DISFUNCIONES SEXUALES INSTITUTO DE PSIQUIATRIA BIOLOGICA INTEGRAL FEMENINAS ANDREA M LOPEZ MATO INSTITUTO DE PSIQUIATRIA BIOLOGICA INTEGRAL www.ipbi.com.ar

DE CREACIÓN COMPARTIDA“ "Algunas personas se aparean para resolver los problemas que si vivieran solos no tendrían."   Woody Allen “En toda relación en la que dos personas se convierten en una, el resultado final son dos medias personas" Wayne W. Dyer “EL SEXO ES UNA DANZA DE CREACIÓN COMPARTIDA“

¿ Que es la “sexualidad” ? Adaptado de Cavagna N, Sexualidad, 04 Un sistema de conductas o comportamientos, de fuente instintiva e intelectiva, con finalidad reproductiva (función reproductiva) y placentera (función erótica), para la comunicación y la trascendencia, descargada en un objeto sexual y condicionado en su expresión por las pautas culturales y morales de cada época y lugar.

El cerebro, la sexualidad y la bipedestación son los que diferencian a humanos de simios La posición sexual, cara a cara, permite captar matices expresivos del otro y transmitirlos. Fomenta de este modo la intimidad y la comunicación y ... el placer. La receptividad sexual permanente de la hembra y la copulación frontal iniciaron el intercambio fundamental de la especie: el amor. Adaptado de Cavagna N, Sexualidad, 04

DIFERENCIAS de GENERO HABILIDADES Y APTITUDES (estilo erótico, dinámica sexual) MUJER Necesita de una atmósfera sexual global Necesita presencia de un hombre que la cautive No “desea” por un estímulo físico único. Es más sensible a la ternura Requiere siempre intimidad. Reacciona por estimulación “táctil y auditiva”. Es selectiva en la elección así sea ocasional Adaptado de Cavagna N, Sexualidad, 04

DIFERENCIAS de GENERO HABILIDADES Y APTITUDES (estilo erótico, dinámica sexual) HOMBRES Suelen ser menos emocionales Notoriamente más sensibles a estímulos visuales. Pueden excitarse con estímulos solo parciales Suelen tener bajo conocimiento de la sexualidad global Son básicamente viso-genitales, casi sin prolegómenos. Adaptado de Cavagna N, Sexualidad, 04

¿ Que es el “erotismo” ? Adaptado de Cavagna N, Sexualidad, 04 Es la expresión de la sexualidad referida a la excitación y a la atracción sexual, relacionado con lo afectivo, lo instintivo, lo lúdico y lo cultural. Los estímulos visuales, táctiles, olfatorios, auditivos y gustativos, son capaces de despertar el apetito sexual humano (deseo) y un lenguaje erótico sexual total (respuesta). La “eroticidad” es la capacidad de sentir placer y despertarlo en otros.

DIFERENCIAS de GENERO ACTITUDES EN CORTEJO HOMBRES (galanteo) Conductas de conquista: alzar los hombros, arquear la espalda, inclinar la pelvis hacia adelante, y en general elevar el tono muscular, de modo que todo el cuerpo se pone en alerta. Conductas de acicalamiento: acariciarse el cabello, mirarse al espejo, retocar la ropa, abrocharse botones, anudar correctamente la corbata.

DIFERENCIAS de GENERO ACTITUDES EN CORTEJO MUJERES (coquetería) Acciones de llamamiento o invitación : mirada conquistadora, sostenida y brillante; el labio inferior más pronunciado, meneo de caderas, cruzar las piernas para mostrar el muslo, henchir el pecho, mostrar la palma de la mano o muñeca para indicar disponibilidad. Cavagna N, Sexualidad, 04

SIMILITUDES de GENERO ACTITUDES EN CORTEJO AMBOS SEXOS MIRADA Pupilas se dilatan ante el interés y se contraen ante el rechazo. SONRISA Puente más corto entre dos personas. Sirve para coquetear y mostrar interés o suavizar un rechazo. LENGUAJE Contenido verbal con su tono, volumen, timbre, claridad, velocidad, fluidez y vacilaciones afecta el significado de lo que se emite y recibe La conversación implica una integración regulada por señales verbales y no verbales

