DEFINICIÓN: Es la lesión inflamatoria infecciosa del parénquima pulmonar, caracterizada por una exudación inflamatoria localizada.

ANATOMIA PATOLOGICA Poros de Kohn Canales de Lambert Árbol Bronquial. LPMN, Exudación de proteínas Edema Eritrocitos y Células mononucleares

NEUMONIA LOBAR NEUMONIA INTERSTICIAL BRONCONEUMONIA

FISIOPATOLOGIA

INFLAMACIONINFECCION + HIPOXEMIA EPOC HIPERCAPNIA HIPERVENTILACION ALCALOSIS RESPIRATORIA

FISIOPATOLOGIA Proporción ventilación-perfusión Cortocircuitos

CUADRO CLINICO Tos Disnea Expectoración Dolor Pleurítico Hemoptisis Astenia Sensación Febril Anorexia Cefalea Mialgias Manifestaciones RespiratoriosManifestaciones Sistémicas

Exploración Física: Taquicardia Taquipnea Fiebre Estertores  Soplo Tubarico  Vibraciones Vocales  Egofonía

COMPLICACIONES ABSCESO PULMONAR Colección localizada de pus. Suele ser producto de la destrucción tisular de la neumonía. EMPIEMA Presencia de pus en el espacio pleural

Patrones radiologicos  Puede orientar al diagnóstico  Patrones variados e inespecíficos  Util para observar complicaciones y evolución  Puede orientar al diagnóstico  Patrones variados e inespecíficos  Util para observar complicaciones y evolución

 Patrón focal o lobar o Segmentaria Unifocal Multifocal (prototipo: neumococo)  patron multifocal o bronconeumonía Neumonía Lobulillar (prototipo: estafilococo)  patron intersticial (focal o difusa): (prot: mycoplasma)  patron redonda u oval (niños) Patrones radiológicos(neumonias): patrones No complicadas comunes

CaracterísticasNeumonía LobarBronco-neumoníaNeumonitis Estado GeneralRegularMalo (séptico)Regular o Bueno Dificultad RespiratoriaMayor compromiso lactante SeveroNo hay CianosisRaroSi (IRA)Infrecuente SemiologíaCondensación foco localizado Focos difusos y múltiples Rales crepitantes y húmedos Rales crepitantes secos (abajo RXAlveolos lobar segmentario Difuso o múltiplesNodulillar o en vidrio esmerilado

Patrón focal o lobar Afecta a un lóbulo del pulmón Producida por el neumococo Las lesiones alveolares localizadas tienen tendencia a la distribución lobar o segmentaria Se extienda a la pleura densidad homogénea que oblitera las marcas vasculares normales está limitada por las cisuras

Apariencia de un lóbulo expandido Puede acompañarse o no de broncograma aéreo Organismos que causan más frecuentemente neumonía lobar son el Estreptococo Pneumoniae (fig. 1a) y la Klebsiella Pneumoniae Klebsiella Pneumoniae :tiende a seguir un curso más agresivo, produciendo necrosis tisular con cavitación.

Consolidación neumónica del lóbulo superior derecho. Etiología: Estreptococo Pneumoniae

Opacidad limitada por las cisuras.

Detalle de radiografía posteroanterior en un paciente con neumonía del lóbulo superior derecho. Imagen de condensación alveolar.

Radiografía posteroanterior de tórax. Neumonía del espacio aéreo del lóbulo superior derecho, con broncograma aéreo.

Bronconeumonía Se produce una intensa inflamación en las vías aéreas y el parénquima pulmonar contiguo Opacidades en parches de contornos poco definidos que ocupan mas de un lóbulo todo un pulmón o de forma bilateral Puede estar presente el broncograma aéreo Puede originarse con diversos organismos, aunque el más habitual son las bacterias. Es fácil que se origine después de haber sufrido un resfriado

Grupos que mas afecta: los niños, los ancianos,pacientes crónicos de diversas enfermedades como el asma, la diabetes o las cardiopatías Bronconeumonía curso mas agresivo que neumonia lobar Los sitios primarios de lesión son los bronquíolos terminales y respiratorios con formación de úlceras e infiltración de sus paredes por leucocitos polimorfonucleares

engrosamiento peribronquial y tapones de moco En contraste con la neumonía lobar que se caracteriza por atelectasia infrecuente, la bronconeumonía es una causa común de atelectasia la se ha denominado neumonía atelectásica.

