Hipocalcemia.Dx diferencial a propósito de un caso Ponente: Dra. Diana Stancu,MIR2 Tutor: Dr. Carlos Pardo,servicio de endocrinología 14 de abril de 2011

Caso Clínico Antecedentes personales. Hospital Verge dels Lliris. Alcoy. http//alcoi.san.gva.es Caso Clínico Antecedentes personales. ♀ de 56 años NO RAM Fumadora de 2 paquetes/día Hª de enolismo en juventud Prolapso genital e incontinencia orinaria IQ:cataratas No tto habitual AF:hermana con tiroiditis autoinmune,hija con hipertiroidismo autoinmune

Caso Clínico Enfermedad actual. Hospital Verge dels Lliris. Alcoy. http//alcoi.san.gva.es Caso Clínico Enfermedad actual. Remitida a SUH por síncope A su llegada refiere amnesia de lo sucedido La familia refiere caída al suelo con pérdida de conocimiento de minutos de duración con recuperación espontánea No liberación de esfínteres,ni movimientos tónico-clónicos,no dolor torácico,ni palpitaciones. Nunca antes episodios semejantes.

Caso Clínico Enfermedad actual. Hospital Verge dels Lliris. Alcoy. http//alcoi.san.gva.es Caso Clínico Enfermedad actual. Expl. Física: TA140/80,sat O2 88%,soplo en foco aórtico no irradiado a carótidas y crepitantes bibasales,resto anodino ECG: ritmo sinusal a 105lpm,BIRDHH,no signos de isquemia aguda RX tórax: patron alveolar en base derecha con imagen de atelectasia AS destaca: K 3mmol/l,LDH 473 U/I,CK 1391 U/I,troponina I 0.19 ,mioglobina 191,leucocitos 10550,neutrofilos 71%,plaquetas 137000,dimero D 1.4 GAS: pH 7.46,pCO2 32,pO2 56,bicarbonato 22,Sat O2 90%

Caso Clínico Enfermedad actual. Hospital Verge dels Lliris. Alcoy. http//alcoi.san.gva.es Caso Clínico Enfermedad actual. TAC torácico: no signos de TEP, condensación-atelectasia LM.Se indica valorar broncoscopia si no existe clínica infecciosa. La paciente ingresa con el dx de atelectasia LM e I.resp ag. en neumología

Caso Clínico Enfermedad actual. Hospital Verge dels Lliris. Alcoy. http//alcoi.san.gva.es Caso Clínico Enfermedad actual. Se realizó nueva anamnesis: la paciente comenta desde hace días cuadro catarral sin fiebre ni dolor torácico;el marido comenta que desde hace varios meses está más bradipsíquica AS en planta: Ca 3.8, albumina 4.5 Signo De Trousseau positivo

Algoritmo diagnóstico de la hipocalcemia Gluconato cálcico 10%: -4 amp en 10cc SG 5% en 15min -8 amp en 500cc SG 5% en 12 horas

Hiperfosforemia (P 8) Insuficiencia renal. Administración de fosfato (intravenoso o enemas). Rabdomiólisis. Síndrome de lisis tumoral. Pancreatitis aguda Síndrome de hueso hambriento Metástasis osteoblásticas Cáncer de mama.Cáncer de próstata. Fármacos Sangre con citrato , Lactato, Foscarnet, Heparina,Glucagón,Protamina etc.

Déficit de vit D (25(OH)vitD 10.9, 1.25 (OH)vitD 39.3) Hábitos de vida: Dieta insuficiente, Exposición solar insuficiente Enfermedades de aparato digestivo: Síndrome de malabsorción intestinal, Cirugía de tracto digestivo superior, Enfermedad hepatobiliar Enfermedades aparato urinario:Insuficiencia renal,Síndrome nefrótico Fármacos:Anticonvulsivantes Raquitismo dependiente de vitamina D tipo I Resistencia a la acción de la vit D:Raquitismo dependiente de vit D tipo II, Raquitismo resistente a vit D

Hipoparatiroidismo PTH 16.3 Idiopático:Síndrome poliglandular autoinmune ,Candidiasis mucocutánea ,Hipoparatiroidismo familiar aislado Secundario:Quirúrgico,Irradiación Infiltración Magnesio(Mg1.41): Hipomagnesemia,Hipermagnesemia Enfermos críticos: Sepsis, Grandes quemados, Rabdomiolisis Resistencia ósea a PTH: Pseudohipoparatiroidismo(PHP), Hipomagnesemia, Insuficiencia renal

