FÁRMACOS HIPOLIPEMIANTES Dr. O. Guzmán Ruiz Medicina Interna Enero 2014

Relación entre lípidos y cardiopatía coronaria La hiperlipidemia es un factor de riesgo cardiovascular (FRCV)

Lípidos y enfermedades cardiovasculares (ECV) PREVENCIÓN SECUNDARIA: Los pacientes con: Enfermedad coronaria: IAM, angina, revascularización coronaria Otra enfermedad cardiovascular: enfermedad carotídea sintomática, enfermedad vascular periférica, aneurisma de aorta abdominal Combinación de FRCV que resulten en un riesgo a 10 años de eventos cardiovasculares mayor del 20% SE BENEFICIAN CLARAMENTE DE TRATAMIENTO CON ESTATINAS, y posiblemente de otros hipolipemiantes si la estatina no reduce LDL-C o está contrindicada PREVENCIÓN PRIMARIA: Los paciente SIN enfermedad cardiovascular conocida tienen generalmente mucho menos riesgo de ECV y el tratamiento depende de la determinación del RCV global

Otros factores de riesgo para CC EDAD Tabaco Hipertensión Arterial Obesidad Diabetes …

Fisiopatología En plasma se componen principalmente de lipoproteínas (lípidos+apolipoproteína) Por orden de aterogenicidad: LDL>VLDL>Quilomicrones>HDL El riesgo de CC se relaciona con: Niveles de colesterol total y LDL Los niveles de HDL son PROTECTORES Objetivo: disminución de niveles de LDL

Opciones de tratamiento para la hipercolesterolemia Cambio de estilo de vida: Vida activa, ejercicio, disminución de peso Pequeño descenso de LDL y aumento de HDL Reducción de peso Consumo moderado de alcohol Dieta con restricción de grasas Fármacos

Fármacos hipolipemiantes Inhibidores de la HMG-CoA Reductasa (ESTATINAS) Atorvastatina, fluvastatina, lovastatina, pitavastatina, pravastatina, rosuvastatina, simvastatina Fibratos Gemfibrozilo, Fenofibrato (Ácido Nicotínico/Laropiprant hasta enero 2013) Inhibidores de la absorción de colesterol: Ezetimiba Secuestradores de los ácidos biliares Colesevelam, colestipol, colesteramina Ácidos grasos Omega 3 Ácidos docosahexaenoico y eicosapentaenoico

Objetivos control hipercolesterolemia

Objetivos de tratamiento para la hipertrigliceridemia Tienen asociación independiente con mayor riesgo de CC Dieta y ejercicio Tratamiento farmacológico: Ácido Nicotínico y fibratos

Fármacos hipolipemiantes

Inhibidores de la HMG-CoA reductasa (ESTATINAS) Reducen los niveles de LDL Reduccion demostrada de eventos coronarios y muertes por CC Pacientes afectos de CC con o SIN hiperlipidemia Varones con hiperlipidemia y SIN CC conocida Pacientes con niveles medios de Colesterol total y LDL y SIN CC conocida De primera elección y más eficaces Inhiben el primer paso enzimático de la síntesis del colesterol Efectos biológicos: Estabilizan las placas de ateroma Mejoría funcional del endotelio Inhiben la formación de trombos plaquetarios Acción aintiinflamatoria Posología: un comprimido al día (distintos tipos y presentaciones)

Importancia de las estatinas Las estatinas han demostrado ser beneficiosas tanto en prevención primaria como en secundarias Los hipolipemiantes distintos a estatinas producen un beneficio pequeño en prevención primaria Las estatinas reducen el riesgo vascular en un 20-30% independientemente del nivel basal de LDL Debe decidirse si esta reducción del riesgo se traduce en una reducción absoluta del riesgo que merezca los costes y efectos secundarios posibles del tratamiento con estatina

Estatinas: fármacos y potencia Análogos de HMG Rosuvastatina: Atorvastatina: Pitavastatina Simvastatina: Pravastatina: Lovastatina: Fluvastatina: Potencia

Estatinas: Mecanismo de acción

Estatinas: Manejo terapéutico Todo tipo de hiperlipidemias Los homocigotos para hipercolesterolemia familiar carecen de receptores de LDL  Eficacia reducida Prevención primaria: dosis moderada 40 mg lovastatina, pravastatina o simvastatina 20 mg atorvastatina 5 mg rosuvastatina Prevención secundaria: dosis intensiva 80 mg atorvastatina 10-20 mg rosuvastatina Seguimiento del paciente: medición de LDL-C medido a las 6 semanas del inicio del tratamiento y posteriormente cada 6-12 meses o cuando la situación clínica lo requiera

