la probabilidad de sepsis es baja.
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Intervenciones para prevenir la sepsis neonatal temprana y su mortalidad
Control prenatal: Control prenatal adecuado con al menos 4 controles con personal profesional entrenado. Vacuna antitetánica de la madre. Detección y tratamiento de las enfermedades de transmisión sexual y también de otras infecciones como bacteriuria asintomática e infecciones del tracto urinario. Educar a las madres sobre la importancia de un parto limpio. Mejorar la nutrición materna.
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Intervenciones para prevenir la sepsis neonatal temprana y su mortalidad
Cuidado intraparto: Parto atendido por personal entrenado. Practicas de atención del parto limpio Manejo apropiado y referencia de las complicaciones. Cortar el cordón umbilical con tijera estéril. Administración de antibióticos intraparto basado en factores de riesgo.
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Intervenciones para prevenir la sepsis neonatal temprana y su mortalidad
Cuidado postnatal: Promover la lactancia materna precoz y exclusiva. Mantener limpios la piel y el cordón umbilical. Método madre canguro, especialmente en los neonatos de muy bajo peso. Entrenar a los promotores de salud para la vigilancia en los domicilios.
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Intervenciones para prevenir la sepsis neonatal temprana y su mortalidad
Acceso al sistema de salud: Promoción de la educación y alfabetización de las mujeres. Creación de conciencia de salud sobre busca de cuidado apropiado. Priorización de los limitados recursos para mejorar la salud materno neonatal.
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