DIFERENCIAS de GENERO ACTITUDES EN COITO MUJER necesita estímulo continuo, incluso en orgasmo. Si la estimulación deja de ser placentera, la excitación desciende y el orgasmo se interrumpe Penetración prematura puede convertirse en desagradable y dolorosa. Dolor mínimo, caricia brusca, palabra inadecuada puede cortar el clima erótico, y tendrán que transcurrir casi veinte minutos para recuperarlo. HOMBRE Permanece excitado aunque la estimulación cese.

DIFERENCIAS de GENERO ACTITUDES EN COITO MUJER Tiempo mayor para excitación Preminentemente táctil y auditiva 500 cc para llenado del triángulo pélvico En orgasmo, suele enlentecer el ritmo HOMBRE Erecto rápido Preminentemente visual 70 u 80 cc para llenado del cilindro peneano En orgasmo, acelera los bombeos .

Discronaxias Sexuales Discrepancia entre apetito, necesidad o interes sexual de cada uno de la pareja La mas frecuente (sin ser patológica) es que uno de los integrantes puede sentirse constantemente presionado a tener relaciones sexuales y aumentar la frecuencia sexual, sin tener deseos. El otro sólo accede al coito para satisfacerlo a él (o ella) pero sin deseo propio. Adaptado de Cavagna N, Sexualidad , 04

Disfuncion Sexual Síntoma persistente o recurrentes, a pesar de tener una estimulación adecuada. ¿femenina? Toda disfunción es un problema de pareja Masters y Johnson

Disfuncion Sexual Femenina Kaplan, H. S "Las disfunciones sexuales son trastornos psicosomáticos  que impiden a la mujer realizar el coito o gozar de él” “Puede hallarse inhibido tanto en el componente vasocongestivo como el orgásmico de la respuesta sexual, conjunta o separadamente“.

Disfunciones Sexuales Femeninas National Health and Social Life Survey (18-59 años) 2000-2002 32 % : ausencia de interés sexual. 28 % : nunca orgasmo. 21 % : dolor durante la relación 22 % : sexo como algo no placentero. 16 % : insegura de performance sexual 7 % : lubricación vaginal insuficiente

FASE PROBLEMA DESEO Hiperfilia sexual Hipofilia sexual Inhibición del deseo Trastorno aversivo. EXCITACIÓN Disf. Sex. generalizada ORGASMO Anorgasmia. Preorgasmia No ligada a fase: Dolor coital Vaginismo Dispareunia

FASE PROBLEMA DESEO Hiperfilia sexual Hipofilia sexual Inhibición del deseo Trastorno aversivo. EXCITACIÓN Disf. Sex. generalizada ORGASMO Anorgasmia. Preorgasmia No ligada a fase: Dolor coital Vaginismo Dispareunia

Anerosia o anafrodisia Miedo irracional a la actividad sexual No experimentación de deseo alguno. La  sexualidad no les interesa ni está dentro de su esquema existencial. Se podría decir que hay una falta de sensibilidad erótica. Aversión sexual Miedo irracional a la actividad sexual

FASE PROBLEMA DESEO Hiperfilia sexual Hipofilia sexual Inhibición del deseo Trastorno aversivo. EXCITACIÓN Disf. Sex. generalizada ORGASMO Anorgasmia. Preorgasmia No ligada a fase: Dolor coital Vaginismo Dispareunia

Disfuncion Sexual Generalizada (DSM-IV) “Trastorno de la excitación sexual” Incapacidad persistente o recurrente, para obtener o mantener la respuesta de lubricación propia de la fase de excitación hasta la terminación de la actividad sexual. La alteración provoca malestar o dificultad en las relaciones interpersonales” Antes llamada frigidez

FASE PROBLEMA DESEO Hiperfilia sexual Hipofilia sexual Inhibición del deseo Trastorno aversivo. EXCITACIÓN Disf. Sex. generalizada ORGASMO Anorgasmia. Preorgasmia No ligada a fase: Dolor coital Vaginismo Dispareunia

