ANEURISMAS AORTA ABDOMINAL

ANEURISMA DE LA AORTA ABDOMINAL “Dilatación focal de la arteria que supone un aumento de más de 50% del diámetro esperado”. Aneurisma verdadero : afecta a las tres capas histológicas; seudoaneurisma cuando la íntima y la media están rotas y la dilatación es a expensas sólo de la adventicia.

La pared vascular está formada por: * La íntima delgada, compuesta de endotelio, * Capa subendotelial de tejido conjuntivo * Capa interna elástica;la túnica media, de células musculares lisas y matriz extracelular * Adventicia formada fundamentalmente por tejido conectivo, que engloba los vasa vasorum y la inervación del vaso. Gutiérrez Carreño AR y cols. Aneurismas de aorta. Rev Mex Angiol 2005; 33(4): 114-127

RESEÑA HISTÓRICA En 1684 Moore comenzó a introducir alambre dentro de los aneurismas para inducir la trombosis. En 1817 Sir Astley Cooper introdujo el procedimiento de ligadura del aneurisma. 1902 Matas desarrolló la seudoaneurismorrafia. Baker, et al. Nyhus, L El Dominio de la Cirugía. Tomo 4, 2431-2439, 2004

1951 Inicia abordaje moderno con colocación de prótesis aortica. Dubost y col. comenzaron a colocar homoinjertos aórticos para reparar AAA. 1952 Voorhees informó la primera colocación de injerto textil. 1991 Parodi informó sobre la colocación de dispositivo intravascular (stent) transfemoral. Baker, et al. Nyhus, L El Dominio de la Cirugía. Tomo 4, 2431-2439, 2004

Clasificación morfológica Tipo fusiforme 95% y sacular5%. Localización anatómica se consideran los siguientes segmentos de la aorta abdominal: Supraceliaco Suprarrenal(5%) Infrarrenal (95%) Yuxtarrenal

Etiología Enfermedad ateroesclerotica. Pared aortica en pacientes con AAA tiene menos elastina y colágeno y las laminillas elásticas están fragmentadas y degradadas. En el tejido de los aneurismas se han hallado niveles elevados de metaloproteinasas de la matriz y proteasas séricas, que pueden degradarlos componentes de la pared aortica. Enzimas elastolisticas, colagenolíticas Baker, et al. Nyhus, L El Dominio de la Cirugía. Tomo 4, 2431-2439, 2004

Enfermedad cardiaca severa Stroke previo Trasplante renal o cardiaco Síntomas Factores de riesgo Desarrollo de AAA Tabaquismo Hipercolesterolemia Sexo masculino Historia familiar Expansión de AAA Edad avanzada Enfermedad cardiaca severa Stroke previo Trasplante renal o cardiaco Ruptura de AAA Sexo femenino ↓FEV1 Diámetro de AAAA inicialmente grande Presión arterial media elevada Estrés critico de la pared- resistencia Chaikof, E. , Brewster, C. The care of patients with an abdominal aortic aneurysm: The Society for Vascular Surgery practice guidelines .Atlanta, JOURNAL OF VASCULAR SURGERY ,Volume 50, Number 8S.

En los AAT la clasificación propuesta por S. Crawford, tipo I está afectada la mayor parte de la aorta descendente torácica y la parte proximal de aorta abdominal tipo II el aneurisma afecta gran parte de la aorta descendente y la mayor parte o toda la aorta abdominal tipo III afecta la aorta torácica distal y la totalidad de aorta abdominal, tipo IV la mayor parte de la aorta abdominal, incluyendo el segmento de vasos viscerales. Crawford ES: Thoracoabdominal and supra-renal abdominal aortic aneurysm. In Ernst CB, Stanley JC [eds]: Current Therapy in Vascular Surgery. Philadelphia, BC Decker, 1987, pp 96-98

