UNIVERSIDAD DE BUENOS AIRES DEPARTAMENTO DE SALUD PUBLICA AUDITORIA MEDICA UNIVERSIDAD DE BUENOS AIRES FACULTAD DE MEDICINA DEPARTAMENTO DE SALUD PUBLICA SALUD PUBLICA II H.A.C.G. DURAND Dr. Carlos A. Aguirre Luzi Economía y Gestión de Servicios de Salud-Auditoria Medica.

DEFINICIONES Auditar: Del Latín, Audire, oír. Análisis: Examen cuali-cauntitativo que, mediante técnica especificas, se hace de cualquier realidad susceptible de cualquier estudio intelectual, hasta llegar a conocer sus principios, propiedades y funciones. Critico: Examen y juicio acerca de alguien o algo y, en particular, el que se expresa públicamente. Juicio: Opinión, parecer o dictamen. Sistemático: Que se ajusta o sigue un sistema. Sistema: Conjunto de reglas o principios sobre una materia racionalmente enlazados entre si.

Evaluación: Estimar, apreciar, calcular el valor de algo. Valor: Cualidad que poseen algunas realidades, consideradas bienes. Tienen polaridad en cuanto son positivos o negativos, y jerarquía en cuanto son superiores o inferiores. Principio: Norma o idea fundamental que rige el pensamiento o la conducta. Ética: Conjunto de normas morales que rigen la conducta humana. Bioética: Aplicación de la ética a las ciencias de la vida. Contexto: Conjunto de circunstancias, ya sea políticas, históricas, culturales o de cualquier otra índole, en el cual se considera un hecho a partir del cual se obtiene su significación. Entorno: Conjunto de condiciones extrínsecas que necesita un sistema para funcionar.

AUDITORIA MEDICA-DEFINICION “Es el análisis critico y sistemático de la calidad de la atención medica, incluyendo los procedimientos utilizados para el diagnostico y tratamiento, el uso de los recursos, y el desenlace resultante y la calidad de vida de las personas.” Secretaria de Estado NHS 1989

DEFINICION II “ Auditoria Medica es la evaluación, hecha por los médicos, de la calidad de la atención medica en todas las ramas de la medicina y revelada por la documentación clínica” Virgil Slee (1950)

DEFINICION III “Auditoria Medica, es el intento de mejorar la calidad de la atención medica midiendo rendimiento de los que brindan servicios de salud en relación con estándares deseados y mejorando continuamente” Marinker M. (1990)

DEFINICION IV “ Auditoria Medica, es el proceso de revisión de la atención medica identificando deficiencias que pueden ser remediadas.” Crombie (1993)

PROPÓSITO “Es tener la certeza que todos los beneficios del conocimiento medico se aplican a las necesidades de los enfermos” Lembecke (1956)

TIPOS I. De CUMPLIMIENTO: “Nivel de observancia de las reglas preestablecidas” II. GERENCIAL: “Cumplimiento de las reglas y la eficacia de las mismas” (calidad)

TIPOS II PROGRAMADA. INDUCIDA. ALEATORIA. DE ESTRUCTURAS. DE PRESTACIONES. DE RESULTADOS. DEL CASO. GENERALES. INTERNA. EXTERNA.

ANTECEDENTES 1750 A.C., Código de Hammurabi, se acepta la pena del Talion ,”Ojo por ojo y diente por diente” y castiga severamente la negligencia. 460.A.C., En el Juramento Hipocrático, señala en uno de sus párrafos, ”…no practicara la talla vesical quien no sabe hacerla” aludiendo puntualmente a un tema de calidad que a pesar del transcurrir del tiempo no es conceptualizado en toda su extensión. Año 1854, durante la guerra de Crimea (Península del mar Negro) la enfermera inglesa Florence Nightingale, compara la mortalidad del Hospital Sangari, con la mortalidad del Hospital de Londres, la cual fue del 42,2%.

1910, Abraham Flexner es el autor del “Informe Flexner” Este informe fue confeccionado a solicitud de la Carnegie Foundation, quien lo contrató para efectuar un estudio sobre las Escuelas de Medicina de EEUU y Canadá. 1912 el ACS informa que “Se deben crear estándares mínimos”. 1914 E. A. Codman, vinculado al Massachussets General Hospital, elabora el Informe Codman: “Minimum Standards for Hospitals”. 1917 el ACS elabora el “Programa de Estándares Hospitalarios”, evaluando en 1919 que de 692 hospitales, sólo 89 (13 %) cumplen con estándares aceptables.

