CÁNCER TESTICULAR DIAGNOSTICO Y ESTADIFICACIÓN Jiménez Villa Sheila Itzel Merlin García Itzel Atalia Tello Mejía Sheila Liceli

Diagnostico clínico: Hombres jóvenes de la 3ra 4ta década de la vida Presencia de masa testicular solida sin dolor (puede ir precedida de una reduccion del tamaño de testiculo) Aparece generalmente como una masa unilateral indolora en el escroto Dolor en el escroto como primer sintoma (20%) Dolor local (27%) Dolor en espalda y flanco (11%) Ginecomastia (7%) Semeja a un cuadro clinico de orquiepididimitis Guía de práctica clínica, diagnostico y tratamiento del tumor Maligno del testículo en todas las edades IMSS-184-09

Masa en cuello (metástasis en ganglios supraclaviculares) Tos o disnea (metástasis pulmonar) Anorexia, nauseas, vómitos (metástasis retroduodenales) Dolor lumbar (masa retroperitoneal que envuelve nervios lumbares o el psoas) Dolor de huesos (metástasis óseas) Síntomas de SNC o periféricos (metástasis cerebrales o en médula espinal) En el 10% de los casos las manifestaciones clínicas corresponden a metástasis del tumor:

Pruebas diagnosticas: Ultrasonido Testicular (UST): Tiene una sensibilidad para detectar una masa tumoral de practicamente el 100%. Fundamental para determinar si la masa es intra o extra testicular. Puede ser innecesaria cuando la presencia de un tumor testicular es clinicamente evidente. Puede detectar masas de 1 a 2 mm. de diámetro. Guía de práctica clínica, diagnostico y tratamiento del tumor Maligno del testículo en todas las edades IMSS-184-09

masa sólida en el parénquima testicular ecogenicidad baja, heterogénea, con o sin áreas quísticas o calcificaciones con aumento de la vascularidad clínicamente la presencia de masa palpable dura en el escroto, con o sin dolor. Anales de radiología México 2009;1:47-59, Cancer de testiculo. Articulo de revisión

Tomografía Computarizada (TC) sensibilidad fue del 40% y la especificidad del 78%18 método más sensible para evaluar la enfermedad metastásica en el tórax, abdomen y pelvis, su precisión global se aproxima al 80% Resonancia magnética RM Diferenciar entre diferentes tipos de tumores Detección y caracterización de metástasis en el SNC, hígado y musculoesqueléticas invasión tumoral de la vena cava inferior Es bien conocido que la diseminación ganglionar del cáncer de testículo de tipo seminomatoso es la más frecuente, principalmente a los ganglios retroperitoneales. El tumor del lado derecho se disemina a los ganglios intercavoaórticos, precavales y retrocavales y el del lado izquierdo a los ganglios lateroaórticos y preaórticos La diseminación hematógena es más frecuente en el coriocarcinoma y principalmente a los pulmones Otros sitios de metástasis son cerebro e hígado. La diseminación al cerebro es más frecuente en los teratomas. Anales de radiología México 2009;1:47-59, Cancer de testiculo. Articulo de revisión

Tomografía por Emisión de Positrones más útil en tumores seminomatosos porque captan mayor cantidad de glucosa. sensibilidad del 70% y una especificidad del 100% en estadios I y II El PET-FDG es más útil en determinar masa tumoral residual viable después del tratamiento. Hain y cols. demostraron una sensibilidad del 88% especificidad del 95%, VPP del 96% y VPN del 90% en diferenciar con PETCT-FDG tumor viable con fibrosis o necrosis. Anales de radiología México 2009;1:47-59, Cancer de testiculo. Articulo de revisión

Orquiectomía Todo paciente con una posible masa testicular debe someterse a exploración inguinal con exteriorización del testículo dentro de sus túnicas. Si se detecta tumor, debe realizarse una ORQUIECTOMÍA INMEDIATA con sección del cordón espermático a la altura del anillo inguinal interno. En caso de enfermedad diseminada y metástasis potencialmente mortales, se puede comenzar con quimioterapia inicial y retrasarse la orquiectomía hasta la estabilización clínica del paciente. En casos de tumores testiculares bilaterales sincrónicos, tumores contralaterales metacrónicos o un tumor en un testículo solitario, puede practicarse orquiectomía parcial cuando el volumen tumoral es < 30% del volumen testicular.

