BIOMARCADORES DE LESION RENAL AGUDA Realizado por: Dra. Carla Mónica Encinas Pórcel RESIDENTE DE ANESTESIOLOGIA

INTRODUCCION A pesar de más de medio siglo de investigación, la lesión renal aguda (AKI) sigue siendo una importante problemática en la medicina actual. Se informa de que ocurren en 1-32% de todos los ingresos hospitalarios y entre el 10-90% de los ingresos en unidad de cuidados intensivos. El diagnóstico de AKI se asocia siempre con un aumento tanto en morbilidad y mortalidad a corto y largo plazo.

INTRODUCCION Sobre una importante base de datos de ingresos hospitalarios entre 1992 y 2001, Xue y cols. estiman un aumento del 11% por año en el incidencia de AKI. Sin embargo, la preocupación mayor es la incapacidad para desarrollar intervenciones efectivas para prevenir o tratar AKI.

La creatinina sérica ha sido el marcador de la función renal en la práctica clínica desde hace más de medio siglo y sus limitaciones están bien documentados. La filtración glomerular puede disminuir más del 50% ante un aumento de la creatinina sérica. La creatinina es insensible a pequeñas pero significativas reducciones de la tasa de filtración glomerular.

CRITERIOS DIAGNOSTICOS DE AKI Los criterios RIFLE clasifica el riesgo, lesiones, fracaso, pérdida y la etapa final. Más recientemente el AKIN. En la validación de estos criterios, la importancia de incluso elevaciones muy pequeñas de creatinina están asociadas a un aumento de la morbilidad que AKI representa.

Categoría Criterios de Filtrado Glomerular (FG) Criterios de Flujo Urinario (FU) Riesgo Creatinina incrementada 1,5 o 2 veces FG disminuido > 25% FU < 0,5ml/kg/h x 6 hr Alta Sensibilidad Injuria Creatinina incrementada 2 o 3 veces FG disminuido > 50% FU < 0,5ml/kg/h x 12 hr Alta Especificidad Fallo Creatinina incrementada > 3 veces o FG disminuido > 75% FU < 0,3ml/kg/h x 24 hr o Anuria x 12 hrs Loss (Pérdida) IRA persistente = completa pérdida de la función renal > 4 semanas ESKD (IRC) Insuficiencia Renal Estadio Terminal (> 3 meses)

PROPIEDADES BIOLOGICAS PROPIEDADES FISICO-QUIMICAS Rápido y fiable aumento en respuesta a una lesión Estable ante un cambio amplio de temperatura y Ph. Altamente sensible para AKI Fácil de medir en la orina o suero Altamente específico para AKI rápida, confiable y barata especificidad etiológica (dado etiología multifactorial de AKI) Los niveles no afectados por las drogas u otras sustancias endógenos El nivel debe correlacionar con la severidad de las lesiones El nivel debe proporcionar información pronóstica Aplicable a diferentes poblaciones

BIOMARCADORES ACTUALMENTE EN INVESTIGACION Neutrofilos gelatinasa asociado lipocalina(NGAL).- Sintetizada y secretada por células tubuloepitelial del segmento proximal y distal. En riñones sanos, es apenas detectable en plasma o orina. Sin embargo, en el marco de lesión tubular aguda, NGAL experimenta rápidos y profundos incrementos tanto en orina y plasma. La respuesta rápida NGAL permite identificar prematuramente la lesión renal. El papel endógeno de NGAL sigue sin estar claro.

Neutrofilos gelatinasa asociado lipocalina (NGAL).- Demostró un desempeño casi perfecto para identificar AKI después de la cirugía cardiaca pediátrica, con una curva característica (AUCROC) de 0,99 y 1,0 a los 2 y 4 h después del bypass cardiopulmonar (CPB). Sin embargo, resultados en la cirugía cardíaca de adultos han sido muy diversas. A pesar de la especificidad del 70-80% la sensibilidad ha sido muy variable, desde 40 a 90%.

Neutrofilos gelatinasa asociado lipocalina (NGAL).- NGAL urinaria en pacientes politraumatizados proporcionan principios de identificación de AKI en desarrollo durante los siguientes 5 dias con sensibilidad y especificidad superior al 90% . NGAL también a identificado función retardada pocas horas después del trasplante renal. El fundamento biológico de NGAL como uno de los primeros biomarcadores AKI es fuerte; la experiencia es limitada y su fiabilidad tiene que ser confirmado con la mayoría de los estudios.

CISTATINA C Proteína de BPM producida constantemente por todas las células nucleadas y cuya función es la de inhibir las proteasas de cisteína. Esta proteína se filtra libremente por el glomérulo, se reabsorbe y cataboliza por los túbulos pero no se secreta; por lo tanto poco o nada aparece en la orina. Con una vida media de alrededor de 2 h, la cistatina C sérica refleja la tasa de filtración glomerular mejor que la creatinina.