Radiografía lateral de torax. Bronconeumonía con atelectasia.

Radiografía de torax, que muestra bronconeumonía en el pulmón derecho.

Bronconeumonía. (klebsiella)

Extenso moteado bronconeumónico bilateral.

Moteado bronconeumónico en ambos pulmones.

Lesiones inflamatorias en ambas bases pulmonares.

Patrón intersticial Se caracteriza por la existencia de líneas o rayas en el parenquima pulmonar Patrón lineal o linfangítico, que corresponden al engrosamiento de los septos interlobulillares infiltrado intersticial inflamatorio y depósito anómalo de fibras del tejido conectivo que pueden conducir a una fibrosis pulmonar que a su vez puede evolucionar hacia un patrón en panal

 Opacidades intersticiales de patr ó n reticular grueso, de predominio perif é rico, con á reas que sugieren patr ó n de "panal de abejas". Neumonía intersticial descamativa: zonas de pulmón sano de inflamación, macrófagos de fibrosis intersticial fibroblastos proliferantes cambios de pulmón en panal. heterogeneidad

Proliferación fibroblástica joven en el intersticio. Coloración de TN 10X.

Opacidades en "vidrio esmerilado". Y distorsión de la arquitectura pulmonar por fibrosis. Y panal de avejas

Patron redondo u ovalado La imagen de "neumonía redonda"es característica del neumococo 2 o 2.5 cm. Consolidación del espacio aéreo, esférico, usualmente frecuentemente posterior Se observa mas en niños relacionadas con el pobre desarrollo de vías colaterales en los niños. Pueden confundirse con masas mediastinales o intraparenquimatosas, siendo la presentación clínica la clave del diagnóstico.

Anexo: patron micronodular(TBC)

NEUMONIA NEUMOCÓCICA Más frecuente de N. Extrahospitalaria La infección genera inmunidad parcial Infección vírica Daña pulmones Neumococo INFECCIÓN

MANIFESTACIONESCLINICAS Fiebre Escalofríos Tos+expectoración purulenta Dolor Toráxico Taquipnea Soplo tubárico Crepitantes Leucocitosis

Los pacientes ancianos presentan otros cuadros patológicos coexistentes surgen COMPLICACIONES Insuficiencia respiratoria Insuficiencia cardiaca congestiva Choque Disrritmias auriculares Infarto de miocardio Insuficiencia renal Hemorragia gastrointestinal

Neum onía de lóbulo medio derec ho

Neumonía del lóbulo superior derecho

Neumonía del LII con derrame pleural asociado

Neumonía lobar multifocal del LII y LSD este último con cavitación

CASO CLINICO Paciente de 27 años, sexo masculino, no fumador, sin antecedentes patológicos importantes para destacar, que en la semana previa a la consulta presentó rinitis y tos seca, acompañados de mialgias, cefalea y fiebre. Se automedicó con antipiréticos y permaneció 3 días en cama. Dos días antes de su ser internado en el hospital había agregado expectoración mucopurulenta y hemática y dolor en hemitórax derecho. Desde el inicio de sus síntomas tuvo anorexia y fatigabilidad fácil.

Del examen físico se destacó: Tº axilar de 39º C, FR 28 p/m, soplo tubario en tercio superior de cara posterior de hemitórax derecho, taquicardia regular de 112 p/m. En la radiografía de tórax se observó una opacidad densa homogénea de hemitórax derecho limitada en su borde inferior por la cisura horizontal.

NEUMONIA POR Staphylococcus aureus

El humano es el reservorio natural de S. aureus, el 30-50% de los adultos sanos se encuentran colonizados. Es un patógeno extremadamente importante en la responsabilidad de la neumonía intrahospitalaria.