Evolución Natural y riesgo de ruptura Incidencia de 32 casos por cada 100.000 personas. Tasa de expansión de AAA es de 2mm por año, los aneurismas más pequeños tienden a expandirse con mayor lentitud <4cm presentan expansión de 2 a 5 mm por año, > de 4cm se expanden entre 4mm a 6mm por año. 80% de los aneurismas se agrandan. El riesgo de ruptura aumenta a medida que aumenta el tamaño del aneurisma Los aneurismas inferiores a los 5cm tienen riesgo de ruptura a 5 años del 2.5 al 7%, los aneurismas superiores tienen probabilidad de ruptura de 5% por año o 25 a 50% a los 5 años. La guia general es reparar todos los aneurismas que alcanzan o superan los 5 cm de diametro. Seguimiento con TC o ecografia cada 6 meses en aneurismas inferiores de 5 cm. Si el diametro del aneurismas aumenta 1cm o mas en el intervalo , s recomienda la reparación. Baker, et al. Nyhus, L El Dominio de la Cirugía. Tomo 4, 2431-2439, 2004

Exploración Física 30 a 40% de los aneurismas son notados en la exploración física, dependiendo el tamaño. Los aneurismas > de 5 cm son detectados en 76% de los pacientes, los aneurismas entre 3 y 3.9 cm son identificados en 29%. Chaikof, E. , Brewster, C. The care of patients with an abdominal aortic aneurysm: The Society for Vascular Surgery practice guidelines .Atlanta, JOURNAL OF VASCULAR SURGERY ,Volume 50, Number 8S.

Evaluación preoperatoria EF, pulsos distales palpables, medición basal de índice tobillo brazo. TC: determina la anatomía del aneurisma , diámetro máximo, compromiso de vasos iliacos, longitud del cuello infrarenal. Espesor de la pared para excluir aneurisma inflamatorio. Angiografia no util para determinar el tamaño del aneurisma, util para determinar la anatomia ilíaca, y la extensión de la enfermedad, anatomia de arteria renal, y presencia de enfermedad oclusiva distal, determina si se utiliza tubo o protesis bifurcada y si la anastomosis distal se realiza a nivel iliaco o femoral.

IMAGEN Sensibilidad (94% al 100%) y especificidad (98 al 100%) ULTRASONIDO Sensibilidad (94% al 100%) y especificidad (98 al 100%) 1- 3% de los pacientes, la aorta no puede ser observada debido a gas intestinal u obesidad Es impreciso en la medición del tamaño del aneurisma y en la determinación de la tasa de crecimiento Una tasa de crecimiento de 0.7 cm por 6 meses o 1 cm por año ha sido sugerido como un umbral para proceder a la cirugía Chaikof, E. , Brewster, C. The care of patients with an abdominal aortic aneurysm: The Society for Vascular Surgery practice guidelines .Atlanta, JOURNAL OF VASCULAR SURGERY ,Volume 50, Number 8S.

Cortes ultrasonográficos longitudinal con Doppler color de la aorta abdominal donde se evidencia incremento del diámetro de la aorta abdominal y el flujo turbulento (puntas de flecha blancas). Transverso en escala de grises donde se evidencia la presencia de un trombo (puntas de flecha blancas) que ocluye más de la mitad de la luz. Ríos, J., Vargas C, Aneurismas de aorta abdominal Grupo Ángeles Servicios de Salud. 2003

- Sensibilidad del 90% y especificidad del 91% - Corte de TCH de abdomen en fase simple 1A donde se observa gran aneurisma de aorta abdominal, con paredes calcificadas, trombo mural (puntas de flecha negras) y con hematoma periaórtico (puntas de flecha blancas). Que tras la administración del medio de contraste endovenoso 1B, se evidencia extravasación de éste al retroperitoneo, con mejor delimitación del trombo mural. Ríos, J., Vargas C, Aneurismas de aorta abdominal Grupo Ángeles Servicios de Salud. 2003

Sagittal and (B,D) coronal reconstructions of an axially acquired contrast-enhanced CT with measurements.

