ESTUDIO DE APLICABILIDAD DEL PROTOCOLO DE TC MULTICORTE EN ESTUDIO DE MUERTE ENCEFÁLICA OBJETIVOS Valorar la angiografía cerebral mediante TC multicorte y el estudio de perfusión cerebral como método diagnóstico de muerte encefálica (ME). Realizar un análisis descriptivo del grupo de pacientes con muerte encefálica admitidos en programa de donación de órganos.

ESTUDIO DE APLICABILIDAD DEL PROTOCOLO DE TC MULTICORTE EN ESTUDIO DE MUERTE ENCEFÁLICA La arteriografía cerebral de cuatro troncos ha sido considerada como el patrón oro para el diagnóstico de muerte encefálica (ME) El diagnóstico de ME utilizando este tipo de TC es excepcional , por lo que los resultados del presente trabajo, suponen una de las primeras aportaciones extensas al tema.

PACIENTES Y MÉTODOS Estudio prospectivo Mayo 2006 – Octubre 2007 ESTUDIO DE APLICABILIDAD DEL PROTOCOLO DE TC MULTICORTE EN ESTUDIO DE MUERTE ENCEFÁLICA PACIENTES Y MÉTODOS Estudio prospectivo Mayo 2006 – Octubre 2007 16 pacientes ingresados en UCI (17 exploraciones) 9 varones, edad media 52 años (24-78) Escala de Glasgow al ingreso en UCI 4,6 Monitorización PIC 7 (43,7%) Barbitúricos 7 (43,7%)

PACIENTES Y MÉTODOS Etiología ME: 8 TCE (1 + PCR) 3 HSA (1+ PCR) ESTUDIO DE APLICABILIDAD DEL PROTOCOLO DE TC MULTICORTE EN ESTUDIO DE MUERTE ENCEFÁLICA PACIENTES Y MÉTODOS Etiología ME: 8 TCE (1 + PCR) 3 HSA (1+ PCR) 3 ACV hemorrágicos 1 encefalopatía anóxica post-PCR secundaria a ahorcamiento 1 Trombosis del seno longitudinal

El diagnóstico de ME se realizó mediante: ESTUDIO DE APLICABILIDAD DEL PROTOCOLO DE TC MULTICORTE EN ESTUDIO DE MUERTE ENCEFÁLICA El diagnóstico de ME se realizó mediante: Exploración clínica(EC): 16 (100%) Electroencefalograma(EEG): 16 (100%) Doppler Transcraneal(DTC): 14 (87,5%) AngioTC + perfusión cerebral (100%) Se realizaron otras pruebas instrumentales si el caso clínico lo requería y/o existía discordancia entre las pruebas realizadas: Potenciales evocados(PE): 1 Gammagrafía con Tc99-HMPAO: 1

Pacientes Paciente Edad Sexo Etiología GSC PIC Barb EEG DTC Otros Nº 1 76 F TCE 3 NO SI Nº 2 67 M 7 Nº 3 50 HSA 4 Nº 4 56 HSA+PCR Nº 5 36 5 Nº 6 34 Nº 7 24 TCE+PCR Nº 8 ACVH 6

Pacientes Paciente Edad Sexo Etiología GSC PIC Barb EEG DTC Otros Nº 9 55 F PCR 3 NO SI PEAT + PESS Falso Negativo Nº 10 25 Trombosis seno L 10 No Nº 11 37 M TCE Nº 12 70 5 C.Descompresiva+ EC incompleta 2 AngioTC Nº 13 31 C.Descompresiva bifrontal HMPAO ANGIO-TC ?? Nº 14 78 ACVH 4 Nº 15 53 7 C. Descompresiva Nº 16 74

Estudio de ANGIOGRAFÍA CEREBRAL: ESTUDIO DE APLICABILIDAD DEL PROTOCOLO DE TC MULTICORTE EN ESTUDIO DE MUERTE ENCEFÁLICA Los hallazgos radiológicos que caracterizan a la muerte cerebral fueron: Estudio de ANGIOGRAFÍA CEREBRAL: Afilamiento progresivo de las arterias carótidas internas en el cuello, comprobándose que el contraste se detiene en el sifón carotídeo, con ausencia de relleno intracraneal de las arterias carótidas internas y sus ramas.

Reconstrucciones volume rendering y MIP de la arteria carótida interna izquierda que muestra un afilamiento progresivo sin flujo cerebral central.

Reconstrucciones volume rendering y MIP (autotrazado de flujo) de la arteria carótida interna izquierda que muestra un afilamiento progresivo sin flujo cerebral central.

Estudio de ANGIOGRAFÍA CEREBRAL: ESTUDIO DE APLICABILIDAD DEL PROTOCOLO DE TC MULTICORTE EN ESTUDIO DE MUERTE ENCEFÁLICA Estudio de ANGIOGRAFÍA CEREBRAL: Detención del contraste a nivel del agujero magno con ausencia de relleno de las arterias vertebrales intracraneales y arteria basilar. Se observa relleno de contraste en las diferentes ramas de las arterias carótidas externas lo que confirma la calidad del estudio.