La incidencia es del 25% con una mortalidad alrededor de 30%,la que ocurre habitualmente en las primeras 48 hrs de ingreso al hospital.

La neumonía a S. aureus ocurren por medio de 2 mecanismos: a- Por diseminación hematógena al pulmón desde el sitio distante de infección. b-Por diseminación aerógena, después de intubación orotraqueal en pacientes colonizados o después de aspiración de secreciones orofaríngeas.

NEUMATOCELE

Radiografía de control a las 3 semanas, con remisión casi completa de la consolidación y nuevamente la imagen del neumatocele basal izquierdo.

Radiografia de control a los 2 meses, con desaparición completa del neumatocele.

CASO CLINICO

Paciente de 19 años de edad, sexo masculino, presenta 10 días antes de la consulta traumatismo contuso-cortante de hombro izquierdo, evolucionando con dolor y aumento de la temperatura local e impotencia funcional del brazo izquierdo, sensación de cuerpo caliente, escalofríos y taquipnea por lo que consulta, constatándose tumefacción y flogosis en hombro izquierdo.

Examen físico Febril 38,5ºC, Normotenso, FR 30/min. Tumefacción y flogosis en hombro izquierdo. Aparato respiratorio: matidez, hipoventilación en tercio inferior de ambos pulmones con rales crepitantes secos. Resto del examen físico sin alteraciones.

Se realiza punción aspiración de la lesión cutánea y hemocultivos aislándose en ambas muestras S. aureus Oxa-sensible. El paciente evoluciona con mal patrón respiratorio, con uso de músculos accesorios, FR 30/min, por lo que pasa a Unidad de Terapia Intensiva (UTI).

Tratado con Cefalotina 12 g/día más Rifampicina 600 mg/día, oxigenoterapia, y debridamiento de la colección. Presenta buena saturación de oxígeno con el suministro con máscara, mejorando paulatinamente el patrón respiratorio y descendiendo la FR, por lo que no requiere asistencia respiratoria mecánica. Tratamiento La penicilina es la droga de elección para tratar el S. aureus sensible.

NEUMONÍA POR PNEUMOCYSTIS CARINII

Nombres alternativos: Neumocistosis; PCP; Pneumocystis jiroveci El P. carinii es un organismo ubicuo que parasita la vía respiratoria durante la infancia y permanece latente hasta que una inmunodeficiencia celular permite su reactivación.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS En R.N :comienzo insidioso, con pérdida de apetito y fiebre, que progresa a distrés e insuficiencia respiratorias. En el adulto inmunodeprimidos no infectados : disnea, fiebre y tos no productiva. En los infectados por el HIV :enfermedad subaguda, fiebre, tos no productiva y disnea progresiva (síntoma principal). En la exploración física: disnea, taquipnea y raras veces cianosis.

HALLAZGOS RADIOLOGICOS

FASE INICIAL Focos dispersos de opacidades en vidrio esmerilado o consolidaciones

Radiografía de tórax obtenida al ingreso (compromiso intersticial )

Radiografía de tórax control a los 5 días del ingreso (opacidades tipo “vidrio esmerilado” )

Neumonía por P. Carinii en paciente VIH

Paciente VIH positivo con neumonía por Pneumocytis carinii (fase subaguda o en resolución)

Neumonía por Pneumocystitis carinii. Patrón pulmonar intersticial bilateral.

FASE AGUDA Engrosamiento de los septos alveolares

Paciente con neumonía del lóbulo superior derecho. Imagen de condensación alveolar.

Quistes aéreos de predominio subpleural

Neumotórax por Pneumocystis carinii, (en algunos pacientes)

Historia Clínica Paciente de 36 años de edad, HIV (+), homosexual, sin tratamiento retroviral, sin profilaxis antibiótica, antecedentes de haber sufrido 4 episodios de neumonía, uno con derrame pleural. Una semana antes de su ingreso consultó por tos irritativa, fiebre, calofríos, dolor en el centro del tórax y disnea progresiva. Al ingreso, se encontraba polipneico, hipotenso, afebril Al examen físico existía candidiasis oral y crepitaciones en ambos campos pulmonares. El hemograma mostró anemia, leucopenia, Linfocitos T CD4 23% Se efectuó fibrobroncoscopía con lavado broncoalveolar, que mostró tinción y PCR positivas para Pneumocystis carinii.

