Hospital Patterns of Use of Positive Inotropic Agents in Patients with Heart Failure Patrones Hospitalarios en el Uso de Agentes Inotrópicos Positivos en Pacientes con Insuficiencia Cardiaca Chohreh Partovian, MD, PhD, Scott R. Gleim, PhD, Purav S. Mody, MD, Shu-Xia Li, PhD, Haiyan Wang, MD, Kelly M. Strait, MS, LarryA. Allen, MD, MHS, Tara Lagu, MD, MPH, Sharon-lise T. Normand, PhD, Harlan M. Krumholz, MD, SM. New Haven, Connecticut; Aurora, Colorado; and Springfield and Boston, Massachusetts Journal of the American College of Cardiology Vol. 60, No October 9, 2012: Leonardo Moya L, MD

Objetivo: Tratar de determinar la variación hospitalaria en el uso de agentes inotrópicos positivos en pacientes con insuficiencia cardíaca. Fondo: Las guías clínicas recomiendan el uso selectivo de agentes inotrópicos positivos en pacientes muy seleccionados, pero los datos son limitados y las recomendaciones no son específicas. JACC Vol. 60, No October 9, 2012:1402-9

Métodos Se realizó un estudio transversal en una base de datos (Perspective) contiene datos de más de 500 hospitales en los Estados Unidos, incluyendo más de 130 millones de altas hospitalarias acumulativas. Pacientes y Hospitales Se analizaron datos de 376 hospitales, incluidos hospitalizaciones por insuficiencia cardiaca durante El análisis incluyó el primer episodio de hospitalización por paciente entre el 1 de enero 2009 y 31 de diciembre de 2010 que tenía un diagnóstico principal de insuficiencia cardíaca JACC Vol. 60, No October 9, 2012:1402-9

Pacientes y Hospitales Se tomó en cuenta el numero de camas. Estado de enseñanza. Ubicación geográfica de los hospitales. Si se atiende a una población urbana o rural.

Se evaluó el uso de la DOPAMINA, DOBUTAMINA Y MILRINONA, que son los 3 agentes inotrópicos positivos que se observaron en las Directrices de la insuficiencia cardíaca del ACC / AHA. Utilización de los hospitales de una serie de procedimientos diagnósticos o terapéuticos: - cateterismo de la arteria pulmonar - dispositivo de asistencia ventricular - trasplante cardíaco - ventilación mecánica - desfibrilador cardioversor implantable, con y sin terapia de resincronización cardíaca. JACC Vol. 60, No October 9, 2012:1402-9

CRITERIOS DE EXCLUSION - Se excluyeron los pacientes <18 años de edad o aquellos cuyos médicos eran pediatras, ya que el objetivo no era sobre la enfermedad congénita. - Se excluyeron las hospitalizaciones, con una duración de 1 día. - Transferencias desde o hacia otro centro de atención aguda porque no se podía evaluar con precisión el tratamiento con terapia inotrópica durante toda una hospitalización. JACC Vol. 60, No October 9, 2012:1402-9

ANALISIS ESTADISTICO Se categorizaron los hospitales ya sea como usuario "PREDOMINANTE" de 1 de los 3 agentes o como un usuario "MIXTO", basado en su patrón de utilización de inotrópicos. Si un hospital tenía por lo menos en 55% de las hospitalizaciones algún agente individual (55% de la dobutamina y la dopamina, el 50% de milrinona), se considera un usuario "predominante" para este agente Si ninguno de los agentes superó el 55% del uso total individual; y dobutamina + dopamina fue 80%, el hospital fue categorizada como usuario "dobutamina / dopamina mixta". JACC Vol. 60, No October 9, 2012:1402-9

RESULTADOS JACC Vol. 60, No October 9, 2012:1402-9

Se identificaron hospitalizaciones de 376 hospitales que cumplieron con los criterios de inclusión. 53% tenían> 250 camas, 73% eran no docente 78% se encuentra en el medio urbano. El volumen medio de los pacientes con insuficiencia cardíaca por hospital durante los 2 años fue de 394 (IQR: , rango 1 a 2076). JACC Vol. 60, No October 9, 2012: CARACTERÍSTICAS DEL PACIENTE POR EL HOSPITAL

Mediana de edad de los pacientes fue de 76 años Mediana de las mujeres fue de 52,7% Mediana por ciento de los pacientes blancos fue del 78,4% JACC Vol. 60, No October 9, 2012:1402-9

COMORBILIDADES COMUNES Hipertensión 70,0% Aterosclerosis coronaria 55,1% Arritmias cardíacas 47,9% Dislipidemias 43,5% Insuficiencia renal 37,9% Diabetes sin complicaciones 33,7% JACC Vol. 60, No October 9, 2012:1402-9