Disfunción Orgásmica: Bloqueo del componente  orgásmico, sin incluir bloqueo de excitación (aunque puede existir inhibición secundaria del componente vasocongestivo de respuesta)  Son sexualmente capaces de responder. Pueden enamorarse, experimentan sentimientos eróticos, lubrican copiosamente y muestran hinchazón .  Su dificultad consiste en lograr el orgasmo, en mayor o menor medida. Es la queja sexual más frecuente

Orgasmo no sociabilizado Desviación Orgásmica Tienen un buen deseo sexual, y llegan al orgasmo no a través del coito, pero si a través de cualquier otro medio (masturbación o actividad no coital). Orgasmo no sociabilizado

Anorgasmia Existe deseo sexual pero no se puede llegar al orgasmo en ninguna oportunidad ni a través de ninguna maniobra.  No conocen el orgasmo en pareja ni en forma masturbatoria.

FASE PROBLEMA DESEO Hiperfilia sexual Hipofilia sexual Inhibición del deseo Trastorno aversivo. EXCITACIÓN Disf. Sex. generalizada ORGASMO Anorgasmia. Preorgasmia No ligada a fase: Dolor coital. Dispareunia Vaginismo Anestesia sexual

Vaginismo El vaginismo no incluye ninguno de los dos componentes de la respuesta sexual femenina Este trastorno sexual,  poco frecuente, se caracteriza por un espasmo condicionado de la entrada vaginal. La vagina se cierra involuntariamente cuando se intenta la penetración lo cual impide el coito. Las mujeres con vaginismo suelen ser capaces de responder sexualmente y alcanzar el orgasmo con estimulación clitorídea.

FASE PROBLEMA DESEO Hiperfilia sexual Hipofilia sexual Inhibición del deseo Trastorno aversivo. EXCITACIÓN Disf. Sex. generalizada ORGASMO Anorgasmia. Preorgasmia No ligada a fase: Dolor coital. Dispareunia Vaginismo Anestesia sexual

Anestesia Sexual o Conversión Mujeres que se quejan  que no sienten nada cuando se la estimula sexualmente aunque puedan que disfruten con el calor y el gusto del contacto físico.  La estimulación clitorídea no evoca sentimientos eróticos sino que solo experimentan  sensaciones de contacto.  Y no pueden decir si el pene ha entrado o no en su vagina.

Disfunciones sexuales. Causas Causas Biológicas     Causas Psicológicas   Causas Sociales

Disfunciones sexuales. Causas Causas Biológicas     Causas Psicológicas   Causas Sociales

Causas biologicas Post-Menopausia. Embarazo. 2.- Patológicos.   1.- Naturales. Post-Menopausia.        Embarazo.  2.- Patológicos. 3.- Iatrogénicos:  

Causas biologicas naturales Post-Menopausia    Disminución de la congestión vulvar.    Mayor tiempo entre estímulo y lubricación    Menor intensidad de contracciones de la musculatura vaginal. Disminución de E2 circulantes puede provocar adelgazamiento de paredes vaginales y queratinización con dispareunia por hipolubricación (Craurosis) Causas biologicas naturales Post-Menopausia

Causas biologicas naturales Embarazo 1 Trimestre: deseo sexual normal o disminuido. 2 Trimestre: deseo sexual normal o aumentado   3 Trimestre: deseo sexual disminuido. Puerperio: deseo sexual disminuido  (hipoestrogenismo más hiperprolactinemia)

Causas biológicas patológicas Genéticas:     Síndrome de Turner, Pseudohermafroditismo   Malformaciones Congénitas:           Agenesia vaginal.             Tabique vaginal.            Hipoplasia vaginal.             Himen fibroso.             Sinequias de labios mayores o menores.