Extenso enfisema buloso en los lóbulos superiores de ambos pulmones.

Hacia las bases hay aumento de la densidad radiológica

En la base derecha se observan imágenes quísticas

NEUMONÍAS VIRALES

VIRUS CAUSANTES DE NEUMONÍA AGENTE PORCENTAJE NiñosAdultos Virus Sincitial (VSR)36%5% Virus Parainfluenza 116%3% Virus Parainfluenza 314%16% Virus de la influenza B5%14% Virus de la influenza A5%29% Citomegalovirus (CMV)1%28%

InfecciónnasalInfecciónnasalTráqueaBronquiosTráqueaBronquios Vías terminales Alveólos Alveólos INICIO Periodo de inc. 3-5 días Respuesta inmune Disminuye de la mucosa Epitelio infectado pierde Fx ciliar Células alveolares Pierden su integridad Pierde la producción De surfactante Infiltración Mononuclear obstruir las vías aéreas y bloquea el intercambio gaseoso alvéolo-capilar

MANIFESTACIONES CLÍNICAS NIÑOSADULTO Fiebre de bajo grado Apneas Taquipnea Taquicardia Aleteo nasal Retracciones Puede presentar cianosis Malestar, mialgias Anorexia, escalofríos Tos irritativa y no produc. Dificultad respiratoria son menos severos que en niños menores estertores crepitantes locales o diseminados.

BacterianaViral InicioSúbitoGradual FaciesTóxicaNormal TosProductiva Paroxística, no productiva EsputoPurulentoMucoide Temperatura °C< 39.4 °C DerrameFrecuenteRaro ConsolidaciónFrecuenteRaro Leucocitos> /mm3< /mm 3 DiferencialNeutrófilosNormal Radiografía de tórax Zonas de consolidación Infiltrado no definido Diferencias entre neumonía bacteriana y viral.

Patrones radiográficos en neumonía viral MAS FRECUENTEInfiltrados peribronquiales parahiliares (bronquitis) FRECUENTE Infiltrados parahiliares bilaterales con atelectasia RAROPatrón intersticial reticulo-nodular FRECUENTE EN NIÑOS MENORES DE 2 AÑOS Aumento del volumen pulmonar, sin infiltrados (Bronquiolitis) Tomado de Swischuk L. In: emergency Imaging of the acutely III or Injured Child. Slipknot Williams & Wilkins

Infiltrado intersticial retículo nodular bilateral de predominio perihiliar y basal

Infiltrado parahiliar bilateral difuso de tipo nodular que abarca ambos lóbulos inferiores. Aumento del perfil derecho e izquierdo del corazón Sobredistensión pulmonar

Infiltrado nodular escaso basal bilateral. Sobredistensión pulmonar Cardiomegalia

Infiltrado basal bilateral. Sobredistensión pulmonar Cardiomegalia

Caso Clínico En 10/2000: lactante femenina de 7 meses de vida, recibe lactancia materna, esquema de vacunación completo. Sana hasta 2 días antes de la consulta. Consultó por dos días de fiebre hasta 38.5°C rectal, coriza, secreción serosa mucosa y tos emetizante. Primer episodio respiratorio. Al examen físico estaba afebril, FR 44/min, FC 124/min, hidratada, sin dificultad respiratoria. En el examen se auscultaban espiración prolongada, sibilancias difusas bilaterales y algunos crepitantes medianos ambas bases.

Comentario: Los elementos a considerar para el diagnóstico y decisión terapéutica en una infección respiratoria son: historia, el examen físico, la edad, epidemiología local, características radiológicas del caso, antecedentes de inmunizaciones y la severidad de la infección.

Existen tres patrones radiográficos de presentación: neumonías alveolares, compromiso intersticial y mixtas. Si bien esto permite una orientación etiológica inicial, los resultados son inespecíficos en cuanto a determinar el agente causal. En niños < de 2 años con infiltrados intersticiales difusos bilaterales, el hallazgo de coriza y conjuntivitis, asociados a signos obstructivos bronquiales orienta a etiología viral.

