EL DOLOR EN CANCER “ LOS CRITERIOS DEBEN SER USADOS MAS EN LAS NECESIDADES QUE EN EL PRONOSTICO ” INEN SIN DOLOR

FRECUENCIA DE DIAGNOSTICOS DE CA.MAMA Y CA.GINECOLOGICO

DOLOR AGUDO Y CRONICO EN CANCER DE MAMA DRA MARIA R BERENGUEL COOK MEDICINA PALIATIVA Y TRATAMIENTO DEL DOLOR INEN

Dolor en Cáncer de Mama “ Experiencia desagradable cuya finalidad es conservar la vida y/o darle calidad ”. Presente en el 40% de pacientes durante la enfermedad y 70% de pacientes en fase terminal. INEN SIN DOLOR

Nocicepción Recepción de noxa o daño con respuesta emocional no placentera. INEN SIN DOLOR

FRECUENCIA DE DIÁGNÓSTICO CÁNCER DE MAMA

CÁNCER MAMA Reversible Progresiva En organización Ejm:(cirugía) HIPERALGESIA INFLAMATORIA HIPERALGESIA NEUROGÉNICA Reversible Progresiva En organización Ejm:(cirugía) Por sensibilización INEN SIN DOLOR

Hiperalgesia Inflamatoria Progresiva Nocicepción Primaria Nocicepción Secundaria. VA DESDE Nocicepción Primaria blandas Ósea Infiltración a blandas profundas Nocicepción Secundaria INEN SIN DOLOR

Hiperalgesia Neurogénica Más relacionada con: Radiculopatías Plexopatías Infiltración medular Leptomeningeas. INEN SIN DOLOR

POR DAÑO TISULAR DIRECTO Aferencia primaria Actividad espontánea Mediada por el SNC Sensibilización central Desaferentización Desinhibición. Reorganización estructural. INEN SIN DOLOR

Dolor Refractario Sistema de Estadiaje de Edmonton del Dolor Canceroso (EES) (Bruera 1995) EES Estadío I (Buen pronóstico) EES Estadío II (Pronóstico pobre) Dolor visceral, óseo, o tejidos blandos. Dolor neuropático, mixto o desconocido Ausencia de dolor incidental Presencia de dolor incidental Ausencia de distress psicológico Presencia de distress psicológico Escalada de opioide lenta Escalada opioide rápida (tolerancia) Ausencia de antecedentes de drogodependencia o alcoholismo. Presencia de antecedentes de drogodependencia o alcoholismo 93% pacientes-control del dolor. 55% pacientes – control del dolor.

Dolor Neuropático Genera Puro Mantenido por el simpático SDCRA Disfunción autonómica D/x Diferencial S.Horner. INEN SIN DOLOR

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Mixto en el 80% de los casos ¿ Cómo duele ? Punza Quema Tira Presiona Recoge Sordo Dolor en cáncer de mama Mixto en el 80% de los casos INEN SIN DOLOR

Neurotoxicidad por Quimioterapia Ejm.: Taxanos Sales de platino Mecanismo Patológico Acúmulo sustancias en NGA Afecta transporte axonal Cisplatino Penetra ADME Neuropatía sensorial. INEN SIN DOLOR

¿ Podemos prevenirlo ? ¡ Si ! ¿ Podemos disminuir los efectos dolorosos colaterales ? ¡ Si ! INEN SIN DOLOR

Modulando el transporte axonal ¿ Cómo ? Modulando el transporte axonal

Se ve incremento por actividad simpática. LINFEDEMA Solo linfático Se ve incremento por actividad simpática.

