Manejo del Angor Inestable e Infarto Agudo en la Sala de Hemodinamia Curso Trianual de Cardiología Sociedad de Cardiología de Entre Ríos Manejo del Angor Inestable e Infarto Agudo en la Sala de Hemodinamia Dr. Vicario José No hay conflicto de interés que declarar

No hay conflicto de interés pero Actividad en cardiología intervencionista Actividad económica en cardiología intervencionista CONFLICTO DE INTERES ??

Consideraciones Evidencia Científica

Evidencia Científica Guías Clase I Clase II Clase IIa Clase IIb Clase III Nivel de Evidencia: A B C

Nivel de Evidencia Científica Guías no tienen implicancias legales son recomendaciones, lo que puede o debería hacer y no lo que se debe hacer. si no se cumplen las guías, ud. tiene que justificar el motivo. son el resultado de los datos científicos existentes. se refiere solamente a una parte de los pacientes. por lo tanto no reemplaza la experiencia clínica.

Enfermedad coronaria estable

Placa Estable e Inestable

Angina Inestable Patofisiología Ruptura de placa con trombo suboclusivo

TRATAMIENTO DE LA PLACA ATC Angina inestable ATC Infarto agudo

Trat. del Trombo T AAS Activ. Plaq. injuria injuria Clopidogrel Agreg. Plaq. Inh. GP IIb/IIIa Inh.GP IIbIIIa Heparina (HNF,HBPM) TROMBINA Inh.Directo Trombina Trombina Activ. Inh. FactorXa TROMBO

ATC/ stent Intervencion Rol del Intervencionismo Coronario Angioplastía / Stent ATC/ stent Intervencion AI/IAM Unidad Cor. Largo Plazo ABC’s Aspirina Bloq. Beta Clopidogrel statinas Aspirina Clopidogrel carga pre-trat. Inh. GP IIb/IIIa Inh.GP 2b/3a Heparina Hep. bajo peso molecular Bivaluridina Impacto clinico y mortalidad

Clopidogrel/Aspirina EVIDENCIAS

Sitio de acción de drogas antitrombótica ASPIRINA Fondaparinux CLOPIDOGREL Enoxaparina (HBPM) Heparina (HNF) Epifibatide Abciximab Tirofiban (I- GP) Bivalirudina Tromboliticos

Meta-análisis de pre-trat. con Clopidogrel

ATC-CURE (Carga 300mg Clopidogrel y 75mg/d vs placebo comenzando 6 días antes ATC en SCA/IAM)

ARMYDA-2 (600 mg vs 300mg de carga 4-8hs antes ATC) Mortalidad, infarto, TVR a 30 d. Patti G. et al. Circulation 2005; 111

ISAR-CHOICE

Registro ACOS: Antiagregación dual por 1a mortalidad en IAM Aspirina Asp + Clop Lisis ATC Grupo Total No reperfundido

Mensaje AAS en dosis 75-150 o 325mg en SCA(- resist. a AAS) Pre-tratamiento con clopidogrel reduce eventos en ATC especialmente en SCA; 600mg mejor que300mg Tratamiento crónico por 1a en SCA Pacientes con bajo riesgo de hemorragia más de 1a especialmente en tromboliticos, lesiones de bifurcación, DES(stent/droga) y algunos SCA. Administrar dosis carga antes de intervención coronaria 6-24hs mejor que 3-6hs. Pacientes con SCA tomando clopidogrel repetir dosis de carga 600mg. Otras drogas antiplaquetarias están siendo evaluadas.

FALTA DE RESPUESTA CLOPIDOGREL Y ASPIRINA EVIDENCIAS

Artículos en Medline relacionados a resistencia o baja respuesta a AAS, Clopidogrel y drogas antiplaquetarias. 1997–2007 100 80 60 40 20 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007

Resistencia al Clopidogrel Modesto beneficio en reducción punto primario 20% pac. con SCA en CURE 20% pac. con IAM en CLARITY. 9% pac. con IAM en COMMIT 27% pac. con ATC electiva en CREDO 13% pac. con enfermedad vascular en CHARISMA. Promedio 17% Berger 2007

Asociación entre baja respuesta y stent trombosis/eventos isquémicos Punto final Autor Revista/ano n Stent trombosis Barragan et al. CCI 2003 36   Gurbel et al. JACC 2005 120 Ajenberg et al. 49 Buonamici et al. JACC 2007 804 Blindt et al. TH 2007 99 Eventos isquemicos Matetzky et al. Circ 2004 60 Geiser et al. EHJ 2006 379 192 Bliden et al. 100 Cuisset et al. JTH 2006 106 Hochholzer et al. JACC 2006 802 Bonello et al. JTH 2007 144

Nivel Salicilato (mg/dl) Interferencia en la acción antiplaquetaria de la AAS por Ranitidina Nivel Salicilato (mg/dl) Aspirina Aspirina + Ranitidina

Clopidogrel e inhibidores de la bomba protones: Competencia con receptor CYPZC19

Resistencia a la Aspirina y plaquetas reticuladas circulantes (jóvenes)

UA/NSTEMI 2005 Clase IIb: En pacientes con ATC de tronco no protegido, bifurcación del tronco o último vaso en los cuales una trombosis subaguda sería catastrófica o letal, estudios de agregación plaquetaria deben ser considerados y si se demuestra una inh. en la agregación plaquetaria menor 50% incrementar la dosis de clopidogrel a 150mg/d (Nivel de Evidencia: C) Nivel de evidencia C: Concenso opinion de experto,casos clincos, o standard.

