Abordaje y manejo de problemas físicos: Náuseas y Vómito Estreñimiento

CASO CLINICO I Paciente de 58 años quien algunos meses antes de su ingreso presentó sensación de saciedad y vómito de sólidos. Pérdida de peso de 14 kgrs, No presentó nausea ni vómito pero solo ingesta de pequeñas cantidades de líquidos. Se encontró hematocrino de 12%, creatinina de 6.1 mg/dl TAC de engrosamiento de esofago distal que se extendía a fundus y cuerpo de estómago. Biopsia esofágica: adenocarcinoma invasivo. Biopsia gástrica: no muestra signos de carcinoma , negativo para Helicobacter. El paciente es transfunde, se intenta que coma pero empieza a vomitar a pesar de la administración de plasil y ondasentron. El paciente se encontraba caquéctico, palidez mucocutánea, sequedad de mucosas, postrado en cama.

CASO CLINICO II Paciente de 42 años sexo femenino quien presenta masa en cuadrante Inferior derecho de seno izquierdo. La paciente se le hacen todos los estudios de extensión los cuales son negativos. Se hace biopsia de la masa y se encuentra adenoca Es llevada a cirugía se hace estudio de ganglio centinela que es negativo y se decide hacer cuadrantectomia. La paciente se le inicia quimioterapia y la paciente empieza a vomitar

CASO CLINICO III Paciente masculino de 50 años quien tiene diagnóstico de Ca de Páncreas. El paciente ha manifestado dolor de 8/10 para lo cual se le inició tratamiento con oxicodona. El paciente refiere adecuado control de dolor con 20 mg V.O c/12 horas. 15 días posterior al inicio de la medicación el paciente empieza a vomitar. Al paciente no se le había formulado antieméticos !!!!!! Al paciente se le habían formulado antieméticos!!!!!

Competencias Explica la fisiopatología de las náuseas y el vómito Conoce los medicamentos que están indicados de acuerdo a la fisiopatología de las náuseas y el vómito Incluye recomendaciones farmacológicas y no farmacológicas en el manejo del paciente con estreñimiento

CONTROL DE SINTOMAS Pacientes con cáncer a lo largo de la enfermedad presentan: Múltiples síntomas Intensidad variable Cambiantes Origen multifactorial

SINTOMAS Dolor Estreñimiento Náusea y Vómito Obstrucción intestinal Xerostomía Fatiga Disnea Ansiedad Insomnio Delirio Linfedema Depresión Convulsiones Anorexia Caquexia Diarrea Ascitis Clinics in Family Practice. 2004: 6(2): 395 - 422

NAUSEAS Y VOMITOS 60% reportan náuseas, 30% reportan vómito (pacientes con cáncer avanzado). Este síntoma con frecuencia es poco tratado. El desarrollo, diseminación e implementación de Guías de Práctica Clínica basada en la práctica de especialistas en CP podría mejorar el manejo de las náuseas y el vómito en pacientes con cáncer avanzado. Siempre una buena: Historia Clínica, Exámen Físico, Exámenes diagnósticos

DEFINICION Náuseas: Fenómeno subjetivo de una sensación desagradable ubicada en la parte posterior de la garganta o del epigastrio y que puede o no terminar el vómito. EWs causada por la estimulacion de uno de los siguientes sitios: - Tracto gastrointestinal - Sistema vestibular -Zona quimioreceptor -SNC NEJM 352;8 Feb 24 2005

DEFINICION Vómito: Expulsión violenta del contenido gástrico, duodenal o yeyunal a través de la cavidad oral, por un proceso complejo neuromuscular voluntario o involuntario. Arcada: Intento para vomitar que se acompaña de movimientos gástricos y esofágicos bruscos, sin que se presente realmente expulsión del vómito. NEJM 352;8 Feb 24 2005

Etiología Secundarios al cáncer Puede determinarse la causa por clínica en el 90% de los casos, sin embargo se reconoce que siempre es multifactorial Es necesario tratar las causas reversibles y es de elección la vía oral. Indicación de usar vía subcutánea: vómitos repetidos, obstrucción intestinal o malabsorción gastrointestinal. Secundarios al cáncer Edema cerebral Obstrucción intestinal Hipercalcemia Hepatomegalia Toxicidad tumoral Lesión gástrica Dolor Estreñimiento

Etiología Secundarios al tratamiento: Quimioterapia Radioterapia Fármacos Sin relación con el cáncer ni con el tratamiento: Uremia Ulcera péptica Infección

Clasificación Emesis Aguda Emesis Tardía o retrasada Emesis Anticipatoria Emesis Incidental Emesis Refractaria

Emesis aguda Emesis que se presenta en las primeras 24 hrs después de administrada la QMT. 1-2 hrs después de inicio de QMT. Frecuente en cáncer Ciclofosfamida, cisplatino y dacarbazina

Emesis Tardía Se presenta 24 hrs después de la administración de la QMT. Dosis altas de cisplatino o ciclofosfamida Menor intensidad, más larga duración

Emesis Anticipatoria Náuseas y vómito que se presentan antes de aplicar la siguiente dosis de QMT. Considerada como respuesta condicionada No se daministran fármacos, se debe iniciar tto psicológico

Emesis Incidental Se presenta en una sesión de QMT a pesar del tto profiláctico Requiere dosis de rescate

Emesis refractaria Náuseas y vómito durante varios ciclos de QMT a pesar de óptima prevención, de tto en cursos tempranos y de administración de dosis de rescate.