ESCALERA ANALGESICA DOLOR COMPLEJO ANTIDEPRESIVOS TRICICLICOS A.T. MAS ANTICONVULSIVANTES ANESTESICOS LOCALES SISTEMICOS ANALGESICOS ESPINALES BOMBAS INFUSORAS SOPORTE TOTAL INEN SIN DOLOR

Bloqueos de Conducción Bloqueos interescalénicos. Bloqueos Simpáticos. Bloqueos torácicos T1 a T3. Infusiones anestésicos locales. Infusiones Aines central. Sustancias periférica: sobre nocicepción. INEN SIN DOLOR

Anestésicos Locales Estabilizan membrana neural. Usados en bloqueos de conducción. Usados en prevención del dolor. Infusiones preventivas y correctivas del dolor neuropático. INEN SIN DOLOR

Dosis Anestésicos Locales 800 mgrs EV infusión en 6 horas. 400 mgrs en 3 a 4 horas EV 200 mgrs diagnóstico en 2 horas EV En neuropatía tóxica 2 veces por semana. INEN SIN DOLOR

ANTICONVULSIVANTES DESCARGA INICIAL DESCARGA SECUNDARIA CARBAMAZEPINA GABAPENTINA GLUTAMATO DESCENDENTE CRONICIDAD NEUROPATICA. INEN SIN DOLOR

BENZODIAZEPINAS BACLOFENO Rompen el espasmo Disminuyen la espasticidad Evitan la actividad simpática coadyuvante Diazepan desde 30 a 60 mgrs día Baclofeno 100 mgrs día INEN SIN DOLOR

CORTICOIDES Disminuyen la actividad neural espontánea. Locales corticales Espinales Cuestionado en neuritis post herpética. Necrosis del ganglio de la raíz dorsal. Dosis 30mgrs en bloqueo . INEN SIN DOLOR

ESTEROIDES Producción del ácido Kynurémico. actividad simpatoadrenomedular. concentración norepinefrina en sangre del edema peritumoral requerimientos de opioides Estudios compresión espina dorsal Dexametasona : 100 mgrs EV. Otros: nauseas 4mgrs c/6 hrs.= 20d. en obstrucción intestinal: 40 mgrs /d+día INEN SIN DOLOR

Bloqueadores NMDA Efecto cuerda Ketamina microdosis única Dextropopoxifeno 1 c/08 horas Aines central ketoprofeno 300mgrs c/12 hrs infusión e.v. Dextrometorfano 15mgrs c/6horas. total 45 mgrs en 24 horas. INEN SIN DOLOR

¿ Qué tiempo duele ? ESCALERA ANALGESICA OPIOIDE Fuerte OPIOIDE Débil LIBRE DE DOLOR ESCALERA ANALGESICA DOLOR AGUDO ( AMPA ) OPIOIDE Fuerte OPIOIDE Débil DOLOR CRONICO ( NMDA ) NO OPIOIDE INEN SIN DOLOR

Algorritmo Farmacológico Opioide débil Codeína tab de 50mgrs Tramadol gotas equivalente Observación semanal VAS¨< 7 Periodo de soporte Tolerancia VAS >7: aumento dosis: Codeína tab 100mgrs c/6hrs Tramadol 100mgrs c/6hrs. INEN SIN DOLOR

COMBINACIONES ANALGÉSICAS EFICICIENTES Opioides + Opioides Oxicodona + Morfina Metadona + Morfina Morfina + Fentanilo chupetín Parche Fentanilo + Morfina Morfina + Hidromorfona INEN SIN DOLOR

COMBINACIONES ACTUALES USADAS: OXICODONA L.R. 5 mgrs. 10 mgrs. 20 mgrs 30 mgrs. , etc. IBUPROFENO 400 mgrs C/ 8 hrs. 600 mgrs C/12 hrs. 800 mgrs C INEN SIN DOLOR

Manejo del Dolor Extendido y Complejo Optimización del empleo de opioides y atención a los aspectos psicosocioespirituales. Asociación de esteroides o/y radioterapia si puede considerarse para un dolor de compresión nerviosa. Dolor neuropático asociado a cáncer pero no secundario a lesión tumoral directa: - antidepresivos. - anticonvulsivantes.