1918 la ACS puso en práctica un programa de estructuración orgánica hospitalaria, incluyendo normas y una forma de auditoría periódica para la acreditación. 1927 George Ward escribe “Seguimiento- Indicadores”, donde narra la experiencia de 8 años en el Hospital de Mujeres de Nueva York y compara las tasas de infección y mortalidad en el post- operatorio de cada uno de los cirujanos del staff. 1928 Tomas Ponton publica “Contabilidad Médica” en el Boletín del Congreso Americano de Cirujanos; basándose en los procedimientos empleados en la contabilidad financiera. En la admisión de los pacientes el riesgo era “Bueno, regular o malo” y al alta “Mejorado” o “No Mejorado”.

1942 en Inglaterra se hizo el “Plan Beveridge”, crea el Sistema Nacional de Salud Publica. (NHS) 1950 R.S. Myers (ACS) y V.N.Slee (PAS) comienzan un estudio piloto, redactando el informe “Método Estadístico” en 1955. 1950 la ACS toma cinco estándares (minimum Standard revisión triend) y se obtiene un resultado con el 50% de los hospitales aprobados. 1951 la Joint Commission of Accreditation of Health Organization (JCAHO) crea la Comisión Mixta de Acreditación de Organizaciones de Salud. 1960 el Seguro Social Mexicano “Programa de evolución de Calidad en Salud”. 1965 en España, "Acreditación de Hospitales”.

1966, el Dr. Avedis Donabedian (1919-2000), Introduce los conceptos de Estructura-Proceso-Resultado. Escribe sobre la evaluación de la calidad de la atención médica y de los sistemas sanitarios. 1970 la JCAHO elabora The Acreditation Manual for Hospitals. En Brasil la Universidad de San Pablo, comienza con el Programa de Garantía de Calidad. 1971 hasta 1975, en Venezuela se comienza a hablar de Calidad de la Atención Medica, en el Instituto Superior de Administración de Salud (IESA). 1979 en Inglaterra la Real Comisión para el Servicio Nacional de Salud (NHS) sugiere que debía facilitarse la auditoría en los centros asistenciales y hacer arreglos para que ésta se efectúe.

1983 en Canadá el gobierno exige:”Programas de Garantías de Calidad” 1983 en Canadá el gobierno exige:”Programas de Garantías de Calidad”. En Colombia, se emite el Documento de Garantía de Calidad en Salud. 1985 se crea la Sociedad Internacional de Garantía de Calidad en la Atención Médica- ISQUA. 1989 en Inglaterra se elabora “Trabajando para los pacientes”, se considera que la auditoría es responsabilidad contractual. Posteriormente esta se hizo en forma voluntaria. 1988 la Organización Panamericana de la Salud aumenta los esfuerzos mutuos de cooperación técnica entre los países miembros, para transformar los Sistemas Nacionales de Salud.

ANTECEDENTES EN LA ARGENTINA 1970 con la ley de Obras Sociales 18.610. Ese mismo año, se hacen las 1° Jornadas de Auditoría Médica Compartida y se crea la 1° Auditoría Multidisciplinaria. 1973 se funda SADAM y en 1975 se realiza el 1° Congreso Argentino de Auditoría Médica. 1989, el Consejo Superior de la U.B.A., por Res. 5001/89 en el Art. 5, reconoce a la Auditoria Medica como una disciplina no asistencial y factible de ser especialidad. 1998, en la provincia de Córdoba, el Consejo Medico, por Resol. 091/98. Reconoce a la Auditoria Medica como especialidad. La Universidad Blas Pascal, comienza con el Titulo de Especialista en Auditoria Medica.

ESTRATEGIAS DE LA AUDITORIA MEDICA Mejorar la calidad de los servicios médicos. Minimizar riesgos. Orientar los servicios hacia las necesidades de salud. Mejora los sistemas de información. Impulsar de forma constante, la cultura de la calidad de la atención medica y de los servicios de salud.

