Cetoacidosis diabética A propósito de un caso. Dra. Neyvis Pérez Expósito. Urgencias HVB.

Caso clínico. Hombre 16 años DM tipo 1 ( 5 años), mal control metabólico, no adhesión al tratamiento. Tto crónico: - insulina mix 25 15-14-0, insulina rápida 0-0-7, lantus 0- 0 - 45. EA: Acude con dolor abdominal y vómitos de horas de evolución. EF: NH, NC, no aliento cetónico.Abdomen dolor difuso, no peritonismo, afebril.

Caso clínico. Complementarios: 1- Urianálisis: Cuerpo cetónicos 3 +, resto normal. 2- Hemograma: Leuco 18000 ( Neutrófilos 71%) 3- Bioquímica: glucemia 342, creatinina 0,8, Na 135, K 4.9 4- Gasometría: Ph 7,22 COH3 11,4 mEq/l

Evolución de la glucemia. 8UI 12UI

Cuestiones a debatir. ¿Debemos tratar la CAD con Insulina SC/IM o Insulina en perfusión? ¿A partir de qué cifra suspenderíamos la bomba de perfusión de insulina? ¿Cuándo pondríamos K? ¿Cúando estaría indicado administrar CHO3 ?

CAD.Diagnóstico. ● Glucemia > 250-300 mg/dl. ● pH < 7.3 ● COH3 < 15 mmol/l. ● Anión gap > 14 mEq/l. ● Cetonemia > 5 mmol.

Tratamiento CAD. SEEN 2006.

Na c = Na + [ (Gluc-100)/100] x 1,6 (SEMERGEN) HIDRATAR. SEEN 2006

30-60´antes de suspender bomba. OJO 30-60´antes de suspender bomba. Mantengo perfusión hasta gluc < 250. Suspender si: ( 2 de siguientes) -COH3 > 18 - pH >=7.3 -Anión Gap <14. 0,05 UI/kg/h SEEN 2006. Insulina sc c/4horas

Potasio. K > 5 No administrar en el primer suero. 3<K<5 20-40 mEq/l/h durante las primeras 3-4horas K< 2,5-3 40 mEq/l en 1000 SF a pasar en 2 horas y evaluar.

COH3. Indicaciones: pH < 7. Acidosis láctica asociada. Hiperpotasemia grave. Cálculo del déficit de CO3 H−: (CO3 H− normal - CO3 H− medido) x kg x 0,4.

Fosfato. Indicaciones: fósforo < 1,5 mg/dl con calcemia normal. Dosis: 2-2,5 mg/kg de peso de fósforo elemental. La administración en 6-8 h.

Medidas generales. Heparinización profiláctica en pacientes de riesgo. Control de presión venosa central si hay riesgo de insuficiencia cardíaca Sonda nasogástrica para evitar aspiración en pacientes con nivel de conciencia disminuido. Sonda vesical cuando sea necesaria. La glucemia se debe controlar con una frecuencia de una vez por hora, que posteriormente se reducirá según la evolución Registrar en una gráfica los valores de glucemia, los datos analíticos, las constantes, la diuresis, el balance hidroelectrolítico y la insulina administrada.

Conclusiones. Debemos tratar la CAD con insulina en perfusión ya que por vía sc/im la absorción varia . No existe una cifra en concreto a partir de la cual debemos suspender la perfusión de insulina. Debemos suspenderla cuando se haya resuelto la cetoacidosis. Debemos administrar potasio en función de su valor inicial. Debemos administrar COH3 cuando ph < 7.

Bibliografía. Algoritmo diagnóstico y terapéutico de la cetoacidosis diabética en el adulto. (SEEN 2006) Joint British Diabetes Societies inpatient Care Group. The management of diabetic ketoacidosis in adults. London: NHS Diabetes, 2010. www.diabetes.nhs.uk/document.php?o=1336 Savage,MW. Management of diabetic ketoacidosis.Clin Med. 2011 Apr;11(2):154-6. Review. Carson,M.Diabetic ketoacidosis.Nurs Stand. 2011 Feb 23-Mar 1;25(25):48. Kahn C.Ronald, Weir Gordon C, king George L at al. Joslin´s Diabetes Mellitus. Cetoacidosis diabética y estado hiperglucémico hiperosmolar. 14 edición.Boston: wolter Kluwer/Lippincott Williams and Wilkins;2007.p.887-99.