Hipertensión Arterial en el Paciente Adulto Mayor Controversias y Actualización Dr. Fernando Coto Yglesias Médico Especialista en Geriatría

La breve historia de la hipertensión 2600 a.C. sangrías para las “arterias duras” 1913- Janeway describe la “enfermedad vascular hipertensiva” 1923- Kraus planeta la simpatectomía como tratamiento. 1940- Kempner popularizó la dieta baja en sal y basada en arroz. 1949- Reubi experimenta con HIDRALAZINA. 1950’s – Aseguradoras notan relación HTA con muerte Journal of the Royal Society of Medicine Volume 84 October 1991

Los últimos 60 años de la historia 1957- Clotride (propanolol) Beta-bloqueadores 1960- 1964- Alfa-Metildopa 1980- IECA’s Bloqueadores de canales de calcio. 2000- ARA-2 2007- Aliskiren Hoy en día sabemos que no es lo mismo sentirse sano, que estar sano. Journal of the Royal Society of Medicine Volume 84 October 1991

Dimensión del Problema (epidemiología) Enfermedades crónicas la epidemia del S.XXI Con el aumento en el tiempo de vida existe más tiempo de exposición al proceso de envejecimiento. Framingham: en 80 años de vida hombres tiene 93% y mujeres 91% probabilidad de HTA. Cambios de envejecimiento arterial provocan incremento en casos de HTA y principalmente HTAS. Clin Geriatr Med 25 (2009) 179–189

Lo que sabemos sobre HTA:

La HTA es factor de riesgo para múltiples eventos cardiovasculares Insuficiencia Cardiaca. Enfermedad Arterial Periférica. Accidente Vascular Cerebral. Isquemia Cerebral Transitoria. Isquemia Mesentérica. Retinopatía. Insuficiencia Renal Crónica. Demencia Vascular y Alzheimer.

Primera Causa de Muerte en Ancianos en Costa Rica Primer Informe Estado de Situación de Salud en la Persona Adulta Mayor en Costa Rica http://www.ucr.ac.cr/documentos/ESPAM/espam.html

Primera Causa de Hospitalización en Ancianos en el Hospital Nacional de Geriatría y Gerontología Primer Informe Estado de Situación de Salud en la Persona Adulta Mayor en Costa Rica http://www.ucr.ac.cr/documentos/ESPAM/espam.html

Tratamientos Disponibles

Arsenal disponible actualmente Diureticos Promueven excereción de agua y sodio. Disminuyen volumen circulatorio. Calcio Antagonistas y Beta-Bloqueadores Actúan en la musculatura de los vasos sanguíneos y el corazón. BB bloquean SN Simpático. CA inhiben el flujo de calcio transmembrana (vasodilatación) IECAs y ARA-2 Bloquean formación o acción de la angiotensina II. Inhibición provoca vasodilatación. Inhibidores Directos Renina Dosis entre 75-600 m al día mostraron importante efecto. Combinación con diuréticos y valsartan mayor beneficio.

Medicamentos más prescritos… Beta-bloquedores. IECAS. Calcio Antagonistas. ARA-2. Combinación ARA-2+ Otros: Incluidos diuréticos. Nat Rev Drug Disc 2007; 6:597-598

El Problema de Envejecer:

Contribución importante debido al Envejecimiento Arterial Envejecimiento: desbalance elastina/colágeno. Aorta se vuelve rígida (ATEROSCLEROSIS). Aumenta velocidad de ondas reflexión. Cambios hemodinámicos aumentan presión Ao Guyton. 11° ed. 2006 Elsevier Saunders

Efectos Clínicos del Envejecimiento Arterial se observan en la hemodinámica Hasta los 50 años las RVP son mayores que las centrales. Después de los 50 años la rigidez grandes vasos es mayor que la RVP Presión Pulso mejor marcador de rigidez arterial. Franklin & cols: en ancianos a cualquier cifra de PAS si uno logra aumentar la PAD se disminuye el riesgo cardiovascular (importancia de la PP)

Sistema Renina Angiotensina Aldosterona en el Anciano CON LA EDAD Actividad de Renina Plasmática disminuye. Aumenta producción tisular arterial de AII (↑ rigidez arterial) Inhibición SRAA tiene beneficio clínico en ancianos. Dilatación arterias grandes. Mayor potencia ancianos que en jóvenes. Clin Geriatr Med 25 (2009) 245–257

La Aterosclerosis como modelo de envejecimiento patológico o acelerado EVA: envejecimiento arterial temprano o acelerado. ADAM: Disminución agresiva de modificadores de aterosclerosis. Hypertension 2009;54;3-10

Los problemas clínicos…

1. El Concepto Tradicional de Riesgo no funciona bien en las PAM. Framingham & European Systemic COronary Risk Evaluation limitaciones. Glicemia, PA y lipidos son “fotografías” en el tiempo. Envejecimiento arterial es constante, progresivo, acumulativo y MEDIBLE: Rigidez arterial, velocidad de onda de pulso, presión central intra-Ao y Presión Pulso Central. Hypertension 2009;54;3-10

