CASO CLINICO 2/10/1994 Paciente sexo masculino de 56 años de edad. Comerciante, concurre a la consulta por astenia , decaimiento y artromialgias. Hace más de 40 días poliuria nocturna, polidipsia intensa que lo obliga a tomar 4 litros de líquidos por día aproximadamente.. ha notado pérdida de peso, pudiendo ser de 3 a 4 Kg. en los últimos 6 meses, sin haber realizado un plan de alimentación hipocalórico. Por último manifiesta haberse notado irritable, con poca tolerancia hacia su flia y en su marco laboral.

AH: Tiene 3 hermanos, 2 son diabéticos y un tío paterno fallecido que fue diabético. Antecedentes coronarios en su padre y 1 de sus hermanos diabéticos.

APP: Antecedentes de alergia estacional que trata con aspirina y antihistamínicos, no habiendo usado nunca corticoides. Fuma 10 cigarrillos/d. No toma alcohol AQ: Operado de vesícula hace 3 años por V.LP

EXAMEN FISICO: BMI 34, Peso 82 Kg T/A tomada después de reposo de 5 minutos 145/95mmHg. Resto sp. Abdomen: Obesidad central. Perímetro abdominal 107 cm Hígado se palpa a 2 a 3cm del reborde costal, borde liso y sin dolor. Examen neurológico: sin NP Fondo de Ojo:Cruces AV: II-III, 3 microaneurismas

LABORATORIO Glucemia 190mg% a la semana 186mg% Colesterol T 240mg% LDL 140mg% HDL 35mg% Triglicéridos 286mg% Creatinina 1mg% GPT:70-GOT:52 Mu/ml Microalbuminuria en orina al azar 60µg/mg creatinina HbA1c :7.8% GADA :normal

1) Es una Diabetes T 2 típica? A- SI B- No

2) Del examen físico y laboratorio se desprende otro diagnóstico? Cual? A- Síndrome Metabólico B- HTA C- Dislipemia Mixta E- Ninguna es correcta

3) Que expresa el fondo de Ojo? A- Retinopatía Diabética B- Normal C- Retinopatía Hipertensiva D- Son correctas A y C

4) Como valoramos la microalbuminuria? A- Normal B- Lesión endotelial C- Debe ser repetida D- Es diagnostica de nefropatia

5) A que atribuye la hepatomegalia? A- ICC B- Esteatosis Hepática C- Hepatopatía crónica D- Normal

6) Con que esquema terapéutico podemos iniciar el tratamiento? A- Act Fca + Plan Alimentario B- Act Fca + Plan Alimentario + TZD C- Act Fca + Plan Alimentario + Metformina D- Act Fca + Plan Alimentario + SU

Resumen de la evolución:1994 a 1998 El paciente inicio un plan de actividad física y de alimentación. La medicación inicial fue con Metformina y un inhibidor de la ECA cuya dosis se fue titulando de acuerdo a su T/A y microalbuminuria. Se indico AMG en distintos horarios Sus HbA1c realizadas 2 veces por año fue aumentando progresivamente de 1995: 6.7% a 1998: 8%. En 1996 dado que mostraba hiperglucemias postprandiales se inicia secretagogo de acción rápida preingestas. También fibratos por TG elevados.

1999 Comienza con angor intenso que duró más de 1 hora por lo que se diagnosticó IAM inferodorsal y fue internado en UCO donde se lo estudio y realizó una ATC con stent. Fue tratado con bomba de infusión de insulina obteniendo durante su internación en UCO muy buen perfil glucémico con promedio de infusión de 3 u/H.

7) A su egreso de UCO que tratamiento le hubiera propuesto? A- Incretinas B- TZD C- Glimepirida D- Insulina

8) Si pte no puede usar Insulina por que ADO optaría? A- Glibenclamida B- Glimepirida C- Metformina D- Ninguna de las anteriores

1999 a 2000 Muy buen control metabólico con triple esquema de ADOs. Peso estable 2001 Regular control metabólico, Hb1A1c de 8% y el promedio de glucemia en ayunas 180mg% y glucemias postprandiales de 240mg% Se le agrego Calcioantagonista por TA inestable Peso: 80Kg

9) Diagnóstico Probable? A- Fracaso secundario B- Hiperglucemia C- Falta de cumplimiento de Medicación D- Solicito Péptido C post glucagon para confirmar fracaso secundario.

10)Conducta a seguir? A- Agregar otra droga B- Iniciar Insulina C- Insistir en cambios de estilo de vida D-Ninguna es correcta

2002 Regresa después 1 año con mal control metabólico con glucemia promedio elevadas tanto de ayunas como 2 Hs postprandiales. TG de 260mg%, Col LDL 160 mg% y HDL 34mg%, HbA1c 9% Perdió 5 Kg de peso Se le propone nuevamente pasar Insulina.

Se realizo Cp basal y Post 1mg de Glucagón cuya diferencia es de 0 Se realizo Cp basal y Post 1mg de Glucagón cuya diferencia es de 0.20 Nanomoles por ml. ante esta nueva evidencia el paciente acepta su paso a insulina. Glucemias promedio de ayunas 170mg% Glucemias Post-prandiales 225mg% Glucemias entre las 2 y 4 de la madrugada 190mg%

11) Que esquema terapéutico usaría? A- Insulina convencional B- Insulinoterapia Bifásica C- Insulinoterapia Intensificada D- Insulinoterapia combinada con ADO

12) Como seguiría el control metabólico de este paciente ? A- HbA1c cada 3 meses B- Automonitoreo C- HbA1c cada 6 meses D-A y B son correctas

PERDIDA DEL CONTROL GLUCEMICO , CONDUCE A LA NECESIDAD DE TRAT PERDIDA DEL CONTROL GLUCEMICO , CONDUCE A LA NECESIDAD DE TRAT. COMBINADO 20 40 60 80 100 % DE PACIENTES QUE REQUIEREN TRAT. COMBINADO 3 AÑOS 9AÑOS TIEMPO DESDE EL DIAGNOSTICO DE DIABETES 50% 75% Adapted from Turner RC, et al. JAMA 1999; 281:2005–2012.

LOS PACIENTES CON DM2 QUEDAN EN MONOTERAPIA > 1 AÑO LUEGO DE SU PRIMERA HbA1c > 8.0 % 25 20.5 meses 20 14.5 meses 15 Tiempo promedio entre la 1er A1C > 8% y elcambio/asociaciòn en la terapèutica (meses)* 10 5 Metformina sola Sulfonilurea sola n = 513 n = 3,394 *Incluyendo aumento de dosis Brown JB, et al. Diabetes Care 2004; 27:1535–1540.

Control Glucemico en DT2 ESTUDIO RECAP-DM 7 PAISES EUROPEOS : METF.+ SU o TZD SOLO EL 44 % INTENSIFICARON EL TRAT.  INERCIA 5 Años - 20% ≤ 6,5% 1 Año - 27% ≤ 6,5% Diabetes , Obesity and Metab. 10( Suppl. 1) 2008

LA INERCIA ES LA DIFICULTAD O RESISTENCIA A LOS CAMBIOS. PUEDE TRASLADARSE A LA INACCION O FALTA DE TOMA DE DECISIONES

MUCHAS GRACIAS Dr. Jorge Waitman