Dado el diagnóstico que hemos hecho en este caso sólo corresponde tratamiento sintomático y no se justifica el uso de antimicrobianos. Cuidados de soporte para este tipo de neumonía uso de mascaras humidificadoras aumento de la ingesta de líquidos y administración de oxígeno

NEUMONIA POR KLEBSIELLA PNEUMONIAE

La más frecuente de las causadas por gérmenes Gramnegativos adquirida en la comunidad. Se produce por aspiración de secreción orofaríngea en individuos altamente colonizados. Mayor frecuencia en sujetos con padecimientos debilitantes, alcohólicos, enfermedad broncopulmonar crónica y en inmunosuprimidos. Comienza bruscamente con fiebre, escalofríos, tos productiva y el estado general suele estar muy afectado. El esputo, pegajoso y difícil de expectorar, puede ser marrón oscuro o sanguinolento.

Se afectan, sobre todo, los lóbulos superiores, aunque pueden extenderse con rapidez a los lóbulos contiguos. El parénquima afecto aumenta de volumen, por lo que radiológicamente puede apreciarse que la cisura se comba. A veces, las secreciones son tan tenaces que obstruyen los bronquios y producen atelectasias. Radiológicamente no presenta datos distintivos especificos.

Es frecuente el compromiso de los lóbulos superiores y el abombamiento de la cisura interlobar; sin embargo, ambos hallazgos son inespecíficos El diagnóstico debe hacerse con base en la bacteriología. Los antimicrobianos de elección son las cefalosporinas de tercera generación combinadas con aminoglucósidos.

NEUMONIA DE FRIEDLÄNDER producida por Klebsiella pneumoniae y comprende aproximadamente un 1% de las neumonías de autopsias. El 75% son unilaterales, derechas. Se trata de una neumonía lobular atípica. Se distingue una forma aguda y una crónica. La forma aguda comienza como focos neumónicos, que se hacen rápidamente confluentes hasta alcanzar una extensión lobular, predominantemente en lóbulo superior.

El exudado es serofibrinoso, fibrinopurulento o hemorrágico y tiende a la transformación mucosa. Son frecuentes los focos supurados y la tendencia a formar abscesos. En las formas crónicas, más del 80% de los casos presenta abscesos del lóbulo superior derecho y el 25%, empiema pleural.

Simplemente por el aspecto del esputo y la placa de torax se debe establecer un diagnostico exacto

Neumonia del lobulo superior derecho por Klebsiella.Germen gram negativo que produce neumonias en lobulos superiores, abombando las cisuras.F Frecuente en diabeticos, vagabundos, alcoholicos e inmunodeprimidos. Es tipico el esputo en *jarabe de grosella*.

se trata con cefalosporinas de 3ª generacion cefixima oral ceftibuteno oral cefotaxima parenteral ceftriaxona parenteral Asociando aminoglucosidos (genta, tobra....) y vigilando la funcion renal

Caso 1: Radiografía lateral de tórax Descripción: Afectación de lóbulo superior derecho, con imagen radiopaca afectando el segmento anterior y posterior. Presencia de broncograma difuso en región hiliar y apical, lobulación del hemidiafragma derecho. Diagnóstico: Neumonía por Klebsiella

Caso 2: Radiografía posteroanterior de tórax Descripción: Se observa imagen de densidad heterogénea apical derecha. Además se distingue imagen de atelectasia radiopaca y homogénea con vértice pleural y base pulmonar en la región hiliar de hemitórax derecho, que provoca desplazamiento del mediastino hacia el lado afectado y elevación del hemidiafragma derecho. Hemitórax izquierdo con sobredistensión y ensanchamiento de espacios intercostales. Diagnóstico: Neumonía por Klebsiella

Caso 3: Radiografía posteroanterior de tórax Descripción: Imagen homogénea radiopaca de consolidación que abarca todo el lóbulo superior y lóbulo medio segmento lateral. Diagnóstico: Neumonía por Klebsiella

NEUMONÍA TUBERCULOSA Etiología y patogenia de la enfermedad producidos por Mycobacterium tuberculosis La lesión típica es el tubérculo pulmonar con abundantes leucocitos y reemplazo por macrófagos apartir del segundo día 10 a 20 días los macrófagos forman las células epiltelioides y 15 a 30 días después la caseosis. Posteriormente aparecen fibrositos y tejido colágeno cicatricial formando una cápsula.