Arteriografía Utilizada en pacientes candidatos a terapia endovascular para realizar mediciones precisas de segmentos y evaluación de tortuosidad de las arterias iliacas en posiciones AP, lateral y oblicua. Es poco sensible para la medición del diámetro del aneurisma en vista de la presencia del trombo mural, ya que observamos la luz del aneurisma y no la dilatación con sus medidasexteriores Indicaciones absolutas Asociación de hipertensión renovascular, Múltiples arterias renales, Síntomas compatibles con angina visceral, Presencia de enfermedad oclusiva iliofemoral, presencia de aneurismas iliacos) o poplíteos, Sospecha de riñón en herradur, por variantes en la distribución de irrigación arterial renal o colectomía previa p ara visualizar la alteración de la vasculatura del colon remanente.

TRATAMIENTO Reparación con injertos sintéticos de dacrón o PTFE (politetrafluoroetileno) en forma recta o bifurcada hacia las iliacas o a las femorales dependiendo del caso y de las enfermedades asociadas En casos electivos, la mortalidad oscila entre 3.5 y 7.5%, de acuerdo con el Canadian Aneurysm Study Group, Complicaciones de 32.4%: sangrado que requirió de transfusión (2.3%), isquemia de extremidades (3.5%), trombosis del injerto (2.9%), embolia transoperatoria (3.3%), accidente vascular cerebral (0.6%), eventos cardiacos (15%), infarto al miocardio (5.2%), insuficiencia cardiaca (8.9%), falla respiratoria (8.4%), necesidad de diálisis (0.6%), diarrea (7.1%), íleo prolongado (11%) infección de la herida (1.5%).

MANEJO ENDOVASCULAR

TECNICAS QUIRURGICAS

Aneurismasnque se extienden desde el tronco celiaco son abordados La disección del pilar del diafragma libera la porción inferior de la aorta torácica, y permite la colocación de un clamp por encima del tronco celiaco B. Los 4 orificios arteriales (tronco celiaco, AMS, arterias renales d , i, ) pueden ser incluidos en 1 anastomosis. D. Una vez que se finalizó la línea de sutura se cierra el saco aneurismático por encima del injerto aórtico Aneurismasnque se extienden desde el tronco celiaco son abordados Mejor mediante una rotación visceral mediana, por vía transperitoneal, por incision en la línea media A. Cuando la enfermedad aneurismática se extiende hasta el segmento visceral se realiza una rotación visceral hacia la línea media. La diseccion se realiza a los largo del borde anterior del m. psoas, mientras se eleva el riñon izquierdo, el pancreas y el bazo, la incisión de la aorta se realiza en un punto posterior a la arteria renal izquierda

En pacientes obesos, se prefiere la incisión retroperitoneal. Cuando la mesa de quirófano se péndula con el lado derecho hacia abajo, las vísceras y el tejido adiposo ayudan con la retracción. Se coloca al paciente en la mesa con el hombro izquierdo elevado a 45° y el lado izquierdo sostenido con una bolsa accionda por vacío . Incisión desde la base de la 11ª costilla transversal, se ingresa a espacio retroperitoneal mediante inscision de la linea avascular de Toldt, con liberación del colon izquierdo, Se cortal los ligamentos lienofrenicos. Se utiliza el m. psoas como guía se retrae el colon izquierdo, el páncreas, riñón izquierdo, y el bazo hacia la derecha

BIBLIOGRAFIA Moore c. Screening for abdominal aortic aneurysm in asymptomatic at-risk patients using emergency ultrasound. American Journal of Emergency Medicine (2008) 26, 883–887. M. Arthurs Z. Y. Sohn, W. Starnes. Ruptured Abdominal Aortic Aneurysms: Remote Aortic Occlusion for the General Surgeon. Surg Clin N Am 87 (2007) 1035–1045 Chaikof, E. , Brewster, C. The care of patients with an abdominal aortic aneurysm: The Society for Vascular Surgery practice guidelines .Atlanta, JOURNAL OF VASCULAR SURGERY ,Volume 50, Number 8S. Gutiérrez Carreño AR y cols. Aneurismas de aorta. Rev Mex Angiol 2005; 33(4): 114-127 Ríos, J., Vargas C, Aneurismas de aorta abdominal Grupo Ángeles Servicios de Salud. 2003 González, V, et al. Aneurisma sacular de aorta abdominal. Diagnóstico diferencial con un pseudoquiste de páncreas. Cir Gen 2003;25: 54-58