Causas biológicas patológicas Inflamatorias:       Vulvitis o Vulvovaginitis, Colpitis, Endometritis, Anexitis.   Traumáticas:     Obstétricas, Accidentales Tumorales:    Tumores de vulva, vagina, cuello o cuerpo uterino, ovario. Intoxicaciones

Causas biológicas patológicas  Enfermedades de órganos vecinos:      Uretra, Vejiga, Recto, Osteoarticulares.   Endócrinas: Hipogonadismo, Hipopituitarismo, Addison    Hiperprolactinemia, Hipotiroidismo   Neurológicas: Esclerosis Múltiple, Miastemia Gravis, otros Enfermedades Generales: LES, Esclerodermia, otros

Causas biologicas iatrogenicas Quirúrgicas Farmacológicas

Causas biológicas iatrogénicas Farmacológicas Fenotiacinas y Butiferona: Disminuyen deseo Benzodiacepinas: Altas dosis disminuyen deseo Barbituricos: Alteran metabolización E2 y testosterona con menor deseo y respuesta. Espironolactona: Da apatía sexual, dismenorrea y mayor sensibilidad de mamas Alfametildopa: Efecto antiandrogénico leve. (hipolubricación a anorgasmia). Hidralacina: Altas dosis produce apatía sexual. Clonidina: Produce apatía sexual .

Causas biológicas iatrogénicas Farmacológicas Reserpina : Disminuye deseo sexual. Propanolol: Disminuye deseo sexual. Andrógenos:  Aumentan deseo sexual (hipertrofia de clítoris, acné, hirsutismo, etc). Acetato de ciprosterona  Disminuye libido. Acetato de Medroxiprogesterona Reduce libido y fantasías sexuales. Antidepresivos Triciclicos, IRSS, venlafaxina: enlentecen respuesta orgásmica

Causas biológicas iatrogénicas Farmacológicas Se detectan disfunciones en trat. con ATD en 55% cuando el médico pregunta directamente. Sólo un 2-7% de referencias espontáneas. Un 25% no los tolera Los pacientes no siempre refieren la aparición de la disfunción, ni la suspensión de la medicación debido a estos inconvenientes sexuales. Creencia que el profesional no se preocupa por su sexualidad. Sapeti, 04

ANTIPSICÓTICOS EN MUJERES DROGA DOSIS APROX. MASTALGIA DESORDEN MENSTRUAL DISFUN ORGASMICA DESCENSO LIBIDO Tioridazina 100 X Trifluoperazina 5 Haloperidol 2 Clozapina 50 Risperidona ---

ANSIOLITICOS EN MUJERES DROGA DISFUNCIÓN ORGASMICA BAJA DE LIBIDO GALACTORREA DESORDEN MENSTRUAL Alprazolam X Clonazepam Diazepam Lorazepam Buspirona

ANTIDEPRESIVOS Y ESTABILIZADORES DEL HUMOR EN MUJERES DROGA Amitriptilina Clomipramina Tranilcipramina Fluoxetina Sertralina Paroxetina Fluvoxamina Bupropion Trazodone Venlafaxina Litio Carbamacepina Acido Valproico DISFUNCIONES ORGASMICAS X - BAJA LIBIDO GALACTORREA DESORDEN MENSTRUAL

EFECTOS COLATERALES EN REPRODUCCIÓN IRREGULARIDAD MENSTRUAL: tioridazina, valproico. risperidona (menos del 1%) AMENORREA: clomipramina, . valproico. paroxetina y risperidona (menos del 1%) DISMENORREA: paroxetina, risperidona y clozapina MENORRAGIA: paroxetina y risperidona (menos del 1%) DESORDENES MENSTRUALES (amenorrea y dismenorrea): clomipramina, amoxapina, sertralina, venlafaxina, bupropion, litio, haloperidol, flufenacina, trifluoperaracina, tioridacine, clorpotrixeno, butaperacina, risperidona, lorazepam. GALACTORREA: amitriptilina, imipramina, protriptilina, desipramina, clomipramina, maprotilina, fluoxetina, haloperidol, flufenacine, perfenacine, tiotixeno,trifluoperazina, clorpromacina, pimocida, loracepam, ácido valproico.