PROCEDIMIENTOS MÁS FRECUENTES REALIZADOS Diálisis renal 5,3% Ventilación mecánica 5,4% Procedimientos cardiacos 1,2% (para los desfibriladores automáticos implantables con o sin terapia de resincronización cardiaca) Cateterización de la arteria pulmonar 0,2% JACC Vol. 60, No October 9, 2012:1402-9

USO HOSPITALARIO DE AGENTES INOTROPICOS POSITIVOS De todas las hospitalizaciones ( ) sólo 13,676 (7,2%) incluyeron un tratamiento con un agente inotrópico positivo. JACC Vol. 60, No October 9, 2012:1402-9

TRATAMIENTO NO AJUSTADO Entre los hospitales, la tasa de tratamiento no ajustado varió desde un mínimo de 0% a un máximo de 38,0%. La tasa de tratamiento de hospital de riesgo- estandarizada varió desde un mínimo de 0,9 a un máximo de 44,6% (IQR: 4.3 hasta 9.2%, la mediana: 6,3%) JACC Vol. 60, No October 9, 2012:1402-9

DOBUTAMINA 3,7% DOPAMINA 3,3% MILRINONA 0,78% JACC Vol. 60, No October 9, 2012:1402-9

29% dobutamina predominante 25% dopamina predominante, 1% milrinona predominante, 32% dobutamina/dopamina-mixta 13% eran dobutamina/dopamina/milrinona-mixta Asociación significativa entre el patrón de uso hospitalario inotrópico y tamaño del hospital (p <0,01) JACC Vol. 60, No October 9, 2012:1402-9

Se evaluó la asociación entre las características de los pacientes y el uso de inotrópicos, incluso el uso general y el uso de un agente inotrópico individual. - Los pacientes con paro cardiaco y fibrilación ventricular tenían la más alta probabilidad de recibir fármacos inotrópicos, tanto para uso inotrópico combinada y el uso de cada agente individual. - La probabilidad de recibir fármacos inotrópicos también fue mayor en los pacientes más jóvenes, sobre todo de milrinona. Otros comorbilidades asociadas con una mayor probabilidad de recibir el tratamiento inotrópico incluyen infarto agudo de miocardio, enfermedad valvular, trastornos de líquidos y electrolitos, coagulopatía, arritmias cardíacas, aterosclerosis coronaria y otras enfermedades del corazón, insuficiencia renal, y aórtica y embolia arterial periférica o trombosis. Las pacientes de sexo femenino tenían una menor probabilidad de ser tratados con agentes inotrópicos positivos. JACC Vol. 60, No October 9, 2012:1402-9

Probabilidad de recibir dopamina o milrinona es mayor en los hospitales de enseñanza dobutamina o milrinona mayor en los hospitales urbanos Los hospitales con las probabilidades más altas de uso de milrinona tenían un menor volumen de pacientes con insuficiencia cardiaca (entre 26 y 200 hospitalizaciones más de 2 años) JACC Vol. 60, No October 9, 2012:1402-9

DISCUSIÓN Se encontraron notables diferencias en el patrón de uso de agentes inotrópicos positivos entre un grupo diverso de hospitales en los Estados Unidos. La variación de los precios y tipos de medicamentos refleja las diferencias en los hospitales, así como las características del paciente. JACC Vol. 60, No October 9, 2012:1402-9

A pesar del daño potencial asociado al uso de agentes inotrópicos positivos y la falta de un fuerte respaldo de guías de práctica clínica, aún éstos se utilizan comúnmente. Directrices establecen que los inotrópicos deben limitarse a pacientes cuidadosamente seleccionados con baja presión arterial y disminución del gasto cardíaco que puede tener la presión arterial y el ritmo cardíaco seguido de cerca El análisis demuestra que una proporción notable de la variación observada en uso inotrópico estaba relacionada con un efecto institucional de cada persona. JACC Vol. 60, No October 9, 2012:1402-9

CONCLUSION Las marcadas diferencias que observamos en las tasas y patrones de uso inotrópico en el tratamiento de los pacientes hospitalizados con insuficiencia cardiaca en los Estados Unidos se atribuyen en gran medida a factores institucionales no medibles. La probabilidad y el tipo de tratamiento con un agente inotrópico para cualquier paciente determinado depende en gran medida el hospital al que el paciente es admitido. Este estudio anuncia una necesidad urgente de más investigación para definir el papel apropiado de agentes inotrópicos en el tratamiento de pacientes con insuficiencia cardíaca descompensada. JACC Vol. 60, No October 9, 2012:1402-9

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