Marcadores tumorales IDEAL sustancias biológicas producidas por las células tumorales o liberadas por el huésped, detectadas y cuantificadas en el suero del paciente, por diversas técnicas de laboratorio. IDEAL Marcador ideal es: aquél que demuestre alta sensibilidad y especificidad, fuerte relación entre sus valores y la cantidad de tumor presente y cuya determinación resulte fácil y económica. Los marcadores tumorales séricos contribuyen al diagnóstico(su valor normal no excluye el diagnostico), pronóstico y estratificación del riesgo pero fundamentalmente ayudan a monitorear la respuesta al tratamiento y las recurrencias. Marcadores tumorales circulantes con valor pronóstico E. Martínez, M. Marcos, M.A. Domínguez, F. Arias, E. Villafranca, M.T. Dueñas. ANALES Sis San Navarra 2000; 24 (Supl. 1): 53-61.

DX Aumento de los mismos en la mitad de los tumores testiculares. A todo paciente que se diagnostique un tumor testicular ES OBLIGATORIO evaluar los marcadores ANTES de la orquiectomía y 7 dias despues útil en pacientes diagnosticados de tumores de células germinales de origen testicular, extragonadal y ovárico, así como en el hepatocarcinoma. AFP Sus concentraciones en suero pueden elevarse en tumores de células germinales de origen gonadal y extragonadal y en enfermedad trofoblástica gestacional, y otras neoplasias epiteliales malignas como el carcinoma de mama, pulmón, vejiga y tumores gastrointestinales. hCG-B LDH se relaciona con la “carga tumoral”. Considera de valor pronóstico. En tumores de células germinales, por sí mismo no es suficiente para iniciar un tratamiento, aunque sí para poner en marcha el estudio en busca de una probable recidiva. LDH

AFP 70.000 Daltons Vm: 5-7 dias Valor normal. inferiores a 10 ng/ml GLUCOPROTEÍNA DE CADENA ÚNICA producida en el saco vitelino , hígado y tracto gastrointestinal fetal 70.000 Daltons Vm: 5-7 dias Valor normal. inferiores a 10 ng/ml NORMAL ES DURANTE LAS SEMANAS 13 Y 14 DE VIDA GESTACIONAL, PARA ALCANZAR SU VALOR NORMAL AL AÑO DE EDAD, SU VIDA MEDIA ES DE 5 A 7 DÍAS. Producto de celulas no seminomatosas = tumor testicular no seminoma aumenta en el 60% de los TCGNS ELEVACIÓN EN SUERO Otras patologias cáncer testicular no seminomatoso y el carcinoma hepatocelular primario VALORES: Limite 100 ng/ml sensibilidad del 50-60 % Vida media de los marcadores tumorales tras la orquiectomía La persistencia de marcadores de tumores de suero 3 semanas después de la orquiectomia puede indicar la presencia de enfermedad, mientras que su normalización no significa necesariamente una ausencia de tumor. Los marcadores tumorales deben ser evaluados hasta que sean normales, siempre y cuando mantengan su vida media y no aparezcan metástasis. En TCGNS es producida por los tumores del saco vitelino y en menor medida por los carcinomas embrionarios. Por definición, los seminomas puros NO producen AFP. Concentraciones > 10.000 microg/L son halladas casi exclusivamente en TCGNS o hepatocarcinomas. Falsos positivos pueden ocurrir es pacientes con tumores gastrointestinales, daño hepático, consumo abusivo de drogas o alcohol. La lisis del tumor durante la iniciación de la quimioterapia puede producir un aumento temporal de la AFP.

