EL DOLOR EN CANCER “ LOS CRITERIOS DEBEN SER USADOS MAS EN LAS NECESIDADES QUE EN EL PRONOSTICO ” INEN SIN DOLOR.

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1 EL DOLOR EN CANCER “ LOS CRITERIOS DEBEN SER USADOS MAS EN LAS NECESIDADES QUE EN EL PRONOSTICO ” INEN SIN DOLOR

2 Nocicepción Recepción de noxa o daño con respuesta emocional no placentera. INEN SIN DOLOR

3 Dolor Refractario Sistema de Estadiaje de Edmonton del Dolor Canceroso
(EES) (Bruera 1995) EES Estadío I (Buen pronóstico) EES Estadío II (Pronóstico pobre) Dolor visceral, óseo, o tejidos blandos. Dolor neuropático, mixto o desconocido Ausencia de dolor incidental Presencia de dolor incidental Ausencia de distress psicológico Presencia de distress psicológico Escalada de opioide lenta Escalada opioide rápida (tolerancia) Ausencia de antecedentes de drogodependencia o alcoholismo. Presencia de antecedentes de drogodependencia o alcoholismo 93% pacientes-control del dolor. 55% pacientes – control del dolor.

4 Hiperalgesia Inflamatoria Progresiva
Nocicepción Primaria Nocicepción Secundaria. VA DESDE Nocicepción Primaria blandas Ósea Infiltración a blandas profundas Nocicepción Secundaria INEN SIN DOLOR

5 POR DAÑO TISULAR DIRECTO Aferencia primaria Actividad espontánea
Mediada por el SNC Sensibilización central Desaferentización Desinhibición. Reorganización estructural. INEN SIN DOLOR

6 Hiperalgesia Neurogénica
Más relacionada con: Radiculopatías Plexopatías Infiltración medular Leptomeningeas. INEN SIN DOLOR

7 Dolor Neuropático Genera Puro Mantenido por el simpático SDCRA
Disfunción autonómica D/x Diferencial S.Horner. INEN SIN DOLOR

8 Mixto en el 80% de los casos
¿ Cómo duele ? Punza Quema Tira Presiona Recoge Sordo Dolor en cáncer de mama Mixto en el 80% de los casos INEN SIN DOLOR

9 Neurotoxicidad por Quimioterapia
Ejm.: Taxanos Sales de platino Mecanismo Patológico Acúmulo sustancias en NGA Afecta transporte axonal Cisplatino Penetra ADME Neuropatía sensorial. INEN SIN DOLOR

10 ¿ Podemos prevenirlo ? ¡ Si !
¿ Podemos disminuir los efectos dolorosos colaterales ? ¡ Si ! INEN SIN DOLOR

11 Modulando el transporte axonal
¿ Cómo ? Modulando el transporte axonal

12 ESCALERA ANALGESICA DOLOR COMPLEJO
ANTIDEPRESIVOS TRICICLICOS A.T. MAS ANTICONVULSIVANTES ANESTESICOS LOCALES SISTEMICOS ANALGESICOS ESPINALES BOMBAS INFUSORAS SOPORTE TOTAL INEN SIN DOLOR

13 Bloqueos de Conducción
Bloqueos interescalénicos. Bloqueos Simpáticos. Bloqueos torácicos T1 a T3. Infusiones anestésicos locales. Infusiones Aines central. Sustancias periférica: sobre nocicepción. INEN SIN DOLOR

14 Anestésicos Locales Estabilizan membrana neural.
Usados en bloqueos de conducción. Usados en prevención del dolor. Infusiones preventivas y correctivas del dolor neuropático. INEN SIN DOLOR

15 Dosis Anestésicos Locales
800 mgrs EV infusión en 6 horas. 400 mgrs en 3 a 4 horas EV 200 mgrs diagnóstico en 2 horas EV En neuropatía tóxica 2 veces por semana. INEN SIN DOLOR

16 ANTICONVULSIVANTES DESCARGA INICIAL DESCARGA SECUNDARIA CARBAMAZEPINA
GABAPENTINA GLUTAMATO DESCENDENTE CRONICIDAD NEUROPATICA. INEN SIN DOLOR

17 BENZODIAZEPINAS BACLOFENO
Rompen el espasmo Disminuyen la espasticidad Evitan la actividad simpática coadyuvante Diazepan desde 30 a 60 mgrs día Baclofeno 100 mgrs día INEN SIN DOLOR

18 CORTICOIDES Disminuyen la actividad neural espontánea. Locales
corticales Espinales Cuestionado en neuritis post herpética. Necrosis del ganglio de la raíz dorsal. Dosis 30mgrs en bloqueo . INEN SIN DOLOR

19 ESTEROIDES Producción del ácido Kynurémico.
actividad simpatoadrenomedular. concentración norepinefrina en sangre del edema peritumoral requerimientos de opioides Estudios compresión espina dorsal Dexametasona : 100 mgrs EV. Otros: nauseas 4mgrs c/6 hrs.= 20d. en obstrucción intestinal: 40 mgrs /d+día INEN SIN DOLOR

20 Bloqueadores NMDA Efecto cuerda
Ketamina microdosis única Dextropopoxifeno 1 c/08 horas Aines central ketoprofeno 300mgrs c/12 hrs infusión e.v. Dextrometorfano 15mgrs c/6horas. total 45 mgrs en 24 horas. INEN SIN DOLOR

