TOS PERSISTENTE Este tema considera especialmente la tos como presentación principal. O sea que se asume que la radiografía de tórax es normal , el paciente no está tomando inhibidores de enzima convertidora, no es ni fue fumador y no es un inmunocomprometido. ¿Cómo cambia el algoritmo cuando el paciente es un inmunocomprometido?

TOS Definición La tos es un reflejo, provocado en ocasiones de forma voluntaria, cuya principal finalidad es expulsar secreciones u otro material extraño tanto de las vías aéreas respiratorias como de la laringe. Al igual que otros reflejos, depende para su expresión de la interacción de cinco elementos: receptores sensoriales, nervios o vías aferentes, centro regulador, vías eferentes y músculos efectores (fig.1). La tos crónica es una condición que crea un trauma psicológico a los pacientes. Casi antes de comenzar a investigar el diagnostico hay que usar la primera consulta para tranquilizar , expresar lo común de la condición, las posibilidades de que no sea una enfermedad maligna la causa de esta, la necesidad de tiempo para llegar al diagnostico, el fundamento de las pruebas terapéuticas y la certeza que siguiendo un algoritmo correcto el diagnostico y la mejoría superaran el 90%

TOS Mecanismo La tos crónica es una condición que crea un trauma psicológico a los pacientes. Casi antes de comenzar a investigar el diagnostico hay que usar la primera consulta para tranquilizar , expresar lo común de la condición, las posibilidades de que no sea una enfermedad maligna la causa de esta, la necesidad de tiempo para llegar al diagnostico, el fundamento de las pruebas terapéuticas y la certeza que siguiendo un algoritmo correcto el diagnostico y la mejoría superaran el 90%

TOS PERSISTENTE Definición se entiende como tos crónica aquella que persiste más de 3 semanas y no está relacionada con un proceso agudo (Irwin et al, 1981). tos aguda: < 3 semanas tos subaguda: 3 - 8 semanas tos crónica: > 8 semanas La tos crónica es una condición que crea un trauma psicológico a los pacientes. Casi antes de comenzar a investigar el diagnostico hay que usar la primera consulta para tranquilizar , expresar lo común de la condición, las posibilidades de que no sea una enfermedad maligna la causa de esta, la necesidad de tiempo para llegar al diagnostico, el fundamento de las pruebas terapéuticas y la certeza que siguiendo un algoritmo correcto el diagnostico y la mejoría superaran el 90%

TOS PERSISTENTE Epidemiología la prevalencia de la tos crónica en adultos no fumadores oscila entre 14 y 23%; en Estados Unidos se realizan aproximadamente 30.000.000 de consultas anuales; representa el quinto síntoma de consulta más frecuente; en la atención neumológica especializada en el ámbito extrahospitalario, es la tercera causa de consulta, tras el asma y la EPOC. La tos crónica es una condición que crea un trauma psicológico a los pacientes. Casi antes de comenzar a investigar el diagnostico hay que usar la primera consulta para tranquilizar , expresar lo común de la condición, las posibilidades de que no sea una enfermedad maligna la causa de esta, la necesidad de tiempo para llegar al diagnostico, el fundamento de las pruebas terapéuticas y la certeza que siguiendo un algoritmo correcto el diagnostico y la mejoría superaran el 90%

TOS PERSISTENTE Etiología La tos es probablemente el motivo mas frecuente de consulta mundialmente en todas las edades. Las causas varían según las edades. En neonatología suele ser un síntoma de aspiración o enfermedad cardiaca ..en los niños suele corresponder a sinusitis crónica, fibrosis mística, cuerpos extraños o asma.infecciones virales suelen ser muy comunes y la tos persistir por meses.la tos psicogénica suele existir en niños y puede estar relacionada con ansiedad materna. En los adultos mayores , la enfermedad cardiaca, el asma y mecanismos de aspiración deben ser considerados. Las tres causas con un patrón de tos nocturna. Las causas en el adulto en el 95 % de los casos son las tres mencionadas a las que se pueden agregar el uso de inhibidores y bronquitis crónica en los tabaquistas. Algunos conceptos sobre la tos postinfecciosa. En general dura menos de dos meses lo que por definición queda excluido, pero no siempre es así y además ,la infección viral correspondiente puede gatillar las causas mencionadas

TOS PERSISTENTE Etiología en pediatría La tos es probablemente el motivo mas frecuente de consulta mundialmente en todas las edades. Las causas varían según las edades. En neonatología suele ser un síntoma de aspiración o enfermedad cardiaca ..en los niños suele corresponder a sinusitis crónica, fibrosis mística, cuerpos extraños o asma.infecciones virales suelen ser muy comunes y la tos persistir por meses.la tos psicogénica suele existir en niños y puede estar relacionada con ansiedad materna. En los adultos mayores , la enfermedad cardiaca, el asma y mecanismos de aspiración deben ser considerados. Las tres causas con un patrón de tos nocturna. Las causas en el adulto en el 95 % de los casos son las tres mencionadas a las que se pueden agregar el uso de inhibidores y bronquitis crónica en los tabaquistas. Algunos conceptos sobre la tos postinfecciosa. En general dura menos de dos meses lo que por definición queda excluido, pero no siempre es así y además ,la infección viral correspondiente puede gatillar las causas mencionadas

TOS PERSISTENTE síndrome de tos de vías aéreas superiores (síndrome de drenaje nasal posterior) Primera causa de tos persistente en adultos Puede ser secundaria a: rinitis alérgica, rinitis vasomotora, rinitis perenne no alérgica, sinusitis o nasofaringitis aguda. Síntomas: rinorrea, sensación de goteo en la pared posterior de la faringe y una necesidad de limpiar (“clearing”) repetidamente la garganta. Sin embargo puede ser silente, por lo que la ausencia de estos síntomas no excluye su diagnóstico.

