QUEMADURAS EN LA INFANCIA Dr. Guillermo Laín Fagalde Jefe UTIM 2 HNJT

Quemaduras Son la 2ª causa de muerte accidental en menores de 4 años después de los accidentes de tráfico Son la 2ª causa de muerte accidental en menores de 4 años después de los accidentes de tráfico Causas: Causas: líquidos calientes (85%) y llamas líquidos calientes (85%) y llamas agentes químicos y eléctricos agentes químicos y eléctricos La cocina es el lugar donde con mayor frecuencia de producen La cocina es el lugar donde con mayor frecuencia de producen

Las quemaduras tienen distribuciones por edad y sexo: Las quemaduras tienen distribuciones por edad y sexo: El grupo mayor de quemados son niños menores de 6 años (especialmente hombres). menores de 6 años (especialmente hombres). En la adolescencia representa la cuarta causa de muerte por accidentes. Las quemaduras ocupacionales son más frecuentes en hombre entre los años

Agentes etiológicos Fuego (55%) Fuego (55%) Líquidos calientes (25%) Líquidos calientes (25%) (más del 80% de los casos en niños) Agentes químicos (12%) : ácidos, álcalis, derivados del petróleo Agentes químicos (12%) : ácidos, álcalis, derivados del petróleo Electricidad (5%) Electricidad (5%)

Fisiopatología Fisiopatología La quemadura es una lesión inflamatoria con muerte celular. La quemadura es una lesión inflamatoria con muerte celular. La superficie quemada sufre alteraciones que afectan el espacio vascular, liberándose sustancias vasoactivas que ocasionan aumento de la permeabilidad del endotelio capilar y en grados máximos coagulación intravascular. La superficie quemada sufre alteraciones que afectan el espacio vascular, liberándose sustancias vasoactivas que ocasionan aumento de la permeabilidad del endotelio capilar y en grados máximos coagulación intravascular.

La fuga de proteínas produce un desequilibrio coloido-osmótico, favoreciendo la contracción vascular y el consecuente edema en el resto de los territorios. La fuga de proteínas produce un desequilibrio coloido-osmótico, favoreciendo la contracción vascular y el consecuente edema en el resto de los territorios. Si no hay una reposición de volumen adecuada se vera un estado de shock por falta de microcirculación. Si no hay una reposición de volumen adecuada se vera un estado de shock por falta de microcirculación. Se suma la hemoconcentración entorpeciendo la circulación capilar, agravando el déficit circulatorio. Se suma la hemoconcentración entorpeciendo la circulación capilar, agravando el déficit circulatorio.

La hipoxia mantenida ocasiona acidosis que determina alteración de la membrana celular. La hipoxia mantenida ocasiona acidosis que determina alteración de la membrana celular. Si la hipoxia es muy intensa hay desintegración enzimática con paralización de la actividad metabólica celular traduciéndose en falla orgánica funcional múltiple. Si la hipoxia es muy intensa hay desintegración enzimática con paralización de la actividad metabólica celular traduciéndose en falla orgánica funcional múltiple.

Síndrome Inhalatorio Alteraciones por efecto de la asfixia y/o inhalación de aire caliente, vapor de agua o gases tóxicos. Alteraciones por efecto de la asfixia y/o inhalación de aire caliente, vapor de agua o gases tóxicos. Pacientes quemados por fuego en ambiente cerrados, sobre todo si hay quemadura facial o vibrisas nasales o disfonía o estridor, tos o esputo carbonáceo. Pacientes quemados por fuego en ambiente cerrados, sobre todo si hay quemadura facial o vibrisas nasales o disfonía o estridor, tos o esputo carbonáceo. Asegurar Vía aérea inmediatamente. Asegurar Vía aérea inmediatamente.

