Es un documento médico-legal, donde se registran todos los signos y síntomas que aquejan al paciente, así como los antecedentes que tengan relación con el padecimiento, del mismo modo los hallazgos encontrados en la exploración física y los resultados del laboratorio y gabinete que respaldan el diagnostico realizado y su tratamiento

INTERROGATORIOHIPOTESISEXPLORACION FISICA LABORATORI O Y GABINETE DIAGNOSTICO

1.- CLARA 2.- LENGUAJE 3.- ESTILO 4.- REDACCION

1.- FORMA DE CAPITULOS CON ESPACIOS EN BLANCO. 2.- FORMA DE CAPITULOS CON LOS DISTINTOS INCISOS A INTERROGAR

HISTORIA CLINICA INTERROGATORIOEXPLORACION FISICA FICHA DE IDENTIFICACION ANTECEDENTES HEREDO-FAMILIARES ANT. PERSONALES NO PATOLOGICOS ANT. PERSONALES PATOLOGICOS PADECIMIENTO ACTUAL INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS ANT. GINECO- OBSTETRICOS ANT. CLINICO- PEDIATRICOS SIGNOS VITALES Y SOMATOMETRIA INSPECCION GENERAL EXPLORACION FISICA POR SEGMENTOS CORPORALES LABORATORIO Y GABINETE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO

1.- NOMBRE 2.- EDAD 3.- SEXO 4.-ESTADO CIVIL 5.- ESCOLARIDAD 6.- OCUPACION 7.- LUGAR DE ORIGEN 8.- LUGAR DE RESIDENCIA 9.- RELIGION 10.- TIPO DE INTERROGATORIO 11.- NUMERO DE EXPEDIENTE 12.- FECHA 13.- NOMBRE DEL ELABORADOR

 1.- ANTECEDENTES CARDIOVASCULARES  2.- ANTECEDENTES ENDOCRINOLOGICOS  3.- ANTECEDENTES OFTALMOLOGICOS  4.- ANTECEDENTES HEMATOLOGICOS  5.- ANTECEDENTES NEFROLOGICOS  6.- ANTECEDENTES ONCOLOGICOS Y/O NEOPLASICOS  7.- ANTECEDENTES REUMATOLOGICOS  8.- ANTECEDENTES PSICOLOGICOS  9.- ANTECEDENTES NEUROLOGICOS  10.- ANTECEDENTES CONGENITOS  11.- ANTECEDENTES ALERGICOS  12.- ANTECEDENTES FIMICOS  13.- ANTECEDENTES LUETICOS

 ABUELOS PATERNOS  ABUELOS MATERNOS  PADRE  MADRE  HERMANOS  PAREJA  HIJOS  TIOS PATERNOS  TIOS MATERNOS  PRIMOS PATERNOS  PRIMOS MATERNOS

 HABITACION  HIGIENE PERSONAL  ALIMENTACION  HABITOS PERSONALES (BUENOS Y MALOS)  INMUNIZACIONES  COMBE

 ENFERMEDADES PROPIAS DE LA INFANCIA  FARINGOAMIGDALITIS DE REPETICION  OTITIS  DIARREAS  DISENTERIA  PARASITOSIS  ICTERICIAS  TRAUMATISMOS  CIRUJIAS  TRANSFUSIONALES  CONGENITOS  ALERGIAS  ENFERMEDADES DE TRANSMISION SEXUAL

 MENARCA  RITMO  TENSION PREMENSTRUAL  DISMENORREA  INICIO DE VIDA SEXUAL ACTIVA  NUMERO DE PAREJAS  GESTAS  PARAS  ABORTOS  CESAREAS  OBITOS  METODOS ANTICONSEPTIVOS  PAPANICOLAU  CLIMATERIO  MENOPAUSIA

-ACUDIO AL MEDICO  CUIDADOS PRENATALES - ALGUNA ENFERMEDAD - TOMO ALGUN MEDICAMENTO - DATOS 24 HORAS ANTES DEL PARTO  DATOS PERINATALES - DATOS DURANTE EL PARTO - DATOS 24 HORAS DEL NACIMIENTO -ALIMENTACION  DATOS POSNATALES - CRECIMIENTO - DESARROLLO

 FORMA DE INICIO  EVOLUCION  ESTADO ACTUAL

 APARATO RESPIRATORIO  SISTEMA CARDIOVASCULAR  APARATO DIGESTIVO  APARATO URINARIO  SISTEMA ENDOCRINO  APARATO GENITAL FEMENINO  APARATO GENITAL MASCULINO  SISTEMA NERVIOSO CENTRAL Y PERIFERICO  SISTEMA MUSCULO ESQUELETICO  SISTEMA HEMATICO Y LINFATICO  PIEL Y ANEXOS

 SOMATOMETRIA  SIGNOS VITALES

- FORMA  INSPECCION - VOLUMEN - ESTADO DE LA SUPERFICIE  PALPACION -TIMPANICO  PERCUSION - CLARO PULMONAR - MATE - SUBMATE  AUSCULTACION

CRANEO Y CARA