Estatinas: Farmacocinética Pravastatina y fluvastatina: Absorción oral 100% aprox. Activas per se Lovastatina y simvastatina: Absorción oral 30-50% Precisan hidrólisis para ser activadas Metabolismo por Citocromo P450 3A4: lovastatina, simvastatina y atorvastatina Acción primaria en el hígado Excreción biliar, heces y parcialmente por orina Vida media: 1,5 y 2 horas

Características de estatinas

Estatinas: Efectos adversos HIGADO Alteración bioquímica de la función hepática Normalización tras la suspensión del fármaco TEJIDO MUSCULAR (Ver) INTERACCIONES FARMACOLÓGICAS Warfarina CONTRAINDICACIONES Embarazadas o mujeres en lactancia Niños o adolescentes

Miopatía por estatinas El daño muscular es infrecuente tomando estatinas sólo: mialgias: 2-11%; miositis 0,5%; rabdomiolisis <1% Las mialgias se pueden experimentar SIN elevación de CPK Los SINTOMAS musculares generalmente se inician semanas-meses después del inicio del tratamiento. Los síntomas y la normalización de CPK se normalizan en días-semanas tras suspensión del tratamiento RIESGO de miopatía aumenta en pacientes con I. Renal, patología biliar e hipotiroidismo Menor miotoxicidad: pravastatina y fluvastatina Riesgo de daño muscular aumenta cuando se toma una estatina metabolizada por citocromo P450 3A4 (lovastatina, simvastatina, atorvastatina) con otro medicamento que interfiere con CYP3A4 (tabla) FIBRATOS: Para asociar con gemfibrozilo usar pravastatina o fluvastatina. El mejor fibrato para combinar es fenofibrato Intolerancia a pesar de todo: En los pacientes que no toleran pravastatina o fluvastatina se recomienda dosis en días alternos. En los pacientes que no toleran estatina no debe administrarse otro hipolipemiante en PREVENCIÓN PRIMARIA  modificaciones de estilo de vida y/o antiagregante si es preciso

Inhibidores e inductores del citocromo P450 3A4 (CYP3A4)

Fibratos: Gemfibrozilo y fenofibrato Derivados del ácido fíbrico TGL y HDL Fenofibrato: eficacia mayor Posología: Fenofibrato: 145-250 mg al día con comidas Gemfibrozilo: 600 mg cada 12 horas tomados antes del desayuno y cena 900 mg antes de la cena Máximo 1500 mg/día

Fibratos: Mecanismo de acción

Fibratos: Usos terapéuticos Principalmente en hipertrigliceridemias Muy útiles en hiperlipemia tipo III (disbetalipoproteinemia, acumulación de IDLs) Usar en no respondedores a tratamiento en: Hipertrigliceridemia tipo IV (VLDL) Hipertrigliceridemia tipo V (VLDL y Quilomicrones) Absorción completa tras administración oral Amplia distribución (unidos a Albúmina) Extensa biotrasformación y excreción por la orina Fibratos: Farmacocinética

Fibratos: Efectos secundarios DIGESTIVOS Ligeros, disminuyen al continuar el tratamiento LITIASIS BILIAR Por aumento de excreción de colesterol por la bilis TEJIDO MUSCULAR Miositis Más riesgo en I. Renal Miopatía importante si combinación con estatina (lovastatina) INTERACCIONES  Acción anticoagulante transitoria  Niveles de sulfonilureas transitorio CONTRAINDICACIONES Seguridad desconocida en embarazadas o lactantes No en patología grave hepática ni renal

Inhibidores de la absorción de colesterol: Ezetimiba Inhibición selectiva de la absorción intestinal de colesterol alimienticio y biliar Disminuye los depósitos hepáticos de colesterol y aumenta la eliminación de la sangre  17% los niveles de LDL,  7% de TGL y  HDL en un 1,3%. Metabolismo principal en I. Delgado e hígado (glucoronoconjugación), posterior excreción biliar y renal Semivida 22h Escasa repercusión en la absorción de vitaminas liposolubles Contraindicación en I. Hepática moderada o grave

Resinas de fijación de ác. Biliares: mecanismo de acción

Resinas: Usos terapéuticos Colestiramina, Colestipol, Cosevelam De elección para tratar Hiperlipemias tipo IIa y Iib Efecto escaso para homocigotos IIa por carencia de receptores LDL funcionales Colestiramina: alivia prurito por acumulación de ácidos biliares en pacientes con obstrucción biliar. Tratamiento de la diarrea Administración oral Por su insolubilidad NO se absorben: Excreción 100% fecal Posología Colestiramina: 4 g 1-2 veces al día Colestipol: 5g 1-2 veces al día Resinas: Farmacocinética

