¿CÓMO LLEGAMOS A ENFERMAR? DRA MARIA CRISTINA LUNIC MÉDICA REUMATÓLOGA Y PSICOTERAPEUTA SISTÉMICO Y COGNITIVO CONDUCTUAL SERVICIO DE REUMATOLOGÍA HOSPITAL DE CLÍNICAS UBA

Índice: 1. ¿CÓMO LLEGAMOS A ENFERMAR Índice: 1. ¿CÓMO LLEGAMOS A ENFERMAR? - Conductas maladaptativas - Mecanismos que aumentan el riesgo de enfermar - ¿Qué es el afrontamiento? - Las enfermedades reumáticas y la rigidez 2. IMPORTANCIA DE LA PSICOEDUCACIÓN - Procesamiento cerebral y fibromialgia - Análisis costo-beneficio de la psicoeducación en reumatología - ¿Qué pasa con el paciente?: Aspectos psicodinámicos: Teorías - Etología (conductas y comportamientos) - ¿Porqué es imprescindible para los sistemas médicos buscar soluciones?

¿QUÉ PASA CON LA PERSONA QUE ENFERMA? COMO LLEGAMOS A ENFERMAR…DRA M.C. LUNIC, GLADEL 2013 ¿QUÉ PASA CON LA PERSONA QUE ENFERMA? WHAT HAPPENS WITH A PERSON THAT IS SICK? “CUANDO VEO MI FALTA, ME DOY CUENTA….. DE CUÁNTO NO ESTOY SIENDO MI MISMA” "WHEN I SEE MY FAULTS I REALIZE ...I'M NOT QUITE BEING MYSELF " LA ENFERMEDAD ES EL DOLOR POR ESTA FALTA DISEASE IS THE PAIN CAUSED BY THIS ABSENCE

CONDUCTAS MALADAPTATIVAS ENFERMEDAD AISLAMIENTO ATENCIÓN FOCALIZADA EN ENFERMEDAD + AUTOCONMISERACIÓN MINUSVALÍA INEFICACIA BENEFICIOS SECUNDARIOS INTERRUPCIÓN DEL CICLO VITAL PENSAMIENTOS Y CONDUCTAS QUE EL SUJETO UTILIZA PARA RESPONDER A SITUACIONES ESTRESANTES Y DISMINUIR LA AMENAZA PERCIBIDA. - POR IGNORANCIA - POR SOBRECARGA EMOCIONAL “Rutinas cognitivas”, “Piloto automático”. Lars-Olof Persson, Berglund Kare Covic T, Adamson B, Hough M. Psychological Factors in Chronic Rheum Dis The impact of passive coping in RA pain Goteborg U. Dept of Rheumat, Swueden Faculty o Health Science Sydney U. Scand J Rheumatol, 1999, 28: 137-44 Rheumatology 2000, 39: 1027-1030

CIRCUITO REVERBERANTE PNEI Y ESCLERODERMIA Y RAYNAUD, DRA MARIA CRISTINA LUNIC MECANISMOS QUE AUMENTAN RIESGO DE ENFERMAR PATRONES DE PERCEPCIÓN ACTITUDES Y PRETÉRITOS REGLAS RÍGIDAS EQUILIBRIO DENTRO DE LÍMITES ESTRECHOS CIRCUITO REVERBERANTE ( ENFERMEDAD) JUICIOS APRESURADOS SECUENCIA DE INTERACCIÓN MONÓTONAS Y PREDECIBLES ESPIRAL DE LA VIDA

¿QUE ES EL AFRONTAMIENTO? PNEI Y ESCLERODERMIA Y RAYNAUD, DRA MARIA CRISTINA LUNIC ¿QUE ES EL AFRONTAMIENTO? La forma de sobrellevar etapas y circunstancias negativas. La capacidad de conservar el significado y el sentido de vivir. Es una cualidad personal de adaptación Es esencial en la determinación de los niveles positivos y negativos de la calidad de vida percibida por el paciente.

PNEI Y ESCLERODERMIA Y RAYNAUD, DRA MARIA CRISTINA LUNIC RESILIENCIA

LAS ENFERMEDADES REUMÁTICAS LLEVAN A LA RIGIDEZ...

RIGIDEZ Definición Particular modo de pensar, actuar y sentir, PNEI Y ESCLERODERMIA Y RAYNAUD, DRA MARIA CRISTINA LUNIC RIGIDEZ Definición Particular modo de pensar, actuar y sentir, de aferrarse a los hábitos y costumbres, a un conjunto de creencias que aunque mantiene cierta coherencia interna, ha perdido su coherencia con el mundo

SISTEMA MÚSCULO ESQUELÉTICO PNEI Y ESCLERODERMIA Y RAYNAUD, DRA MARIA CRISTINA LUNIC SISTEMA MÚSCULO ESQUELÉTICO SOSTÉN – PROTECCIÓN – REPARACIÓN IMPEDIMENTO ENVEJECER: RIGIDEZ FLEXIBILIDAD: ES ADQUIRIR SABIDURIA E IDENTIDAD ENFERMEDADES REUMÁTICAS SON UN ENVEJECER PRECOZ SIN TIEMPO PARA ADQUIRIR LA SABIDURÍA

CONDUCTAS MÁS FRECUENTES PNEI Y ESCLERODERMIA Y RAYNAUD, DRA MARIA CRISTINA LUNIC CONDUCTAS MÁS FRECUENTES SE ENFERMA COMO SE PIENSA La rigidez anímica contribuye a la rigidez prematura: El paciente: - no resigna, - no cambia - no acepta …. Quiere cambiar su mundo circundante, personas y cosas. No puede hacer el duelo del ideal y aceptar la realidad. No se adapta.