Obstaculiza proceso de Dismunución del placer Drogas ilegales y sexualidad HEROÍNA, MARIHUANA, MORFINA Y DERIVADOS COCAINA Niveles de FSH y LH Obstaculiza proceso de reabsorción de DA Disminución del deseo sexual Dismunución del placer

Disfunciones sexuales. Causas Causas Biológicas     Causas Psicológicas   Causas Sociales

Causas psicológicas de las causas de disfunción.    Constituyen más del 90% de las causas de disfunción. Son muy variadas y a la vez complejas.

Disfunciones sexuales de origen psicologico Keith Hawton, Gloria Marsellach Umbert Factores predisponentes: Educación restringida Malas relaciones familiares Información sexual inadecuada Primeras experiencias sexuales traumáticas Inseguridad temprana en papel sexual  

Factores precipitantes: Nacimiento de un hijo Alteración general en la relación Infidelidad Expectativas no razonables Disfunción en el compañero Fracaso fortuito previo Reacción a factores orgánicos Edad Depresión y ansiedad Experiencia sexual traumática  

Factores de Mantenimiento: Ansiedad por el rendimiento Anticipación del fracaso Culpabilidad Pérdida de la atracción en la pareja Pobre comunicación en la pareja Desavenencias en la relación general Miedo a la intimidad Alteración de la propia imagen Información sexual inadecuada Juego erótico restringido Trastorno psiquiátrico

Mecanismos de defensa psicodinámicos Represión Racionalización Sublimación Proyección Identificación Formación Reactiva Substitución Regresión Conversión Compensación Resistencia

Complejo de Edipo- Electra: unión afectiva excesiva con el padre, que limita ser feliz con otro Complejo de Envidia al Pene: Puede llevar a una actitud vengativa y a no querer gratificar al hombre. Complejo de Abandono: Creer que no ha sido querida, lo que le hace sentir que todas las atenciones y demostraciones de amor que recibe son insuficientes Complejo de Antígona: Fidelidad eterna al padre y al hermano, a costa de inutilizar su propia vida.   .  

Complejo de Castración: De ser sexualmente incompleta, incapaz Complejo de Brunilda: Exigir que el hombre sea y continúe siendo un hombre de grandes hazañas Complejo de Castración: De ser sexualmente incompleta, incapaz Complejo de Cleopatra: Actuar para dominar y manejar al hombre. Complejo de Dafne: Exagerado miedo al sexo Complejo Maternal: Dar solamente ternura.

Complejo de Prostitución: Ser pagada por su colaboración positiva, necesitando regalos u otras compensaciones para actuar positivamente. Complejo de Tieste: De culpa basado en el recuerdo de un acto incestuoso Complejo de Marilyn Monroe: Saberse bella y excitante para los hombres y agotarse con las miradas que las desnudan y poseen en las calles y salones, hasta sentirse satisfecha o asqueada de tanta libidinosidad

Disfunciones sexuales. Causas Causas Biológicas     Causas Psicológicas   Causas Sociales

Causas sociales Religiosas Culturales

PAUTAS DE TRATAMIENTO BIOLOGICO PSICOTERAPEUTICO Endocrinoginecológico Psiquiátrico Quirúrgico PSICOTERAPEUTICO

Tratamiento psicoterapéutico Terapia individual cognitivo conductual (Beck) Psicagogia Técnicas individuales Técnicas vinculares supervisadas o no supervisadas

Objetivos Terapéuticos 1º Modificación del trastorno disfuncional, para lograr conducta sexual satisfactoria 2º Colaboración (cuando sea posible) y participación de los miembros de la pareja 3º Información sexual sobre aspectos deficitarios o erróneos. 4º Modificación de actitudes y cogniciones disfuncionales que intervienen en trastorno. 5º Desarrollo de habilidades relacionales y sexuales coherentes con las nuevas actitudes y cogniciones funcionales, para aumentar satisfacción sexual.

Terapia cognitivo conductual Detectar las cogniciones de base: - baja motivación, miedo al fracaso, expectativas negativas respecto a cambios en la relación si la tarea funciona.

Se puede trabajar estos problemas de varias maneras: tomar conciencia de las cogniciones y ofrecer alternativas, pedir a la pareja que ellos determinen los pasos o prescripciones, saltar etapas en los pasos, las mas rechazadas intervenir en otros aspectos de la relación, previamente.