Potencial emetogénico ASCO Alto riesgo: >90% (Cisplatino) Moderado riesgo: 30-90% (Gemcitabina, Paclitaxel, Docetaxel) Bajo riesgo: 10-30% (Fluoracilo, Metotrexato, tamixifeno, Vincristina) Mínimo riesgo: <10%

Fisiopatología Centro del vómito: Localizado en formación reticular dorsolateral, cerca al centro respiratorio, centros salivares Histamina y acetilcolina Zona Gatillo Área postrema en el piso del cuarto ventrículo Dopamina y 5HT3

Systematic review of the efficacy of antiemetics in the treatment of nausea in patients with far-advanced cancer Nueve recomendaciones: 1- La aproximación terapéutica al manejo de las náuseas y el vómito en pacientes con cáncer avanzado está basada en la neurofarmacología de la “vía de las náuseas”, y debe ser la base para elegir el antiemético de primera línea. Recomendación Grado: B 2- Utilizar las Guías de Práctica Clínica puede ser efectivo para el manejo de náusea y vómito en pacientes con cáncer avanzado Recomendación Grado: C Glare, P. Pereira, G. Kristjanson, L. et al. Support Care Cancer 2004 (12): 432-440

Systematic review of the efficacy of antiemetics in the treatment of nausea in patients with far-advanced cancer 3- La Metoclopramida es efectiva en el manejo de las náuseas en el paciente con cáncer avanzado Recomendación Grado: A 4- El Haloperidol puede ser efectivo en el manejo de las náuseas en el paciente con cáncer avanzado Recomendación Grado: C 5- Otros antieméticos recomendados para el manejo de las náuseas en el paciente con cáncer avanzado son: ciclizina, corticoides y metotrimeprazina. Recomendación Grado: B Glare, P. Pereira, G. Kristjanson, L. et al. Support Care Cancer 2004 (12): 432-440

Systematic review of the efficacy of antiemetics in the treatment of nausea in patients with far-advanced cancer 6- Los antagonistas de serotonina son más efectivos que la metoclopramida y la clorpromazina en el manejo de las náuseas y el vómito en cáncer avanzado Recomendación Grado: A 7- La olanzapina puede ser efectiva en el manejo de las náuseas en el paciente con cáncer avanzado Recomendación Grado: B Glare, P. Pereira, G. Kristjanson, L. et al. Support Care Cancer 2004 (12): 432-440

Systematic review of the efficacy of antiemetics in the treatment of nausea in patients with far-advanced cancer 8- Los canabinoides como la Nabilona pueden ser efectivos en el manejo de las náuseas en el paciente con cáncer avanzado Recomendación Grado: C 9- Los corticoides son efectivos para el manejo y resolución de la obstrucción intestinal Recomendación Grado: A Glare, P. Pereira, G. Kristjanson, L. et al. Support Care Cancer 2004 (12): 432-440

ESTREÑIMIENTO Aparece hasta en el 90% de los pacientes terminales, no se desarrolla tolerancia Hasta un 58% de los pacientes requieren de dos laxantes con mecanismos de acción diferentes Puede causar o exacerbar otros síntomas: flatulencia, dolor abdominal, anorexia, nauseas y vómitos, disfunciones urinarias, confusión, diarrea por rebosamiento.

ESTREÑIMIENTO Es necesario descartar una obstrucción intestinal (abdomen distendido, peristaltismo aumentado, borborigmos). Deben administrarse laxantes de forma profiláctica a los pacientes a los que se le administre opioides. En estreñimiento de varios días de evolución se debe realizar un tacto rectal para valorar el estado de la ampolla rectal (lleno de heces blandas o duras, ausencia de heces).

Fisiopatología

Etiología Inactividad Deshidratación Alteraciones metabólicas Enfermedades neurológicas Fármacos (opioides, anticolinérgicos, etc.)

Tratamiento Tratamiento: Con fármacos laxantes, que pueden ser de varios tipos: Reguladores (aumentan el volumen de la masa fecal). Son poco útiles en el enfermo terminal. Ej. Metilcelulosa, salvado, psilium. Detergentes (permiten el paso de agua a la masa fecal). Ej. Parafina. Latencia de 6 a 12 horas Osmóticos (retienen agua en la luz intestinal). Período de latencia de 1 a 2 días. Ej. Lactulosa y Lactitol. Estimulantes (aumentan el peristaltismo intestinal). Período de latencia de 6 -12 horas. Están contraindicados si se sospecha obstrucción intestinal. Ej. Senósidos (Senax, Naturet). Bisacodilo.

IMPACTACION FECAL Valorar el estado de la ampolla rectal: Llena de heces blandas: usar fármacos estimulantes por vía oral y/o rectal Llena de heces duras: administrar durante dos días por vía rectal 100cc de aceite y posteriormente un Enema fosfatado, de no conseguir evacuación es necesario realizar una desimpactación manual. Ampolla rectal vacía: usar fármacos estimulantes por vía oral y dosis altas de laxantes osmóticos.

CONCLUSION Se debe hacer diagnóstico Se debe conocer el mecanismo del síntoma Conocer mecanismo de acción de los medicamentos Se puede mezclar medicamentos con diferentes mecanismos de acción Opioides: Siempre antiémeticos, laxantes