Clasificación Clasificación TIPO A o 1er. Grado TIPO A o 1er. Grado TIPO AB superficial ó 2do. grado superficial TIPO AB superficial ó 2do. grado superficial TIPO AB profundo ó 2do. grado profundo. TIPO AB profundo ó 2do. grado profundo. TIPO B ó 3er. Grado TIPO B ó 3er. Grado La distinción de los tipos de quemaduras es importante por su semiología local, evolución y secuelas. La distinción de los tipos de quemaduras es importante por su semiología local, evolución y secuelas.

TIPO A: TIPO A: Quemadura superficial producida por bajas intensidades de calor durante tiempo prolongado (sol) ó intensidades mayores por tiempo fugaz (H2O). Son dolorosas. Producen eritema y edema discreto. Son dolorosas. Producen eritema y edema discreto. Curan por epidermización y dejan secuela estética mínima. Curan por epidermización y dejan secuela estética mínima.

AB superficial: AB superficial: Más profunda que la anterior destruyendo parcialmente la membrana basal pero manteniendo el plexo dérmico superficial (líquidos calientes). Se produce aumento de la permeabilidad y edema que separa los estratos córneo y granuloso formando flictenas. Hay irritación y las terminaciones nerviosas libres producen intenso dolor. Cura a los 7 días por reepitelización.

TIPO AB profunda: TIPO AB profunda: Hay destrucción de los fanereos y de la membrana basal con trombosis del plexo subcapilar. Pueden haber flictenas. Se produce una escara parcial. (fuego exposición corta) Cura a los 20 días con epidermización desde los bordes dejando cicatriz retráctil.

TIPO B: TIPO B: Hay necrosis de todas las capas de la piel con escara completa (fuego exposición prolongada). Prácticamente no duelen. Requiere de injerto y dejan secuelas estéticas importantes y funcionales dependiendo de su ubicación, en ocasiones requieren amputaciones.

Extensión La extensión de la quemadura es también un aspecto importante que hay que considerar y se determina en porcentaje de superficie corporal quemada. La extensión de la quemadura es también un aspecto importante que hay que considerar y se determina en porcentaje de superficie corporal quemada. Regla de los 9 Regla de los 9

AdultoNiño (%) (%) AdultoNiño (%) (%) Cabeza/Cuello 9 18 Cabeza/Cuello 9 18 Brazo 9 9 Brazo 9 9 Tronco anterior Tronco anterior Tronco posterior Tronco posterior Pierna Pierna 18 14

EXTENSION DE LA SUPERFICIE CORPORAL QUEMADA

Indice de gravedad Relaciona la edad del paciente con la extensión y profundidad de las quemaduras y se logra tener una evaluación pronostica de la gravedad y posibilidad de sobrevida Relaciona la edad del paciente con la extensión y profundidad de las quemaduras y se logra tener una evaluación pronostica de la gravedad y posibilidad de sobrevida I. Garces= (40-edad)+ %A+ doble%AB+ triple%B I. Garces= (40-edad)+ %A+ doble%AB+ triple%B

Indice de gravedad: Indice de gravedad: Grupo 1(leve): Ambulatorio (compromiso especial). Grupo 1(leve): Ambulatorio (compromiso especial). Grupo 2 (Mod): Ambulatorio excepto: eléctrica, zona especial, circunferencial, neonatos, complicaciones. Grupo 2 (Mod): Ambulatorio excepto: eléctrica, zona especial, circunferencial, neonatos, complicaciones. Grupo 3 (grave) : UTIP Grupo 3 (grave) : UTIP Grupo 4 (Critico)> 120: UTIP Grupo 4 (Critico)> 120: UTIP

Grupos de riesgo de Benaim Grupo 1 Grupo 2 Grupo 3 Grupo 4 % Tipo AHasta10% 11 a30% 31 a 60% + 60% % Tipo AB Hasta5% 6 a15% 16 a 40% + 40% % Tipo BHasta1% 2 a5% 6 a20% + 20% RiesgoVidaNuloEscasoAltoMáximo