Terapia cognitiva. Principios Wolfe y Walen,1990 adaptacion de Beck La experiencia sexual positiva es resultado de más que una buena técnica sexual Los bloqueos emocionales derivados de las cogniciones disfuncionales y su manejo suelen ser el principal foco de la disfunción. Plantean que las principales cogniciones implicadas en las disfunciones sexuales son: (1) Errores perceptuales (distorsiones cognitivas) (2) Errores evaluativos (creencias o supuestos personales disfuncionales).

Terapia cognitiva. Metodo Respecto a distorsiones cognitivas destacan 1. Abstracción selectiva: "No veo tensión en mis músculos..Supongo que no estoy excitado". 2. Inferencia arbitraria: "Mi compañero no me ha dicho que le ha gustado, entonces es que no le ha gustado". 3. Sobregeneralización: "No he conseguido una erección. Nunca lo lograré". 4. Polarización: "Si no tengo un orgasmo, entonces no soy un hombre de verdad".  

Terapia cognitiva. Método Respecto a errores evaluativos destacan que se suelen relacionar con las principales creencias irracionales o supuestos disfuncionales y sus consecuencias de autoevaluación negativa

Resultados en Trastorno de excitación No hay estudios controlados con tratamientos psicológicos para esta disfunción. Se trata en combinación con problemas de deseo sexual hipoactivo. Interesante trabajo de Palace (1995) en el que se constata que aumentar el nivel de activación general (mediante exposición a situaciones de peligro), en combinación con un falso feedback, producía un incremento en la excitación sexual medida tanto con índices fisiológicos como subjetivos.

Resultados en Trastornos orgásmicos I Diversos estudios han constatado la eficacia del entrenamiento guiado en masturbación en mujeres con trastorno orgásmico primario, ya sea en sesiones individuales, en parejas, grupos o incluso autoaplicado con ayuda de vídeos y material escrito Con frecuencia, estos programas suelen incluir entrenamiento del músculo pubocoxígeo con técnicas de autoestimulación complementadas con el uso de vibradores.

Resultados en Trastornos orgásmicos II Es superior a la terapia sexual convencional (90% de las mujeres tratadas han conseguido alcanzar el orgasmo tras el entrenamiento) Los porcentajes de éxito disminuyen cuando se valora la capacidad para alcanzar el orgasmo a través de la estimulación manual u oral por parte de la pareja, o inducido durante el coito sin estimulación manual, por lo que en algunos casos puede ser útil recurrir a la técnica de apuntalamiento para propiciar el orgasmo en el coito.

Resultados en Inhibición Orgásmica Secundaria El problema suele ser en general, similar al anterior. Se combinan con intervenciones cognitivas.

Resultados en Vaginismo Combinación de desensibilización sistemática, entrenamiento del músculo pubocoxígeo e inserción de dilatadores vaginales de un tamaño creciente (por la mujer o/y por la pareja) Exitos en 90% La implicación de la pareja parece ser determinante en la eficacia También se ha informado la eficacia de desensibilización in vivo, con la introducción de dedos o tampones

INTERRELACION DISPAURENIA SEQUEDAD VAGINAL ATROFIA VAGINAL Y ORGASMOS DESEO SEXUAL Y ORGASMOS FRECUENCIAS DE RELACIONES SEXUALES SEXUALIDAD DEL HOMBRE

Resultados en Bajo Deseo Sexual Tratamiento suele ser cognitivo. Se busca la base cognitiva del problema (insight) o detección de cogniciones asociadas a malestar emocional; Se trabaja en alternativas a las mismas (técnicas cognitivas- conductuales), como por ejemplo desarrollo de habilidades de comunicación, expresión de sentimientos y resolución de problemas. Se aumenta el repertorio de estimulación sexual con los Focos sensoriales I y II.

EL MEJOR MODO DE PREVENIR LAS DISFUNCIONES SEXUALES FEMENINAS (y de pareja) ES LA INFORMACION ANDREA M LOPEZ MATO www.ipbi.com.ar