OBJETIVO DE LA AUDITORIA MEDICA “Mejorar la racionalidad del proceso de toma de decisiones” Basados en: La INTUICION. La EXPERIENCIA. El METODO CIENTIFICO.

DISEÑO DE LA AUDITORIA MEDICA Selección de un tópico para auditar. Delinear objetivos específicos. Definir criterios y estándares. Recoger datos. Análisis de datos y comparación de estándares. Acuerdo e implementación del cambio.

RESPONSABILIDADES DEL MEDICO AUDITOR. 1- Defensa de la salud física/psíquica del paciente. 2- El cuidado de los fondos de la entidad que le encarga la ejecución de la auditoria. 3- Procurar la mejor utilización del dinero destinado a las prestaciones buscando siempre el mayor beneficio para el paciente así como el bienestar y una justa remuneración del profesional.

AREAS DE COMPETENCIA DEL AUDITOR Legal - Económico - Social PACIENTE: Desde lo legal, el consentimiento Informado. En lo social, que esta solo. FAMILIA: Desde lo legal, no esta informada. En lo social, no se ocupa. PRESTADOR: Desde lo legal, no cumple el contrato. En lo económico, sobre presta o sobre factura. SEGURO DE SALUD: Desde lo legal, no cumple con la legislación. En lo económico, no cubre prestaciones. COLEGA: Desde lo legal, Art. 84 del Cód.. Penal. En lo económico, diferenciales, medicamentos, prótesis. En lo social, no es ético. AUDITOR: Desde lo legal, no realiza la auditoria de terreno. En lo económico, no informa de las prestaciones.

TAREAS HABITUALES DEL AUDITOR Cumplimiento de los contratos. Control de las prestaciones. Uso de los recursos. Análisis de los procesos. Evaluación de la calidad. Genera y registra información. Elabora Normas. Coordina tareas especificas. Elabora informes y dictámenes. Asiste a la justicia cuando es requerido.

HERRAMIENTAS DEL AUDITOR Contratos, convenios y locaciones. Régimen de afiliación. Régimen de prestaciones. Nomencladores médicos. Nomencladores farmacéuticos. Ordenes de atención y recetarios. Fichas Medicas. Historia Clínicas. Informes de hospitalización. Normas de facturación. Informes de auditorias Internas, de terreno. Protocolos, normas, legislaciones, estadísticas.

“El pesimista se queja del viento, el optimista espera que cambie, y el realista ajusta las velas.” Lucio Séneca.

NORMAS

DEFINICION I “ Regla que se debe seguir o que se deben ajustar las conductas, tareas, actividades y que se han gestado fundamentalmente a través del consenso de expertos y revisión bibliográfica y no necesariamente valorando adecuadamente el nivel de evidencia científica. Se debe diferenciar aquellas que son de cumplimiento obligatorio de aquellas que no lo son.”

DEFINICIONES “ Es el lenguaje común que permite el entendimiento entre las partes. Permite establecer un orden.” “Es una regla directa para la acción que establece un deber.” “Regla a la que se deben ajustar las acciones.”

CARACTERISTICAS INDICATIVAS ADECUADAS A LA REALIDAD DINAMICAS, CONSTANTE EVOLUCION Y ADECUACION “VIVAS”

REQUISITOS EXPLICITAS CONSENSUADAS CLARAS

VENTAJAS ESTABLECE REQUISITOS MINIMOS. FAVORECE EL PROCESOS DEL AUDITORIA. SIRVE PARA EVALUAR LA CALIDAD DE LAS PRESTACIONES. CONTRIBUYE A LA EDUCACION CONTINUA. HOMOGENEIDAD EN LA APLICACIÓN DE CRITERIOS.

PROPOSITO “PAUTAR TECNICAS O PROCEDIMEINTOS, ESTABLECER PARAMETROS, PARA LA TOMA DE DESICIONES.”

TIPOS DE ATENCION. DE PROCEDIMIENTO. DE TRABAJO O CONTRACTUALES. DE ACREDITACION-HABILITACION. DE COBERTURA. DE AUDITORIA PROPIAMNETE DICHA. ETICO JURIDICO.

“Quienes buscan la verdad merecen el castigo de encontrarla” Rusiñol, Santiago. Muchas Gracias!!!