Criterios de gravedad Edad del niño (< 2 años) Edad del niño (< 2 años) Superficie quemada > del 10 % en TIPO AB o del 10 % en TIPO AB o < 10% en las de TIPO B Afectación en cuello, cara y genitales Afectación en cuello, cara y genitales Inhalación de humo o vapor Inhalación de humo o vapor Quemaduras eléctricas o complicadas con fracturas Quemaduras eléctricas o complicadas con fracturas Presencia de enfermedades sistémicas Presencia de enfermedades sistémicas

Tratamiento Detener el proceso de la quemadura. Quitar la ropa quemada, irrigar con agua fría. Detener el proceso de la quemadura. Quitar la ropa quemada, irrigar con agua fría. Envolver con una sábana limpia y abrigar para evitar la hipotermia Envolver con una sábana limpia y abrigar para evitar la hipotermia Quemadura Qca: diluir irrigando profusamente, no sumergir Quemadura Qca: diluir irrigando profusamente, no sumergir Quemadura eléctrica: Desconectar el suministro eléctrico. Quemadura eléctrica: Desconectar el suministro eléctrico.

Valorar la situación del paciente: respiración, nivel de consciencia, constantes. Valorar la situación del paciente: respiración, nivel de consciencia, constantes. Administrar O2. Administrar O2. Colocar una o dos vías periféricas Colocar una o dos vías periféricas En quemaduras extensas nada por vía oral En quemaduras extensas nada por vía oral

Tratamiento quemaduras menores Ambulatorio Ambulatorio Previa analgesia limpieza con jabón antiséptico Previa analgesia limpieza con jabón antiséptico Si hay flictenas, retirarlas si no están íntegras o tienen contenido hemático Si hay flictenas, retirarlas si no están íntegras o tienen contenido hemático Cura oclusiva con furacin, bacitracina…48 horas. Cura oclusiva con furacin, bacitracina…48 horas. Hidratación oral Hidratación oral Vacunación antitetánica al día Vacunación antitetánica al día

Quemaduras graves AB entre 10 y 20% de superficie y de B entre el 3 y el 10% de superficie corporal: hospitalización. AB entre 10 y 20% de superficie y de B entre el 3 y el 10% de superficie corporal: hospitalización. AB > 20% y B grado > 10% de superficie corporal: unidad de quemados AB > 20% y B grado > 10% de superficie corporal: unidad de quemados

Manejo respiratorio A-B: normal: O2 con mascara A-B: normal: O2 con mascara A-B-Comprometida. ( signos de inhalación, alteración de la conciencia, ingestión de H2O caliente etc) Intubación precoz, O2 al 100% y eventual ARM. A-B-Comprometida. ( signos de inhalación, alteración de la conciencia, ingestión de H2O caliente etc) Intubación precoz, O2 al 100% y eventual ARM.

Circulación Reposición de líquidos: EV +10% y/o grupos 2,3 y 4 de Benaim. Preferible en zona no quemada. Reposición de líquidos: EV +10% y/o grupos 2,3 y 4 de Benaim. Preferible en zona no quemada. Periférica:< 20% Central: > 20% o con lesiones asociadas.

Circulación Shock expandir con Ringer lactato a 20ml/kg(2veces), luego con coloides y buscar lesión asociada. Shock expandir con Ringer lactato a 20ml/kg(2veces), luego con coloides y buscar lesión asociada. Compensado: Galveston o Parkland: Compensado: Galveston o Parkland: RD 30% Plan hidratación RD > 2ml/kg/h > 30% Plan hidratación RD 1-2ml/kg/h =Plan hidratación

Galveston 1er día: 2000ml/m2 SCT ml/m2 SCQ. Mitad en primeras 8 horas y mitad en restantes 16 horas con RL. 1er día: 2000ml/m2 SCT ml/m2 SCQ. Mitad en primeras 8 horas y mitad en restantes 16 horas con RL. 2do día: 1500ml/m2 SCT ml7m2 SCQ en 24 horas constantes. 2do día: 1500ml/m2 SCT ml7m2 SCQ en 24 horas constantes. Se usa RL para evitar la acidosis hiperclorémica que pueda producir la SF Se usa RL para evitar la acidosis hiperclorémica que pueda producir la SF

Parkland RL: mitad en 8 horas y mitad en 16 horas restantes: 3-4ml/kg/SCQ en niños menores agregar las necesidades basales. RL: mitad en 8 horas y mitad en 16 horas restantes: 3-4ml/kg/SCQ en niños menores agregar las necesidades basales. En quemaduras > 50% el techo de SCQ es 50%. En quemaduras > 50% el techo de SCQ es 50%.