2. Efecto del tratamiento sobre la mortalidad: Estudio HYVET Predecesores como SHEP (1991), Sys-Eur y otros, mostraban datos sugestivos de incremento en mortalidad asociada al Tx. HYVET (2008) incluyó pacientes con edad 83 años promedio (80-105), seguimiento por 2 años y 12% con ECV previa. Randomizados diuretico vs placebo + IECA si no hay control. 30% reducción de AVC 23% reducción muertes CV 21% reducción mortalidad por cualquier causa. NNT: 40 META INICIAL 150/80 mmHg Beckett NS, et al. N Engl J Med 2008;358(18):1887–98

3. Fenómeno de la “Curva en J” Guias Europeas HTA 2009: www.medscape.com/viewarticle/704457?src:top10 Enfatiza NO bajar PA menos de 120mmHg PAS y 70mmHg PAD (“Efecto Curva en J”) Mayoría meta: <140/90mmHg Alto riesgo meta: <130/80 mmHg Ancianos evidencia es superior para ARA-2, IECA y Ca Antagonistas (sirven en comorbilidad). En individuos de alto riesgo es mejor combinar a dosis bajas que dar uno solo a dosis altas.

4. El tipo de tratamiento no afecta los desenlaces: Estudio INVEST Objetivo: comparar mortalidad y morbilidad con diferentes tratamiento en casos de HTA + EAC. Población: 22 576 individuos, de 14 países, promedio de edad 66 años (33% 70+a), seguimiento 2,7 años. Intervención: Verapamilo vs Atenolol, se añadía Trandolapril al Verapamilo o Clotride al Atenolol. Resultados: Control de la PA fue similar ambos grupos. Metas JNC-6 PAS 65% y PAD 88.5% Muerte y hospitalización NO distintos, pero grupo de Verapamilo menos AVC. JAMA 2003; 290:2805-2816

5. Discrepancia en desenlaces cardiacos versus cerebrales BMJ 2009;338:b1665

Efecto del Tratamiento en Distintos Escenarios Clínicos es Similar DISMINUIR LA P.A. DISMINUYE RIESGO DE CARDIOPATÍA Y DE AVC, PERO MÁS DE AVC!!! En cualquier escenario clínico.

Tratamiento por grupo terapeútico Beta Bloqueadores SUPERIORES solamente1-2 años luego IAM, si no IAM son iguales que los otros. CaAntagonistas bueno para AVC, BB malos. Tratamiento anti HTA es de beneficio haya tenido o no IAM/AVC.

Reducción en la incidencia de eventos cardiacos y AVC en relación a la reducción de PAD de acuerdo a la dosis, número de medicamentos, PAD pre-tratamiento y la edad. Law, M R et al. BMJ 2009;338:b1665 Copyright ©2009 BMJ Publishing Group Ltd.

Reducción en la incidencia de eventos cardiacos y AVC en relación a la reducción de PAS de acuerdo a la dosis, número de medicamentos, PAS pre-tratamiento y la edad. Law, M R et al. BMJ 2009;338:b1665 Copyright ©2009 BMJ Publishing Group Ltd.

6. Bajar hasta donde se pueda la PA no es beneficioso: Estudio ACCORD. Incluyó 4733 pacientes diabéticos (mediana 10ª). Edad promedio 62.2±6.9 años. Aleatorizados a metas PA<120 vs PA<140 The ACCORD Study Group. N Engl J Med 2010;10.1056/NEJMoa1001286

Promedio de PAS en cada visita del estudio Perseguir cifras de PA a lo que llevan es a polifarmacia, sin beneficio? Figure 1. Mean Systolic Blood-Pressure Levels at Each Study Visit. I bars indicate 95% confidence intervals. The ACCORD Study Group. N Engl J Med 2010;10.1056/NEJMoa1001286

Figure 2. Kaplan-Meier Analyses of Selected Outcomes Figure 2. Kaplan-Meier Analyses of Selected Outcomes. Shown are the proportions of patients with events for the primary composite outcome (Panel A) and for the individual components of the primary outcome (Panels B, C, and D). The insets show close-up versions of the graphs in each panel. The ACCORD Study Group. N Engl J Med 2010;10.1056/NEJMoa1001286

7. Discrepancia de hallazgos en adultos mayores: Estudio CRELES HOMBRES MUJERES PAD óptima 60-69 años 80 91 70+ 86 92 PAS óptima 170 174 163 175 Rosero-Bixby L, Dow WH. Using Biomarkers to Predict Cardiovascular Mortality in Elderly Costarricans. No Publicado aún.

Una idea al margen basado en los datos del Estudio CRELES La mortalidad si aumenta de manera lineal con los valores de HbA1c y PCR: Si se va a ser estricto en las PAM con algo, debe ser con las glicemias. Rosero-Bixby L, Dow WH. Using Biomarkers to Predict Cardiovascular Mortality in Elderly Costarricans. No Publicado aún.