Reconstrucciones V.R que demuestran la presencia de flujo extracraneal con ausencia de relleno de la circulación intracraneal.

Reconstrucciones M.I.P que demuestran la presencia de flujo extracraneal con ausencia de relleno de la circulación intracraneal.

Reconstrucciones V.R que demuestran la presencia de flujo extracraneal con ausencia de relleno de la circulación intracraneal

Reconstrucciones MIP de la circulación intracraneal que demuestran la ausencia de circulación.

ESTUDIO DE APLICABILIDAD DEL PROTOCOLO DE TC MULTICORTE EN ESTUDIO DE MUERTE ENCEFÁLICA Estudio de PERFUSIÓN CEREBRAL: No existe perfusión cerebral La ausencia de llegada de contraste a la circulación intracraneal imposibilita la realización del postprocesado habitual, siendo nulos el volumen, el flujo y el tiempo de tránsito medios cerebrales

RESULTADOS 2 Falsos negativos: ESTUDIO DE APLICABILIDAD DEL PROTOCOLO DE TC MULTICORTE EN ESTUDIO DE MUERTE ENCEFÁLICA RESULTADOS 2 Falsos negativos: 1.- Encefalopatía anóxica. 2.- TCE. Fractura estallido bóveda craneana, base cráneo + cirugía descompresiva. Sensibilidad 87,5% Especificidad 100%

Resultados Persistencia de FSC y PC en 2 pacientes Paciente Nº 9: Mujer 55 años. Encefalopatía anóxica postPCR (ahorcamiento).10minutos RCP básica y 17 minutos RCP avanzada (3mg Atropina + 6 mg adrenalina) E. clínica, EEG, y PE (PEAT Y PESS) diagnósticos de ME. DTC con persistencia de flujo en circulación anterior y posterior. Perfusión cerebral: Mínima perfusión no eficaz Angio-TC persistencia de FSC a través de a. carótidas y vertebrales “Falso negativo” presencia de FSC sin funciones neurológicas demostrado por EC completa y métodos electrofisiológicos. DTC a las 15 horas con patrón de espigas sistólicas aisladas

Paciente Nº 9 Falso Negativo FSC sin funciones encefálicas Reconstrucción V.R. Se identifica relleno vascular intracraneal en todas las principales arterias tanto de la circulación anterior como posterior.

Paciente Nº 9 Falso Negativo FSC sin funciones encefálicas Reconstrucción M.I.P Se identifica relleno vascular intracraneal en todas las principales arterias tanto de la circulación anterior como posterior.

Paciente Nº 9 Falso Negativo FSC sin funciones encefálicas PEAT IZQUIERDO PEAT DERECHO ACM derecha e izquierda con espigas sistólicas 15 horas después que demuestra la muerte cerebral de la paciente

Paciente Nº 13 Falso Negativo FSC sin funciones encefálicas Varón 31 años. TCE. Múltiples fracturas craneofaciales. Contusiones hemorrágicas + HSA+hematoma frontobasal. Evacuación hematoma+craniectomía descompresiva bifrontal. Coma barbitúrico (66.650 mg en 8 días) hasta 72 horas antes de la sospecha de ME. EEG plano DTC de ME, solo se sonoriza la ACM D (días previos con FSC). Perfusión cerebral: NO Ausencia de circulación en la fosa posterior Presencia de mínima opacificación en circulación anterior Se realizó gammagrafía cerebral con Tc99-HMPAO que confirmo la ME.

Paciente Nº 13 Falso Negativo FSC sin funciones encefálicas Reconstrucción M.I.P ; Mínima tinción de ambas arterias cerebrales anteriores.

Paciente Nº 13 Falso Negativo FSC sin funciones encefálicas Confirmación gammagráfica y DTP de muerte cerebral

Conclusiones La angiografía cerebral mediante TC multicorte y el estudio de perfusión cerebral permite diagnosticar la parada circulatoria cerebral de la ME. Es un método rápido, no invasivo y de gran disponibilidad. Máximo interés en pacientes en coma barbitúrico o con depresores SNC. Alta seguridad diagnóstica. Pueden verse falsos negativos en “cráneos no cerrados”(craniectomía) o encefalopatía anóxica. ¿Necesidad de una Reunión de Consenso Nacional? ¿Es necesario modificar el Anexo I del RD 2070/99?

AGRADECIMIENTOS Al servicio de medicina intensiva de nuestro hospital, y en especial a la Doctora Lola Escudero. A todo el equipo del departamento de radiología, incluyendo a técnicos, enfermería y auxiliares porque sin ellos no hubiera sido posible este estudio.