Características de los preescolares con depresión y con anhedonía o sin ella: pruebas de un subtipo de depresión melancólica en niños pequeños Am J Psychiatry (Ed Esp) 8:2, Febrero 2005 Joan L.Luby, M.D. Christine Mrakotsky, Ph.D. Amy Heffelfinger, Ph.D. Kathy Brown, B.A. Edward Spitznagel, Ph.D.

INTRODUCCIÓN El síntoma anhedonía o incapacidad para experimentar placer, junto con el estado de ánimo triste: Característica definitoria del trastorno depresivo mayor en el DSM-III-R. DSM-IV conservó el subtipo melancólico del trastorno depresivo mayor, caracterizado por: - Anhedonía, estado de ánimo depresivo que no mejora en circunstancias placenteras o acontecimientos favorables. - Retraso psicomotor - Insomnio inicial o intermedio - Pérdida de peso - Culpabilidad excesiva o inapropiada

Trastorno depresivo mayor melancólico: - Mayor probabilidad de presentar ausencia de supresión a la dexametasona y - respuesta más favorable a la fluoxetina. Apenas se ha estudiado el subtipo melancólico de depresión en niños y adolescentes. El trastorno depresivo mayor del DSM-IV puede identificarse en niños en edad preescolar cuando la valoración diagnóstica se modifica adecuándose a las manifestaciones sintomáticas propias de la edad. La validez de este síndrome está avalada por numerosos factores: - Una constelación sintomática específica. - Antecedentes familiares de trastornos afines. - Disfunción social. - Síntomas depresivos graves y persistentes.

Comparando con grupos sano y psiquiátrico de control, en grupo de niños de edad preescolar con depresión, se detectaron: Alteraciones significativas de la reactividad del eje hipotálamo-hipófisis- suprarrenal en respuesta al estrés. Patrón de alteraciones neuropsicológicas similar al observado en adultos con depresión. Estos hallazgos confirman todavía más la validez y la importancia clínica de este síndrome. Cuando se comparan preescolares con depresión con grupos sano y psiquiátrico de control: - Anhedonía: síntoma más específico - Tristeza e irritabilidad: síntomas más sensibles. Cuando se observaba anhedonía: probabilidad diagnóstica de depresión infinita. La anhedonía no es una característica del periodo preescolar, constituye una señal significativa y específica de un síndrome depresivo de carácter clínico.

OBJETIVO Basándonos en las características y la importancia del subtipo melancólico en los adultos con depresión y en la especificidad del síntoma de anhedonía de los niños preescolares con depresión: HIPÓTESIS: Los preescolares con depresión y anhedonía: Subgrupo con alteraciones más graves, similar al subtipo de depresión melancólica descrito en el DSM-IV. Mostrarían: Mayor reactividad del cortisol al estrés. Más antecedentes familiares de trastorno depresivo mayor. Frecuencias más altas de los síntomas que presentan los adultos con depresión melancólica.

MÉTODO GRUPO DE ESTUDIO 174 niños, de 3’0 a 5’6 años evaluados en el “Early Emocional Development Program” de la Washington University School of Medicine. 3 grupos de preescolares en los centros de salud mental o de asistencia primaria: - Síntomas de depresión. - Síntomas de trastornos psiquiátricos: TDAH y/o T. Negativista Desafiante. - Sin trastornos psiquiátricos. 3. Un total de 156 niños fueron incluidos en uno de los 3 grupos de estudio. 4. Se excluyeron: - Enfermedades médicas crónicas y/o problemas neurológicos. - Trastornos profundos del desarrollo y/o retrasos cognitivos y del lenguaje. 5. Consentimiento informado de los padres, previa descripción exhaustiva del estudio y procedimientos.

EVALUACIONES Se administró a los padres o tutores una entrevista diagnóstica estructurada, la versión modificada para niños de corta de edad de la Diagnostic Interview Schedule for Children. Los items más evidentes a modificar: - comportamiento escolar “actividades y juego” - decisiones “elecciones” - “triste o deprimido” triste o infeliz. 3. Los items relativos a la anhedonía evaluaban si el niño “no se lo pasaba bien”. Estos procedían de la Diagnostic Interview Schedule for Children estándar y no fueron modificados. 4. Los padres fueron entrevistados con la Family Interview for Genetic Studies para evaluar antecedentes de trastornos mentales en familiares de primer y segundo grado.