Diuresis 3”, acidosis o urea en ascenso: Normoténso: Aumentar PH 30% Hipotensión: PVC baja expansóres PVC alta inotrópicos PVC alta inotrópicos Evitar sobrehidratación, albumina >2gr% y en 2gr% y en < de 1 año controlar glucemia y natremia.

Monitorización de constantes Monitorización de constantes Balance estricto. Balance estricto. Sonda vesical para diuresis. SNG Sonda vesical para diuresis. SNG Gases y electrolitos. Gases y electrolitos. Mantener el hematocrito > 35% Mantener el hematocrito > 35% Soporte nutricional una vez estabilizado el paciente. Soporte nutricional una vez estabilizado el paciente. Sedoanalgesia IV: AINES y OPIODES segun necesidad. Sedoanalgesia IV: AINES y OPIODES segun necesidad. Prevenir úlcera de estrés: ranitidina Prevenir úlcera de estrés: ranitidina

ATB: contraindicado de inicio. ATB: contraindicado de inicio. Nurición: Fórmula de Carvajal Nurición: Fórmula de Carvajal 1800kcal7m2 SCT +1300kcal/m2 SCQ en lactantes y niños. 1800kcal7m2 SCT +1300kcal/m2 SCQ en lactantes y niños. 1500kcal7m2 SCT +1500kcal/m2 SCQ en adolescentes. 1500kcal7m2 SCT +1500kcal/m2 SCQ en adolescentes.

Tratamiento Quirúrgico Según la gravedad y tipo de lesión Según la gravedad y tipo de lesión Baños y evaluación inicial. Escarotomía: en brazos piernas cuando las quemaduras son circunferenciales y hay compromiso vascular distal. Curas todos los días o cada 2 días según necesidad.

Quemaduras eléctricas Graves Graves Quemadura de 3º grado en puntos de entrada y salida Quemadura de 3º grado en puntos de entrada y salida Daños tisulares internos en la trayectoria de la corriente Daños tisulares internos en la trayectoria de la corriente Generalmente requerirán soporte vital en la atención inmediata Generalmente requerirán soporte vital en la atención inmediata Precaución al retirar al niño de la fuente de la quemadura. Precaución al retirar al niño de la fuente de la quemadura.

Quemaduras eléctricas Arco voltaico: A-B: Puede presentar paro respiratorio por afectación del centro respiratorio o tetania muscular. A-B: Puede presentar paro respiratorio por afectación del centro respiratorio o tetania muscular. C: alteraciones cardiacas leves hasta FV. C: alteraciones cardiacas leves hasta FV.

Quemaduras eléctricas Hidratación. Mayores demandas a igual extensión:3000ml /m2/ SCT y un Ritmo Diurético de 3-5 ml/kg/hora evitar taponamiento de túbulos renales. Hidratación. Mayores demandas a igual extensión:3000ml /m2/ SCT y un Ritmo Diurético de 3-5 ml/kg/hora evitar taponamiento de túbulos renales. Alcalinizar la orina y eventualmente forzar diuresis Alcalinizar la orina y eventualmente forzar diuresis

Pronóstico y evolución de las quemaduras graves Malo en quemaduras extensas y niños menores de 2 años Malo en quemaduras extensas y niños menores de 2 años El seguimiento se hace hasta la total epitelización El seguimiento se hace hasta la total epitelización Las de TIPO B y las localizadas en zonas articulares evolucionan con retracciones y queloides que requieren reintervenciones Las de TIPO B y las localizadas en zonas articulares evolucionan con retracciones y queloides que requieren reintervenciones Apoyo psicológico Apoyo psicológico