HCG-B 38 000 daltons Vm 24-30 horas Valores normales H: < 9 mUl/mL hormona glucoproteica sintetizada por las células sincitiotrofoblásticas de la placenta 38 000 daltons Vm 24-30 horas 2 subunidades: a y b (15 y 22 kD) Valores normales H: < 9 mUl/mL Embarazo: >10mUl/mL TCGNS y TCGS Aumenta tambein: tumores de vejiga, pulmón, riñón, cabeza y cuello, gastrointestinales, linfoma y leucemia elevan en tumores que contienen sincitiotrofoblasto como los seminomas o coriocarcinomas. Los niveles de estos marcadores tumorales están elevados en más del 80% de los tumores de células germinales no seminomatosos en el momento del diagnóstico. Causas de falsos positivos incluyen reactividad cruzada con anticuerpos de la hormona luteinizante en pacientes que están siendo tratados para hipogonadismo. La vida media en sangre es de 30 horas

LDH Valor de referencia Normal: 100-400 UI/L (37°C) [1] enzima citoplasmática Oxidorreductasas peso molecular (140.000 kDa) está formada por 4 subunidades, cada una de unos 35 kDa. Valor de referencia Normal: 100-400 UI/L (37°C) [1] 25ºC 120-240 U/L 30ºC 160-320 U/L 37ºC 230-460 U/L cataliza una reacción redox, en la que el piruvato es reducido a lactato gracias a la oxidación de NADH a NAD+. Dado que la enzima también puede catalizar la oxidación del hidroxibutirato, ocasionalmente es conocida como Hidroxibutirato Deshidrogenasa (HBD). Participa en el metabolismo energético anaerobio, reduciendo el piruvato (procedente de la glucólisis) para regenerar el NAD+, que en presencia de glucosa es el sustrato limitante de la vía glucolítica Su concentración es proporcional al volumen tumoral. LDH-1 (H4): en el corazón, músculos y eritrocitos. LDH-2 (H3M): en el sistema retículoendotelial y leucocitos. LDH-3 (H2M2): en los pulmones. LDH-4 (HM3): en los riñones, placenta y páncreas. LDH-5 (M4): en el hígado y músculo esquelético.

en el 51 % de los casos de cáncer de testículo incrementan AFP aumenta en el 50 %‑70 % de TCGNS incremento de la hCG en el 40 %‑60 % con TCGNS 90 % de los tumores no seminomatosos elevación de uno o ambos marcadores el 30 % de los seminomas debuta o presenta una concentración elevada de hCG durante la evolución de la enfermedad LDH r elevada en el 80 % de los pacientes con cáncer de testículo avanzado

Producen hormonas sexuales. TUMOR AFP HCG-B LDH Seminoma clásico: - Aumenta (+) 25% Seminoma espermatocitico Ca embrionario Aumen (+) 75%ta Aumenta (+) 80% Ca de saco vitelino Aumenta Coriocarcinoma Aumenta (+) 100%x Teratomas Aumenta (+) 37% Ca in situ Tumor de celulas de Leydig Producen hormonas sexuales. Tumor de celulas de sertoli

DIAGNOSTICO Y ESTATIFICACIÓN Jiménez Villa Sheila Itzel

Clasificación TNM (UICC, 2009, 7th ed.) pT - Tumor primario pTx No se puede evaluar el tumor primario. pT0 No hay prueba de tumor primario (por ejemplo, cicatriz histológica testicular). pTis Neoplasia de célula germinal intratubular (carcinoma in situ). pT1 Tumor limitado a los testículos y epidídimo sin invasión vascular o linfática; el tumor puede invadir la túnica albugínea, pero no la túnica vaginal. pT2 Tumor limitado a los testículos y epidídimo con invasión vascular o linfática o el tumor se extiende a la túnica albugínea con compromiso de la túnica vaginal. pT3 Tumor invade el cordón espermático, con invasión vascular o linfática o sin esta. pT4 Tumor invade el escroto, con invasión vascular o linfática o sin esta. www.cancer.gob/espanol/pdq/tratamiento/testiculo/Health Professional Guia clinica sobbre el cáncer de testículo www.uroweb.org