MÉTODOS DE RECOGIDA DE CORTISOL SALIVAL 1ª muestra: a todos los niños al incorporarse al ensayo (en presencia de un progenitor). Al cabo de 60’: 2ª muestra: 30’ después de un acontecimiento estresante provocador de emociones + separación prolongada del progenitor. ANÁLISIS 1. Se compararon 2 subgrupos de preescolares con depresión: - síntomas de anhedonía, subgrupo hipotético “melancólico”. - no síntomas de anhedonía, “hedónicos” según los datos de la Diagnostic Interview Schedule for Children-Young Children. 2. Estos grupos se compararon entre sí y con grupos control no depresivos, psiquiátricos y sanos, en todos los factores demográficos: - edad, sexo, nivel económico y académico padres, estado civil y origen étnico. 3. Los índices de frecuencia de determinados síntomas depresivos y los antecedentes de depresión mayor se compararon entre los grupos mediante la prueba de la chi al cuadrado.

RESULTADOS - De los 156 niños, 54 presentaban depresión. El 57% (n=31) de éstos presentaban anhedonía. - El grupo con depresión hedónica experimenta más acontecimientos estresantes de la vida que los grupos de control.

Puntuaciones de la gravedad sintomática Los preescolares con depresión (anhedónica y hedónica) tenían unas puntuaciones de gravedad de la depresión significativamente más altas que los del grupo psiquiátrico y sano de control (U situado entre 0,0 y 32,0, gl=67-84, todas las p<0,0001). Cuando se compararon los dos grupos con depresión: - el grupo anhedónico tenía puntuaciones de gravedad significativamente más altas que el grupo hedónico (U=146,0, p<0,001). - El grupo anhedónico presentaba significativamente más síntomas de depresión que los preescolares hedónicos (U=218,5, p<0,02).

Antecedentes familiares de depresión Cuando se compararon los dos subgrupos con depresión, el subgrupo con depresión anhedónica presentaba significativamente más antecedentes familiares de trastorno depresivo mayor que el grupo con depresión hedónica (U=195,0, z=-2’59, gl=50, p<0,01). Signos y síntomas neurovegetativos Los preescolares con depresión y anhedonía mostraron “enlentecimiento” y/o “agitación” con una frecuencia significativamente mayor (t=2,18, gl=38,72, p<0’05) y una pérdida de energía de intensidad casi significativa (t=1,80, gl=52, p=0,08) que el grupo de depresión hedónica. También se detectaron diferencias significativas entre los preescolares con depresión anhedónica y hedónica en un ítem denominado “no reactivo”, que evaluaba la existencia de una mejoría del estado de ánimo en respuesta a acontecimientos positivos o placenteros. Los niños con depresión anhedónica tenían una probabilidad significativamente mayor que los individuos con depresión hedónica de mostrar ausencia de reactividad o mejoría del estado de ánimo en respuesta a circunstancias positivas (t=2,74, gl=52, p<0,01).

Reactividad de cortisol al estrés Se detectaron diferencias significativas entre el grupo con depresión anhedónica y los grupos sano (U=319,0, z=-2,35, p<0,05) y psiquiátrico (U=246,0, z=-2,15, p<0,05). Otro análisis entre anhedónicos, sanos y control reveló diferencias significativas entre estos tres grupos (x2=6,32, gl=2, p<0,05). También se encontraron diferencias significativas entre el grupo con depresión anhedónica y los grupos sano (U=246,0, z=-2,15, p<0,05).

COMENTARIO Los resultados confirman la existencia de un subtipo de trastorno depresivo mayor melancólico en niños de 3 a 5 años. De forma similar a la depresión melancólica de la población adulta, se caracteriza por: - Anhedonía - Retraso psicomotor - Un nº significativamente mayor de antecedentes familiares de trastorno depresivo mayor. - Mayor gravedad de los síntomas de depresión. Los preescolares con depresión anhedónica mostraron además: - Alteraciones del cortisol en respuesta al estrés en comparación a los grupos normal y psiquiátrico. - Concentraciones máximas más altas que los preescolares con depresión hedónica (aunque no alcanzaron niveles estadísticamente significativos).

No obstante, considerando el tamaño de los grupos, la posibilidad de que los resultados negativos se deban a un error de tipo II es alta, lo que indica la necesidad de realizar investigaciones en grupos más amplios. Los resultados de: - unas puntuaciones de gravedad significativamente más altas, - un mayor número de antecedentes familiares con t.depresivo mayor, - una mayor frecuencia de signos neurovegetativos en los preescolares con depresión anhedónica que en los hedónicos, Este síntoma podría constituir un marcador de un subtipo melancólico de trastorno depresivo mayor, de base biológica, en niños de corta edad.

Estos datos también ofrecen pruebas de un subtipo melancólico válido de trastrono depresivo mayor en niños en edad preescolar de 3 a 5 años. Los resultados sugieren que, como ocurre en la población adulta, la anhedonía constituye un marcador de un subtipo de depresión melancólica más grave, de base genética y biológica, en los niños en edad preescolar. También indican la necesidad de que futuros estudios con grupos más extensos de niños en edad preescolar con depresión sigan investigando la validez y las características de un subtipo melancólico.