21 ¿ Qué tiempo duele ? ESCALERA ANALGESICA OPIOIDE Fuerte OPIOIDE Débil
LIBRE DE DOLOR ESCALERA ANALGESICA DOLOR AGUDO ( AMPA ) OPIOIDE Fuerte OPIOIDE Débil DOLOR CRONICO ( NMDA ) NO OPIOIDE INEN SIN DOLOR

22 Algorritmo Farmacológico
Opioide débil Codeína tab de 50mgrs Tramadol gotas equivalente Observación semanal VAS¨< 7 Periodo de soporte Tolerancia VAS >7: aumento dosis: Codeína tab 100mgrs c/6hrs Tramadol 100mgrs c/6hrs. INEN SIN DOLOR

23 COMBINACIONES ANALGÉSICAS EFICICIENTES Opioides + Opioides
Oxicodona + Morfina Metadona + Morfina Morfina + Fentanilo chupetín Parche Fentanilo + Morfina Morfina Hidromorfona INEN SIN DOLOR

24 COMBINACIONES ACTUALES USADAS:
OXICODONA L.R. 5 mgrs. 10 mgrs. 20 mgrs 30 mgrs. , etc. IBUPROFENO 400 mgrs C/ 8 hrs. 600 mgrs C/12 hrs. 800 mgrs C INEN SIN DOLOR

25 PARA LOGRAR EL EFECTO ANALGESICO
TENER NUMERO DE RECEPTORES DETERMINADOS PORCENTAJE DE RECEPTORES OCUPADOS RECONOCER RECEPTORES NO OCUPADOS CONOCER RECEPTORES DE RESERVA,

26 Estructuras Opioides Receptores - Mu, Mu - k 1a, 1b, 2a, 2b.
- Delta 1, Delta 2 - Epsilon Sis Inmunitario - Kappa Estabilidad única. 2

27 Mu es el 22% de Recep. Opioides
Delta es el 35% de Recep. Opioides Kappa es el 42% de Recep. Opioides

28 EN OPIOIDES DEBILES TAMBIEN
HAY DOSIS DE RESCATE EJM: TRAMADOL LONG : 100MGRS C/ 12 HRS. TRAMADOL : 50MGRS C/ 6 HRS NO MÁS DE 4 DOSIS EN HORAS. DOSIS QUE REPRESENTAN EL 25% DE DOSIS TOTAL INEN SIN DOLOR

29 Opioides débiles titulación
Tramadol 50 mg c/6 hrs. = 4 días x 3.5 días Tramadol 100 mg c/6 hrs. = 3 días x 3 días Tramal long 100 mgrs c/12 hrs. Tramal long 200 mgrs c/12 hrs. Tramal long 300 mgrs c/12 horas Dosis rescate 25 % de dosis total INEN SIN DOLOR

30 SIN TITULACION NO HAY ROTACION
TRAMADOL 50 MGRS LONG RESPUESTA A UNA TITULACION PROGRESIVA IDEAL EN TRATAMIENTOS A PACIENTES CRONICOS SIGUE A LA TERAPIA COMBINADA.

31 = 600 a 800 mgrs de Tramadol PARA TITULACION 80 mgrs de Morfina
INEN SIN DOLOR

32 MORFINA AMPOLLAS FORMULA BEBIBLE VIA ORAL:
0.01 gr. Amp / en 5 cc de jugo cada 6 horas vía oral. INEN SIN DOLOR

33 REEVALUAR DOLOR REFRACTARIO
Morfina 30 mgrs c/ 6 hrs = 4 dosis x día Morfina LR Morfina de LP + Rescate Morfina Rápida no más de 3 días. Aumento de Morfina LP. INEN SIN DOLOR

34 “ No tiene techo ” Oxicodona LR 5 mgrs 1 tab c/8 hrs. 1 tab c/6 hrs.
Sí 4 o más pasar Oxicodona LP 10 mgrs. + rescate de 5 mgrs entre horas en espacio de 6 horas. Sí + de 4 rescates aumentar oxicodona LP 20 mgrs y se aumenta sucesivamente “ No tiene techo ” INEN SIN DOLOR

35 ampolla de 0.01 mgr diluida en 5cc de jugo. ( administración horaria)
Morfina bebible : Preparación: ampolla de 0.01 mgr diluida en 5cc de jugo. ( administración horaria) Morfina modificación: Nasal ampolla de 0.01 mg = 1 cc por gota nasal INEN SIN DOLOR

36 OPIOIDES TRANSDERMICOS
PARCHE DE BUPRENORFINA EQUIVALENCIA BUP MCGRS FENT 20 MCGRS BUP 52.5 MCGRS FENT 30 MCGRS BUP MCGRS FENT 40 MCGRS

37 Buprenorfina Transdérmica ( Transtec )
INEN SIN DOLOR

38 Buprenorfina Transdérmica ( Transtec ) Tabla de conversión
Buprenorfina TDS 35 µg/h 52,5 µg/h 70 µg/h Buprenorfina sublingual 0,4 - 0, , ,6 Tramadol oral Dihidrocodeína oral Morfina oral Fentanilo TTS Según R. Sittl and N. Grießinger, Unidad de Anestesia y Clínica del Dolor de la Universidad de Erlangen, Nüremberg (Alemania)

39 INEN SIN DOLOR

40 Chupetin mayormente Fentanylo como rescate, ejem: 1600 micrg/rescate equiv. 80 mgrs de morfina

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42 “ Tratar el dolor eficazmente es la mejor Calidad de Vida ”