TOS PERSISTENTE síndrome de tos de vías aéreas superiores (síndrome de drenaje nasal posterior) la evidencia radiográfica de engrosamiento de la mucosa es un hallazgo relativamente inespecífico. por lo tanto, los estudios radiográficos generalmente no están indicados, salvo que el tratamiento empírico de la rinitis haya fracasado. no existe un criterio diagnóstico definitivo para el síndrome de tos de VAS y la respuesta favorable al tratamiento empírico constituye un paso crucial para su confirmación.

TOS PERSISTENTE síndrome de tos de vías aéreas superiores (síndrome de drenaje nasal posterior) El tratamiento se basa en la combinación antihistamínico-descongestivo, preferiblemente los de primera generación sobre los nuevos no sedativos, la respuesta se observa generalmente en una semana pero puede ser necesario un tiempo más prolongado, otras opciones son el spray nasal de ipratropio y los corticoides nasales (beclometasona, flunisolida, fluticasona).

TOS PERSISTENTE asma bronquial es la segunda causa de tos crónica en adultos y la primera en niños, generalmente se acompaña de disnea y sibilancias, pero en ocasiones puede ser la única manifestación de asma (“asma variante tos”), los antecedentes personales de atopia o de asma en la familia son datos orientadores. La espirometría es de gran utilidad pudiendo mostrar obstrucción reversible al flujo aéreo (cambio mayor del 12% del VEF1 con broncodilatadores), o bien una espirometría normal pero con hiperrreactividad de la vía aérea al test de broncoprovocación (test de metacolina positivo).

TOS PERSISTENTE asma bronquial el tratamiento es el habitual del asma, principalmente broncodilatadores y corticoides inhalatorios, una mejoría de la misma tras el tratamiento apropiado es una forma de confirmar el asma como causa de la tos.

TOS PERSISTENTE reflujo gastroesofágico constituye la tercera causa de tos crónica, el 40% de los pacientes con tos crónica secundaria a RGE no presentan las manifestaciones típicas, el mejor método para el diagnóstico de RGE es el monitoreo del pH esofágico durante 24hs. En pacientes con RGE no ácido, el esofagograma con bario podría ser el único método útil para el diagnóstico.

TOS PERSISTENTE reflujo gastroesofágico El tratamiento se basa en medidas generales como: evitar alimentos que inducen reflujo, abandono del cigarrillo, fraccionamiento de comidas, evitar acostarse hasta luego de dos o tres horas de la comida, elevar la cabecera de la cama, y medicamentos como inhibidores de la bomba de protones o antagonistas histamínicos H2, con el agregado inicial o en caso de falla del tratamiento de drogas proquinéticas. si bien el tratamiento es generalmente exitoso, debe evaluarse recién al completar 1 a 3 meses, y en ocasiones puede demandar hasta 6 meses obtener una respuesta completa.

TOS PERSISTENTE otras condiciones Inhibidores de la enzima convertidora Bronquitis crónica Bronquiectasias Bronquitis eosinofílica Polución ambiental Otras drogas (amiodarona, beta bloqueantes Tos psicógena

TOS PERSISTENTE condiciones asociadas con fiebre La tos de procesos infecciosos de vías aéreas superiores puede durar hasta 8 semanas La tos convulsa en el adulto existe , es subdiagnosticada y su presentación es atípica Cuadro que comienza en vías aéreas superiores, con cefalea , dolor de garganta y sigue con tos y sibilancias pensar en Chlamidia Pensar en pertussis cuando la tos no se interrumpe durante la noche, se acompaña de cuadros sincopales ,convulsiones o termina con un estridor o vomitos. Suele haber mas de un familiar enfermo. El mycoplasma no solo de neumoía sino que tambien traqueitis , que puede ser causa de tos crónica y necesitar tratamiento

TOS PERSISTENTE los errores más frecuentes Tratamientos inadecuados o cortos Esperar poco tiempo luego de suspender ACE Asumir que la causa es sólo una Asumir que los antihistamínicos tienen igual potencia Conclusiones erróneas en el interrogatorio

TOS PERSISTENTE Enfoque diagnóstico

TOS PERSISTENTE Enfoque diagnóstico 1° Paso: Historia clínica – Examen físico – Radiografía de tórax 2° Paso: Claves – Tratamiento dirigido 3° Paso: Tratamiento del síndrome de tos de vías aéreas superiores 4° Paso: Espirometría y test de metacolina 5° Paso: Evaluación de bronquitis eosinofílica 6º Paso: Evaluación de RGE o tratamiento empírico para RGE