Saliendo del Concepto Fisiopatológico Tradicional:

Definiciones: PRESIÓN ARTERIAL USUAL: Nivel teórico de PA basal real, considerado el componente más importante de la PA (efectos adversos y beneficio del tratamiento). PRESIÓN ARTERIAL PROMEDIO: Promedio de varias mediciones de la PAS o PAD. Se sabe que se requieren más de 7 mediciones para que el promedio refleje a PA usual. VARIABILIDAD EN LA PRESIÓN ARTERIAL: Variabilidad en la PA en el tiempo o el promedio de las diferencias absolutas entre mediciones suscesivas. INESTABILIDAD EN LA PRESIÓN ARTERIAL: Describe fluctuaciones transitorias en la PA, usualmente en respuesta a estímulos específicos, cambios posición, stress emocional o dolor. Lancet 13 marzo 2010; 375: 938–48

Hipótesis de la Presión Arterial Usual Concebida como el promedio en largos periodos de tiempo, se considera el principal factor de riesgo asociado a sus efectos adversos. Se basa en 3 principios: La PA promedio varía entre individuos, se puede trazar aumento en el tiempo de vida y predice eventos vasculares. Estimaciones más confiables de la PA fortalecen esta relación. Los beneficios del Tx anti-HTA se correlacionan bien con la reducción en la PA promedio. Las guías clinicas de tratamiento actuales se basan en esta hipótesis

Esta hipótesis en práctica: La PA varía mucho entre consultas. muchas tomas necesarias para estimar valores usuales. Recomendaciones actuales dicen que HTA no debe ser diagnosticada basados en elevaciones episódicas de PA (uso de MAPA). La HTA episódica es muy común y se deja sin tratamiento: Cohorte pts con ICT: 12% con HTA estable vs 69% con HTA episódica. Lo mismo se observa para AVC (Oxford Vascular Study), donde 87% de los AVC tuvieron 1 PAS de 160o+ en los 10 años previos al evento. Cifras altas en la cita y bajas en el MAPA sugieren HTA Episódica. * No existe bata blanca, ni “emotiva”. Lancet 13 marzo 2010; 375: 938–48

Relación AVC con PA Usual Incidencia de AVC aumenta 100x desde los 40 a los 80 años. La predicción de AVC de la PA promedio se pierde conforme aumenta la edad. Estudios clásicos se han realizado en cohortes jóvenes. Lancet 13 marzo 2010; 375: 938–48

Hipótesis de la Variabilidad en la PA Se basa en que tanto la variabilidad, como la inestabilidad en la PA, traducen rigidez arterial y disfunción de baroreceptores (¿envejecimiento?). Evidencia Epidemiológica: Elevaciones en la PA matutinas se relacionan con AVC e IAM (pero no con PA promedio). Las causas de aumentos transitorios son también desencadenantes de eventos vasculares. Hipotensión ortostática es predictora de mortalidad en ancianos. No se ha demostrado una PAS bajo la cual los eventos adversos cesen.

Relación HTA y Cognición en las PAM Con la edad se eleva la PA y disminuye cognición. HTA riesgo para demencia, pero estudios no han demostrado reducción significativa en riesgo. Syst-Eur: nitrendipina demostró ↓ AVC. Clin Geriatr Med 25(2009)259–288

¿Es la demencia un problema vascular? Clin Geriatr Med 25(2009)259–288

¿Son los calcio antagonistas la solución a la isquemia cerebral? Todos los estudios que existen sobre calcio antagonistas revelan ↓ AVC. Disminuyen variabilidad+ inestabilidad Lancet 13 marzo 2010; 375: 938–48

Conclusión: ↑ variabilidad se relaciona con ↑ IAM y AVC, independiente de PAU. La PAS máxima se relaciona mejor que la PA promedio o usual. La variabilidad residual luego del tratamiento es de mal pronóstico. La HTA estable, es de mejor pronóstico que la Episódica. Lancet 2010; 375: 895–905

Novedades a la vista:

Más que nuevos fármacos, el enfoque actual es COMBINACIONES Nat Rev Drug Disc 2007; 6:597-598

Presiones promedio de inicio 170/100 mmHg. Estudio a 9 semanas. Promedio de edad 53 años. 65+ solamente 14%. Presiones promedio de inicio 170/100 mmHg. Estudio a 9 semanas. Máx ↓ PA entre 5-7 sem. Cifras logradas 130/80 mmHg. Hypertension.2009;54:32-39.

VACUNA: CYT006-AngQb Inmunización activa contra Angiotensina II: Péptido endógeno se ligó a partículas similares a virus. Sujetos HTA leve a moderada. 24 pts (18-65a), seguim 16 sem. Lancet 2008; 371: 821–27

Disminución en la PA de la mañana y en la variabilidad durante el día. Lancet 2008; 371: 821–27

Conclusiones El tratamiento adecuado de la HTA es un reto clínico y la adherencia una tarea titánica. La variabilidad en la PA surge como un nuevo y mejor parámetro para establecer riesgo. La falla para estabilizar la variabilidad con tratamiento es de mal pronóstico. Los medicamentos que estabilizan mejor la PA son los calcio antagonistas y los diuréticos. Las combinaciones con este tipo de fármacos serán el próximo paso a dar por las compañías farmacéuticas.

“La longevidad es una pregunta vascular” Sir William Osler- 1898 Más recursos: geriatriacr.wordpress.com