Nuevos Agentes Antiplaquetarios Prazugrel AZD6140 Cangrelor

Prasugrel vs. Clopidogrel

Mayor y mas consistente inhibición plaquetaria con AZD6140 vs Mayor y mas consistente inhibición plaquetaria con AZD6140 vs. Clopidogrel

CONCLUSIÓN Clopidogrel no es una droga perfecta. Prasugrel, AZD6140, Cangrelor todos ofrecen ventajas teóricas. Tiempo dirá cual es mejor y su indicación.

INHIBIDORES G. P. IIb IIIa EVIDENCIAS

Sitio de acción de drogas antitrombótica ASPIRINA Fondaparinux CLOPIDOGREL Enoxaparina (HBPM) Heparina (HNF) Epifibatide Abciximab Tirofiban (I- GP) Bivalirudina Tromboliticos

Inh. GP IIb IIIa ISAR-REACT, ISAR-SMART 2 ( vasos peq.) ISAR-SWEET (diabéticos) N=3331 pac. Pac. con SCA bajo o med. riesgo sometido a angioplastia/stent pretrat. Clopidogrel 600mg (>2hr.) Placebo Abciximab Nc beneficio a 30d y 1a en muerte,infarto o TVR Kastrati;NEJM 2004;2006 Mehilli;Circulation 2005 Hausleiter;J Inter Med 2004

ISAR-REACT 2 Pac. con SCA de alto riesgo (ECG, Marc.+) Clopidogrel 600mg >2hr. Pre ATC/stent Abciximab N=1012 Placebo N=1010 Kastrati; JAMA 2006

Análisis de Eficacia

Curva Kaplan-Meier mortalidad, IAM y TVR a 1 a.

Nivel de Troponina y Beneficio Abciximab

Riesgo relativo muerte, IAM y TVR a 1a

ISAR-REACT 2 CONCLUSIONES Pacientes con SCA de alto riesgo troponina + benefician con el tratamiento de inh. IIb IIIa los 30d y se mantienen al 1a. Pacientes con SCA de alto riesgo troponina-no se benefician a los 30d y si es evidente al 1a. Pacientes con bajo riesgo hemorrágico y SCA de alto riesgo troponina - podrían beneficiarse.

HEPARINA NO FRACCIONADA HEPARINA BAJO PESO MOLECULAR EVIDENCIAS

Sitio de acción de drogas antitrombótica ASPIRINA Fondaparinux CLOPIDOGREL Enoxaparina (HBPM) Heparina (HNF) Epifibatide Abciximab Tirofiban (I- GP) Bivalirudina Tromboliticos

Evidencia Heparina no fraccionada vs. HBPM Enoxaparina es marginalmente superior en eficacia. Enoxaparina se asocia con incremento no significativo en hemorragia. La heparina no fraccionada continua siendo el tratamiento standard en Angioplastia Primaria.

Sitio de acción de drogas antitrombótica ASPIRINA Fondaparinux CLOPIDOGREL Enoxaparina (HBPM) Heparina (HNF) Epifibatide Abciximab Tirofiban (I- GP) Bivalirudina Tromboliticos

Fondaparinux: Inhibidor sintético de Factor Xa Una dosis diaria Selectiva Comienzo Rápido(Cmax/2=25min) Reversible con factor VII activado No metab. Hepático No unión a proteína solo a antitrombina No caso de trombocitopenia inducida por heparina Uso en edad avanzada

Evidencia Fondaparinux en SCA Ha sido estudiada extensivamente en 2 estudios de fase III randomizado, ciego, controlado. En infarto no-Q reduce hemorragia mayor en un 50% vs. Enoxaparina con reducción de mortalidad, infarto, ACV a los 6 meses. En infarto reduce mortalidad y re-infarto sin incremento en el riesgo de hemorragia. En ATC primaria heparina no fraccionada continua siendo el standart.

BIVALIRUDINA EVIDENCIA

Sitio de acción de drogas antitrombótica ASPIRINA Fondaparinux CLOPIDOGREL Enoxaparina (HBPM) Heparina (HNF) Epifibatide Abciximab Tirofiban (I- GP) Bivalirudina Tromboliticos

Estudio ACUITY 13.819 pacientes con SCA moderado y alto riesgo con estrategia invasiva Stone GW N Engl J Med 2006;335:2203-16.

ACUITY: Punto final hemorragia mayor Stone GW N Engl J Med 2006;335:2203-16.

Evidencias de Bivalidurina Disminuye la incidencia de hemorragia comparado con la asociación de droga (heparina, HBPM, inh. 2II/IIIa). Como monodroga tendría indicación en pacientes con alto riesgo hemorrágico.

IMPORTANCIA DE UN MANEJO ANTITROMBOTICO ADECUADO Obtener beneficio en el resultado inmediato post angioplastia coronaria. Evitar complicaciones tromboticas,hemorragicas e isquémicas. Influenciar en la mortalidad tardía.

ACUITY: Mortalidad a 30 días y hemorragia mayor

ACUITY: hemorragia mayor, punto final isquémico y mortalidad

CONCLUSIONES Todos reciben Aspirina 325mg antes de la angioplastia y de por vida. Todos reciben Clopidogrel 600mg. >6hr. antes de la angioplastia y 75mg./día durante 1a o más. Tener en cuenta la interacción de drogas.

CONCLUSIONES Heparina no fraccionada (bolo 40-50U/kg antes ATC y dosis adicionales para obtener ACT entre 250- 300 seg.). Bivalirudina (bolo 0.75mg/kg antes ATC seguida por infusión de 1.75mg/kg/hr durante el procedimiento). Inh.2b/3a administración previa o en la sala de cateterismo ha discreción del operador. Heparina no frac. standard en ATC primaria.