Ganglios linfáticos regionales – Clasificación Clínica Clasificación TNM (UICC, 2009, 7th ed.) Ganglios linfáticos regionales – Clasificación Clínica NX No se pueden evaluar los ganglios linfáticos regionales. N0 No hay metástasis a los ganglios linfáticos regionales. N1 Metástasis con masa linfoganglionar ≤2 cm en su dimensión mayor; o ganglios linfáticos múltiples, ninguno >2 cm en su dimensión mayor. N2 Metástasis con masa linfoganglionar >2 cm pero no >5 cm en su dimensión mayor; o ganglios linfáticos múltiples, cualquier masa >2 cm pero no >5 cm en su dimensión mayor. N3 Metástasis con masa linfoganglionar >5 cm en su dimensión mayor. www.cancer.gob/espanol/pdq/tratamiento/testiculo/Health Professional Guia clinica sobbre el cáncer de testículo www.uroweb.org

Ganglios linfáticos regionales Clasificación Anatomopatológica Clasificación TNM (UICC, 2009, 7th ed.) Ganglios linfáticos regionales Clasificación Anatomopatológica pNX No se pueden evaluar los ganglios linfáticos regionales. pN0 No hay metástasis a los ganglios linfáticos regionales. pN1 Metástasis con masa linfoganglionar ≤2 cm en su dimensión mayor y ≤5 ganglios positivos, ninguno >2 cm en su dimensión mayor. pN2 Metástasis con masa linfoganglionar >2 cm pero no >5 cm en su dimensión mayor; o >5 ganglios positivos, ninguno >5 cm; o prueba de extensión extranodular del tumor. pN3 Metástasis con masa linfoganglionar >5 cm en su dimensión mayor. www.cancer.gob/espanol/pdq/tratamiento/testiculo/Health Professional Guia clinica sobbre el cáncer de testículo www.uroweb.org

Metástasis a distancia Marcadores Tumorales Séricos Clasificación TNM (UICC, 2009, 7th ed.) Metástasis a distancia M0 No hay metástasis a distancia. M1 Metástasis a distancia. M1a Metástasis nodular no regional o metástasis pulmonar. M1b Metástasis a distancia que no está en los ganglios linfáticos no regionales ni en los pulmones. Marcadores Tumorales Séricos LDH (U/I) hCG (mUI/ml) AFP (ng/ml) Sx Estudios sobre marcadores no disponibles o no realizados. S0 Estudio de las concentraciones de marcadores dentro de los límites normales. S1 < 1,5 x N y < 5000 y < 1000 S2 1.5 – 10 x N o 5000 – 50000 o 1000 - 10000 S3 > 10 x N o > 50000 o > 10000

Estadios anatomopatológicos

Estadio I Estadio II Estadio III Se limita al testículo. La invasión del escroto no cambia el estadio pero aumentan el riesgo de diseminación hacia ganglios inguinales. La invasión de la túnica albugínea del epidídimo o la red testicular no cambia el estadio. Los aumentos en el estadio T se relacionan con un mayor riesgo de enfermedad metastásica oculta y recidiva. Los hombres con enfermedad en estadio I que tuvieron los marcadores tumorales séricos permanentemente elevados después de una orquiectomía se estadifican como IS, pero los no seminomas en estadio IS se tratan como en estadio III. Estadios anatómicos o grupos pronósticos Estadio II El cáncer de testículo en estadio II compromete el testículo y los ganglios linfáticos retroperitoneales o periaórticos. El riesgo de recidiva aumenta si hay más de cinco ganglios afectados o si el tamaño de uno o más de los ganglios afectados es de más de 2 cm. Estadio III El estadio III supone una diseminación más allá de los ganglios retroperitoneales con base en el examen físico, estudios de imagenología o análisis de sangre (es decir que, los pacientes con adenopatía retroperitoneal y marcadores tumorales séricos muy elevados están en estadio III). En el grupo favorable (IIIA), las metástasis se limitan a los ganglios linfáticos y el pulmón; los marcadores tumorales séricos no están más que ligeramente elevados. Los pacientes en estadio IIIB tienen los marcadores tumorales séricos moderadamente elevados. Los pacientes en estadio IIIC tienen los marcadores tumorales séricos muy elevados o metástasis hasta el hígado, el hueso, el cerebro o algún otro órgano que no sea el pulmón.

Estadificación - Pronóstico