Manejo del Dolor Extendido y Complejo Dolor neuropático secundario a invasión tumoral directa, empleo precoz de: Antiarrítmicos estabilizadores de membrana ( lidocaína) Rotación de opioides

PARA LOGRAR EL EFECTO ANALGESICO TENER NUMERO DE RECEPTORES DETERMINADOS PORCENTAJE DE RECEPTORES OCUPADOS RECONOCER RECEPTORES NO OCUPADOS CONOCER RECEPTORES DE RESERVA,

Estructuras Opioides Receptores - Mu, Mu - k 1a, 1b, 2a, 2b. - Delta 1, Delta 2 - Epsilon Sis Inmunitario - Kappa Estabilidad única. 2

Mu es el 22% de Recep. Opioides Delta es el 35% de Recep. Opioides Kappa es el 42% de Recep. Opioides

EN OPIOIDES DEBILES TAMBIEN HAY DOSIS DE RESCATE EJM: TRAMADOL LONG : 100MGRS C/ 12 HRS. TRAMADOL : 50MGRS C/ 6 HRS NO MÁS DE 4 DOSIS EN 24 HORAS. DOSIS QUE REPRESENTAN EL 25% DE DOSIS TOTAL INEN SIN DOLOR

Opioides débiles titulación Tramadol 50 mg c/6 hrs. = 4 días x 3.5 días Tramadol 100 mg c/6 hrs. = 3 días x 3 días Tramal long 100 mgrs c/12 hrs. Tramal long 200 mgrs c/12 hrs. Tramal long 300 mgrs c/12 horas Dosis rescate 25 % de dosis total INEN SIN DOLOR

SIN TITULACION NO HAY ROTACION TRAMADOL 50 MGRS LONG RESPUESTA A UNA TITULACION PROGRESIVA IDEAL EN TRATAMIENTOS A PACIENTES CRONICOS SIGUE A LA TERAPIA COMBINADA.

= 600 a 800 mgrs de Tramadol PARA TITULACION 80 mgrs de Morfina INEN SIN DOLOR

MORFINA AMPOLLAS FORMULA BEBIBLE VIA ORAL: 0.01 gr. Amp / en 5 cc de jugo cada 6 horas vía oral. INEN SIN DOLOR

REEVALUAR DOLOR REFRACTARIO Morfina 30 mgrs c/ 6 hrs = 4 dosis x día Morfina LR Morfina de LP + Rescate Morfina Rápida no más de 3 días. Aumento de Morfina LP. INEN SIN DOLOR

“ No tiene techo ” Oxicodona LR 5 mgrs 1 tab c/8 hrs. 1 tab c/6 hrs. Sí 4 o más pasar Oxicodona LP 10 mgrs. + rescate de 5 mgrs entre horas en espacio de 6 horas. Sí + de 4 rescates aumentar oxicodona LP 20 mgrs y se aumenta sucesivamente “ No tiene techo ” INEN SIN DOLOR

ampolla de 0.01 mgr diluida en 5cc de jugo. ( administración horaria) Morfina bebible : Preparación: ampolla de 0.01 mgr diluida en 5cc de jugo. ( administración horaria) Morfina modificación: Nasal ampolla de 0.01 mg = 1 cc por gota nasal INEN SIN DOLOR

OPIOIDES TRANSDERMICOS PARCHE DE BUPRENORFINA EQUIVALENCIA BUP 35 MCGRS FENT 20 MCGRS BUP 52.5 MCGRS FENT 30 MCGRS BUP 70 MCGRS FENT 40 MCGRS

Buprenorfina Transdérmica ( Transtec ) INEN SIN DOLOR

Buprenorfina Transdérmica ( Transtec ) Tabla de conversión Buprenorfina TDS 35 µg/h 52,5 µg/h 70 µg/h Buprenorfina sublingual 0,4 - 0,8 1,2 1,6 Tramadol oral 150 - 300 450 600 Dihidrocodeína oral 120 - 240 360 Morfina oral 30 - 60 90 120 Fentanilo TTS 25 50 Según R. Sittl and N. Grießinger, Unidad de Anestesia y Clínica del Dolor de la Universidad de Erlangen, Nüremberg (Alemania)

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Chupetin mayormente Fentanylo como rescate, ejem: 1600 micrg/rescate equiv. 80 mgrs de morfina

“ Tratar el dolor eficazmente es la mejor Calidad de Vida ”