Ecocardiograma y Holter sin alteraciones; Hospital Verge dels Lliris. Alcoy. http//alcoi.san.gva.es TAC craneal calcificaciones de distribución simétrica en folias cerebelosas,ganglios basales y centros semiovales,no imágenes sugestivas de metástasis; Ecocardiograma y Holter sin alteraciones; Broncoscopia: leve patrón secretante ,sin observarse lesiones endobronquiales;

Hospital Verge dels Lliris. Alcoy. http//alcoi.san.gva.es Evolución: Se realiza IC con cardio descartándose cardiopatía estructural,opinándose que el síncope puede ser secundario a una arrítmia ventricular tipo torsades de points secundaria a la hCa. También IC con endocrinología, realizándose tto iv con gluconato cálcico con leve mejoría de los niveles de Ca. Rx el infiltrado pulmonar se resuelve lo que sugiere su origen infeccioso.

Diagnóstico al alta: HIPOPARATIROIDISMO IDIOPÁTICO Hipocalcemia severa Hospital Verge dels Lliris. Alcoy. http//alcoi.san.gva.es Diagnóstico al alta: HIPOPARATIROIDISMO IDIOPÁTICO Hipocalcemia severa Síncope 2º probablemente a arrítmia ventricular tipo Torsades de Points Neumonia LM en resolución

Tto al alta Rocaltrol 0.5 1-0-1 vo Calcio sandoz 1-1-1 Hospital Verge dels Lliris. Alcoy. http//alcoi.san.gva.es Tto al alta Rocaltrol 0.5 1-0-1 vo Calcio sandoz 1-1-1

Hospital Verge dels Lliris. Alcoy. http//alcoi.san.gva.es Evolución La paciente vuelve 2 meses después a SUH presentando: inestabilidad de la marcha,amnesia,temblor generalizado y la familia comenta que desde hace una semana la encuentran bradipsíquica,presentándose 2 días antes en la consulta de su MAP y siendo dx de sdr vertiginoso en tto con dogmatil. Estaba en tto con rocaltrol y calcio sandoz forte D (por error) AS destaca: Ca 17.4 Se ingresa en endocrinología

Se trató con fluidoterapia iv con mejoría clínica y analítica Hospital Verge dels Lliris. Alcoy. http//alcoi.san.gva.es Se trató con fluidoterapia iv con mejoría clínica y analítica AS al alta:Ca 7.7, P 6.6, Calciuria 24 y 50mg/24h, fosfaturia 0g/24h, PTH 12.1 y 13, Mg 1.3 y 1.51, Mg en orina de 24 horas 5mg (bajo).

Ante la hipercalcemia severa se replantea el dx Hospital Verge dels Lliris. Alcoy. http//alcoi.san.gva.es Ante la hipercalcemia severa se replantea el dx se descarta rabdomiolisis Mg sérico N/↓ Hipoparatiroidismo funccional? (se descartaron causas de hipo Mg:ingesta etílica,no pérdidas renales de Mg,no malabsorbción intestinal); en la evolución Ca ha vuelto a descender a la vez que se elevaba el P junto con PTH baja y ausencia de fosfaturia=>hipoparatiroidismo idiopático,AI o mutaciones activadoras del receptor de Ca; no se pueden descartar Srd Gitelman (hipocalciúria e hipomagnesémia) o Barrter (tendencia a alcalosis con hK,hipercalciúria) tto al alta:mastical 1-1-1,rocaltrol 0.25 1/día

Seguimiento Ac antiperoxidasa N Función tiroidea N Hospital Verge dels Lliris. Alcoy. http//alcoi.san.gva.es Seguimiento Ac antiperoxidasa N Función tiroidea N Aldosterona 1.1 (4-31) Actividad renina plasmática N

Hospital Verge dels Lliris. Alcoy. http//alcoi.san.gva.es DX: Hipocalcemia crónica de origen no filiado compatible con hipoparatiroidismo

Hospital Verge dels Lliris. Alcoy. http//alcoi.san.gva.es En presente está en tto con rocaltrol0.25 1/día, pepsamar 1-0-1, mastical 1-1-1 con AS :Ca 9.4,P 3.4,PTH 8.2,calciuria 294 sin incidencias.

Muchas gracias por vuestra atención