CISTATINA C En pacientes de cuidados críticos, la cistatina C- permitió un diagnóstico de AKI 1,5 días antes de la creatinina plasmática. Un estudio en cirugía cardiaca de adultos : refiere que es bueno para dentro de 6 horas de la cirugía (sensibilidad 77%, especificidad 86%). Varios estudios señalan un aumento de la cistatina C- dentro de las 8 h de exposición a los agentes radiológicos, pero sin descripción adecuada de las características de diagnóstico para inducida por contraste nefropatía.

CISTATINA C Los últimos estudios sugieren que los niveles de cistatinaC puede ser afectados por diversas medidas antropométricas, procesos inflamatorios, uso de corticosteroides, y cambios en función de la tiroides, lo cual puede confundir en la valoracion perioperatoria. El número total de los pacientes estudiados sigue siendo pequeño y con inconsistencias en los resultados que no son bien entendidos.

INTERLEUCINA-18 Se sintetiza como forma inactiva precursor de varios tejidos como monocitos, macrófagos y células epiteliales tubulares proximales. Estudios en animal indican que la IL-18 es un mediador de necrosis tubular aguda. Los estudios transversales indican que los niveles urinarios de IL-18 están muy elevados en pacientes con necrosis tubular aguda en comparación con controles sanos y una variedad de patologías renal , incluyendo la infección del tracto urinario, insuficiencia renal crónica.

INTERLEUCINA-18 la asociación entre la IL-18 y AKI su utilidad diagnóstica era justo 24 horas antes del aumento de la creatinina con sensibilidad y especificidad del 74% y 66%. No se entienden completamente su verdadero papel puede ser como un mediador específico de subtipos de lesiones, más que como un marcador de lesión.

LESION RENAL MOLECULA-1 Es una membrana de tipo I indetectables en riñones sanos, pero aumentada en regeneración de células tubulares epiteliales que incluyen lesiones de isquemia- reperfusión, exposición a nefrotóxicos y en enfermedades malignas (carcinoma de células claras y carcinoma de ovario). KIM-1 sufre rotura,lo cual se encuentra en la orina; se cree que funcionan como una molécula de adhesión celular en el proceso de regenerar y reconstruir los tubulos proximales dañados.

LESION RENAL MOLECULA-1 La presencia de KIM-1 se ha demostrado en biopsia de pacientes con probada necrosis tubular aguda, del mismo modo,KIM-1 se encontró significativamente elevado en pacientes con diagnóstico clínico de necrosis tubular aguda en comparación con pacientes con función renal normal, enfermedad renal crónica o insuficiencia renal aguda.

LESION RENAL MOLECULA-1 Los autores evaluaron combinar los biomarcadores que permitan al inicio el diagnóstico de AKI, observando una pequeña mejora con la combinación de NGAL urinaria, KIM-1, y N-acetil-B-D-glucosaminidasa (NAG) en comparación con cualquier marcador de manera aislada.

N-ACETIL-B-D-GLUCOSAMINIDASA Es la más investigada. Enzima lisosomal, presente en células epiteliales tubulares y su tamaño relativamente grande (130 kDa) lo que impide la filtración glomerular. NAG fue utilizado extensivamente a través de la década de 1990 por los anestesiólogos para la investigación de la nefrotoxicidad a un producto de degradación de sevoflurano.

N-ACETIL-B-D-GLUCOSAMINIDASA NAG aumento sus niveles dentro de las 6 h de la cirugía cardiaca pediátrica, quedando elevada a través de 48 h. Aunque fue mayor en los pacientes que desarrollaron AKI, la utilidad de diagnóstico fue modesto 12 h post- CPB y a pesar de la sensibilidad mayor a 80% la especificidad siguió siendo pobre. Por el contrario,en los niveles urinarios de NAG no fue relevante la diferencia entre los pacientes con o sin AKI después de la cirugía cardíaca en adultos y un solo estudio en un receptor de transplante de hígado no mostro una diferencia posquirurgica en los niveles urinarios de NAG entre los pacientes con o sin AKI.

OTROS BIOMARCADORES Péptido natriurético atrial, neutrófilos CD11b y la IL-6, -8, -10 y en el suero, así como de la matriz metaloproteinasa-9, las formas múltiples de glutatión-S-transferasa, microglobulinas, proteína de unión a retinol, y recientemente el hígado graso ácido proteínas de unión en la orina. Sin embargo, los estudios existentes son pequeñas y se desconoce el papel que pueden desempeñar en la detección y el seguimiento futuro en el AKI.

PERSPECTIVA CLINICA Y DIRECTRICES FUTURAS Biomarcadores para detección temprana de AKI es un área de intensa investigación. Los biomarcadores, que están siendo investigados siguen en fase experimental y aún no están listos para ser utilizados en la práctica médica.

PERSPECTIVA CLINICA Y DIRECTRICES FUTURAS Aunque los ensayos clínicos de las intervenciones para prevenir o reducir AKI por lo general han sido decepcionantes. Necesitamos un diagnóstico precoz de AKI para permitir una intervención eficaz y oportuna y según la respuesta se permite proporcionar información pronóstica.

GRACIAS