MANIFESTACONES RADIOLOGICAS TBC primaria Infección lobar Patrón ganglionar TBC miliar afectación pleural

TBC PRIMARIA INFECCIÓN LOBAR: condensación homogénea, densa y bien definida, limitada a un segmento a un nódulo aunque la afectación puede ser más extensa.. La TPP casi siempre tiene adenopatías acompañantes.

Condensación basal izquierda con mala respuesta a tratamiento como neumonía bacteriana adquirida en la comunidad.

TBC PRIMARIA : PRESENTACIÓN GANGLIONAR : las adenopatías es prácticamente patognomónica de la fase primaria de la enfermedad, (90%) el grupo mas frecuentemente afectado es el traqueo bronquial derecho. La combinación de una lesión neumónica lobar con adenopatías es muy típica de tuberculosis (complejo primario)

Adenopatías a nivel del hilio pulmonar derecho, manifestación de tuberculosis primaria. El diagnostico diferencial debe considerar linfoma y Cá. pulmonar.

TUBERCULOSIS MILIAR resultado de la diseminación hematógena fases iniciales, normal. una semana después,presencia de un halo difuso, mal definido en ambos pulmones y posteriormente la imagen típica de nódulos pulmonares miliares bien definidos. Afectación es de todos los campos pulmonares, existen adenopatías hiliares

Patrón miliar. Pequeños micromódulos de 1 a 3 mm. distribuidos difusamente en ambos campos pulmonares.

AFECTACIÓN PLEURAL 10% de los casos, mas frecuentes entre los 15 a 30 años primaria. El DP tiende acumularse lentamente y sin dolor, la mayoría son unilateral El resultado final es la presencia de una restitución total del espacio pleural o simplemente del ángulo costofrenico

Derrame pleural basal. El estudio del líquido pleural demostró tuberculosis. La presencia de un derrame pleural en un paciente joven relativamente asintomático es altamente sugerente de tuberculosis.

TBC SECUNDARIA Mas común en los adultos área de afectación mas frecuente son los lob. Sup. y tendencia bilateral Cavitación frecuente(37-75%)por necrosis Ausencia de linfoadenopatías

Condensación del lóbulo superior derecho, lugar frecuente de afectación en la tuberculosis post-primaria.

Condensaciones múltiples, con un área sugerente de excavación, como manifestación de tuberculosis.

Manifestaciones clínicas ENFERMEDAD TEMPRANA asintomática síntomas inespecíficos como fiebre, escalofríos, astenia, pérdida de apetito, disminución de peso y sudación nocturna La instauración de los síntomas es gradual

Manifestaciones clínicas ENFERMEDAD AVANZADA tos productiva, principal síntoma respiratorio dolor torácico, y en ocasiones hemoptisis La pleuritis tuberculosa, dolor pleurítico agudo o recurrente,derrame pleural

Caso clínico paciente de 35 años con tendencia alcohólica refiere que hace 2 meses presenta tos productiva, esputo suele ser escaso y no purulento, sudoración, fiebre y perdida de peso. ligero dolor en el tórax.

Caso clínico

RESUMEN (NEUMONÍA)

PATRÓN LOBAR:

BRONCONEUMONÍA:

PATRÓN INTERSTICIAL:

NEUMONÍA TUBERCULOSA (primaria):

NEUMONÍA TUBERCULOSA (post- primaria):

NEUMONÍA VIRAL:

NEUMONÍA NEUMOCOCÍCA:

NEUMONÍA POR KLEBSIELLA:

NEUMONÍA POR STAPHYLOCOCCUS AUREUS:

EVALUACIÓN

GRACIAS