Resinas: Efectos adversos DIGESTIVOS Estreñimiento, náuseas y flatulencia TRASTORNOS DE LA ABSORCIÓN  absorción de vitaminas liposolubles a altas dosis (no cosevelam) INTERACCIONES FARMACOLÓGICAS Interferencia en la absorción intestinal de tetraciclina, fenobarbital, digoxina, warfarina, pravastatina, fluvastatina, AAS y diuréticos tiazídicos Tomar estos fármacos 1 ó 2h anteso 4 a 6 h después que la resina

Ácido Nicotínico Puede reducir entre un 10-20% los niveles de LDL La sustancia MÁS eficaz para elevar el HDL Puede usarse en combinación con las estatinas Presentaciones y posología: Ácido nicotínico comp. 100 mg cada 8 horas Ácido nicotínico+Laropiprant 1 comp al día y en 4 semanas progresar a 2 comprimidos juntos

Ác. Nicotínico: Mecanismo de acción Inhibición de la lipolisis en el tejido adiposo Reducción de la síntesis hepática de TGL, necesario para la producción de VLDL Se reducen los niveles de LDL Elevación de HDL Puede contribuir a contrarrestar algunas disfunciones endoteliales

Ác. Nicotínico: Usos terapéuticos Reducción de Colesterol y TGL Útil en hiperlipemias familiares Hipercolesterolemias graves (tratamiento combinado) El principio activo más eficaz para la elevación de HDL (indicación más habitual) Administración oral Conversión a nicotinamida que se incorpora al cofactor dinucleótido nicotinamida adenina (NAD+) Excreción urinaria Ác. Nicotínico: Farmacocinética

Ác. Nicotínico. Efectos adversos Intensa rubefacción cutánea y acaloramiento desagradable La administración de AAS disminuye el efecto Lapiroprant y formulaciones de acción prolongada Náuseas y dolor abdominal Inhibición de secreción tubular de ácido úrico Contraindicado: Disfunción hepática importante Ulcera péptica activa

Tratamiento combinado Necesidad frecuente Hiperlipidemia tipo II: Ác. Nicotínico y resina (colestiramina) Reducción de LDL: Estatina y resina Estatina dosis baja + ezetimiba Estatina y fibrato

Resumen de características

Hiperlipidemia Aspectos clínicos: Recomendaciones ATP III Manejo de efectos secundarios de las estatinas

Decidir a quién tratar Debe decidirse si la reducción del riesgo vascular con estatina se traduce en una reducción absoluta del riesgo que merezca los costes y efectos secundarios posibles del tratamiento con estatina Una mujer de 45 años, no fumadora y normotensa: Colesterol 240 mg/dL y HDL-colesterol 40 mg/dL tiene un riesgo a 10 años del 1%. Podría reducirse a un 0,2 ó 0,3% si la paciente tomase estatinas durante 10 años Un varón de 60 años, no fumador y normotenso; Cholesterol de 240 mg/dL y HDL-colesterol 40 mg/dL tiene un riesgo a 10 años del 12%. El uso de una estatina lo reduciría a un 8 ó 9%.

ATP III: Una Guía de Práctica Clínica GPC: Adult Treatment Panel III, National Cholesterol Education Promgram Basada en las observaciones epidemiológicas que muestran la relación entre los niveles de colesterol y el riesgo coronario Un metanálisis de 38 estudios mostró que una reducción del colesterol del 10% supone: Mortalidad por enfermedad cardíaca: ⬇15% Mortalidad global: ⬇11% Las recomendaciones se basan en el nivel de LDL y la coexistencia de CC y el número añadido de Factores de Riesgo Vascular (FRCV)

Paso 1: diagnosticar Colesterol LDL (mg/dL) <100 100-129 130-159 160-189 >190 Óptimo Límite Límite alto Alto Muy alto Colesterol total <200 200-239 >400 Deseable Colesterol HDL (mg/dL) <40 >60 Bajo

Paso 2: Identificar CC o equivalentes Diabetes Mellitus Enfermedad de arteria carótida sintomática Enfermedad arterial periférica Aneurisma de aorta abdominal I. Renal (creatinina >1,5 mg/dL ó CCr <60 ml/min) Varios FRCV confieren un riesgo de CC >20%

Paso 3: Identificar FRCV Tabaquismo Hipertensión arterial Colesterol HDL bajo (<40 mg/dL) Historia familiar de CC prematura (parentesco primer grado varones <55 años, mujeres <65) Edad: varones >45 años, mujeres >55 años HDL>60 mg/dL cuenta como FRCV “negativo”

Paso 4: Cálculo del riesgo vascular Si ≥2 FRCV distintos de LDL en paciente sin CC o equivalente: Calcular riesgo de CC a 10 años (calculadora/tabla) hp2010.nhlbihin.net/atpiii/calculator.asp?usertype=prof 0 ó 1 FRCV se asume riesgo <10%

Cálculo del riesgo vascular Fuente: UpToDate

Paso 5: Determinar el objetivo de LDL Categoría de riesgo Objetivo LDL Iniciar cambios de estilo de vida Inicio de fármacos CC o con equivalente con riesgo >20% <100 mg/dL ≥100 mg/dL ≥130 mg/dL ≥2 FRCV con riesgo <20% ≤130 mg/dL Riesgo 10-20%: >130 mg/dL Riesgo <10%: ≥160 mg/dL 0 ó 1 FRCV ≤160 mg/dL ≥190 mg/dL

Anomalías hereditarias del metabolismo del LDL Las hiperlipidemias primarias están asociadas a una sobreproducción y/o eliminación disminuida de lipoproteínas. La prevalencia es variable, pero la incidencia es mayor en pacientes con enfermedad coronaria precoz (<55-60 años en varones; <65 años mujeres). La prevalencia puede ser del 75-85% Los trastornos más frecuentes son: Hipercolesterolemia familiar Hiperlipidemia combinada familiar Debe recomendarse realización de perfil lipídico a todos los familiares de primer grado de un paciente con Hiperlipidemia Familiar Peculiaridades de manejo: Mayor incidencia de enfermedad cardiovascular Manejo más complicado para reducir los niveles de LDL

Tratamiento de la hipercolesterolemia resistente Heterocigotos para Hipercolesterolemia Familiar (HF) que tras 6 semanas de Tto. LDL-C>300 sin ECV previa LDL-C>200 con ECV previa Aféresis de lipoproteinas Aféresis de lipoproteinas de baja densidad (LDL) Homocigotos para HF con tratamiento médico máximo LDL-C >160 en <18 años con ECV previa LDL-C >250 en <18 años sin ECV previa LDL-C 160-190 en adultos con ECV previa LDL-C >190 en adultos sin ECV previa Aféresis o trasplante hepático

Varón de 35 años con dislipemia, sin otros factores de riesgo vascular Caso clínico 1 Varón de 35 años con dislipemia, sin otros factores de riesgo vascular

SIMVASTATINA 10 mg/ día

Sin tratamiento

Varón de 40 años con dislipemia, sin otros factores de riesgo vascular Caso clínico 2 Varón de 40 años con dislipemia, sin otros factores de riesgo vascular

Simvastatina 10 mg/día

Simvastatina 10 mg/día

Simvastatina 10 mg/día

Preguntas de examen

Pregunta 1 Señale la respuesta correcta sobre los fármacos hipolipemiantes: A.- la mayoría de los fármacos hipolipemiantes producen pequeñas elevaciones de transaminasas que pueden obligar a su retirada B.- las resinas de fijación de ácidos biliares no están indicadas en insuficiencia renal grave C.- las resinas de fijación de ácidos biliares pueden estar indicados en pacientes con neoplasia de cabeza de páncreas aún en estadios iniciales D.- en el tratamiento combinado no está indicada la asociación de una estatina con ezetimiba por posibles efectos miotoxicos E.- todas son verdaderas CORRECTA: C. Las resinas están indicadas para aliviar el prurito en pacientes con obstrucción biliar

Pregunta 2 Una mujer de 60 años no fumadora presenta un infarto de miocardio. Su perfil lípidico es: Colesterol total  230, HDL 70, LDL 160 y triglicéridos de 250 mg/dL. Señale la respuesta correcta sobre el manejo de la paciente A.- como la hipercolesterolemia de la paciente es a expensas de HDL se considera que esta protegida y no precisa hipolipemiantes. Dieta y régimen de ejercicio. B.- el tratamiento de elección es un fibrato porque presenta cifras elevadas de triglicéridos C.- el tratamiento debe ser intensivo con la combinación de lovastatina y un fibrato D.- el tratamiento de elección es una estatina aunque hay que esperar a comprobar si con dieta y ejercicio la paciente mejora su perfil lípidico antes de indicarla E.- el tratamiento de elección es una estatina independientemente del perfil lípidico CORRECTA: E. En cardiopatía isquemica su eficacia esta demostrada aún sin lipidemia

Conclusiones 1.- Relación entre lípidos y riesgo cardiovascular 2.- Importancia de a quién tratar en atención a su riesgo cardiovascular 3.- Las estatinas son el tratamiento principal 4.- Importancia del manejo de las estatinas: a.) Conocimiento de sus efectos secundarios y monitorización b.) Combinación de las estatinas con otros fármacos

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