INTERRELACIÓN ENTRE EXPERIENCIAS TEMPRANAS PNEI Y ESCLERODERMIA Y RAYNAUD, DRA MARIA CRISTINA LUNIC INTERRELACIÓN ENTRE EXPERIENCIAS TEMPRANAS Y ASPECTOS BIOLÓGICOS VULNERABILIDAD EXPERIENCIAS TRAUMÁTICAS GENÉTICA TEMPRANAS, PRIMEROS 3 AÑOS DESARROLLO Traumas, stress cotidiano, eventos FENOTIPO Antidepresivos Vitales, CRH VULNERABLE Psicoterapia Antagonistas CAMBIOS NEUROBIOLÓGICOS CAMBIOS CONDUCTUALES Hiperactividad eje HHA y SNA Ansiedad, depresión (Hein C., Nemeroff C.B)

FENOTIPO VULNERABLE SE CARACTERIZA POR: M I E D O PNEI Y ESCLERODERMIA Y RAYNAUD, DRA MARIA CRISTINA LUNIC FENOTIPO VULNERABLE SE CARACTERIZA POR: HIPERACTIVIDAD LÍMBICO - HIPOTÁLAMO - HIPÓFISO - ADRENAL, HIPERTONO NORADRENÉRGICO, AUMENTO DE LOS FENÓMENOS DE NEUROTOXICIDAD Y DISMINUCIÓN DE LOS FENÓMENOS DE NEUROGÉNESIS. M I E D O LLEVA A VIVIR CON DISCAPACIDAD PARA ENFRENTAR LOS EVENTOS VITALES O TRAUMAS DE LA ADULTEZ, PRODUCIENDO CAMBIOS CONDUCTUALES O EMOCIONALES, DEPRESIÓN, ENFERMEDAD PSICOSOMÁTICA O TRASTORNO DE PERSONALIDAD.

PNEI Y ESCLERODERMIA Y RAYNAUD, DRA MARIA CRISTINA LUNIC INFLUENCIA GENÉTICA VARIANTES GENÉTICAS DE LOS DIFENTES ALELOS DEL TRANSPORTADOR DE SEROTONINA DOS ALELOS LARGOS ALELO LARGO-ALELO CORTO DOS ALELOS CORTOS ATRAVIESAN ESTRÉS SIN CONSECUENCIAS MENOR RESISTENCIA AL STRESS, MIEDO DEPRESIÓN. POBRE RESPUESTA A MOLÉCULAS QUE ACTÚAN SOBRE LA SEROTONINA Weinberger

Psicoeducación en Reumatologia Dra M.C. Lunic FIBROMIALGIA

LA FM ES UNA ENTIDAD CUESTIONADA, CONTROVERTIDA ¿ES UN CUADRO CLÍNICO O PSIQUIÁTRICO? ¿CUÁL ES EL INTERÉS REAL QUE PRESENTA ESTA ENTIDAD? TAL VEZ ESTAS PREGUNTAS SÓLO REVELAN NUESTRA POCA COMPRENSIÓN DEL TODO QUE ES EL SER HUMANO “TODO DOGMATISMO ES ESTÁTICO E IMPIDE EL PROGRESO”

DOLOR TODO ESTO MODULA: DOLOR TONO EMOCIONAL RESPUESTA AL STRESS LA CO-OCURRENCIA DE DOLOR Y DEPRESIÓN ES MÁS LA REGLA QUE LA EXCEPCIÓN ACTUALMENTE SON CONSIDERADAS UNA MANIFESTACIÓN DUAL DEL MISMO PROCESO PATOFISIOLÓGICO SUBYACENTE COMPARTEN LOS MISMOS DETERMINANTES ANTIGÉNICOS EN ESPECIAL LOS GENES QUE REGULAN: TRANSMISIÓN MONOAMINÉRGIA TRANSMISIÓN PEPTÍDICA. RESPUESTA INFLAMATORIA, RITMO DIURNO SEÑALIZACIÓN NEUROTRÓPICA TODO ESTO MODULA: DOLOR TONO EMOCIONAL RESPUESTA AL STRESS RESPUESTA STRESS ESTADO AFECTIVO DOLOR ESTRÉS PRECIPITANTE DE LAS 3 CONDICIONES ASPECTO EMOCIONAL COGNITIVO

PERO A VECES SE TRANSFORMAN EN “MODO DE RESPUESTA HABITUAL” LAS EMOCIONES NEGATIVAS Y EL DOLOR TIENEN UN VALOR IMPORTANTE PARA LA SOBREVIVENCIA, AMBOS PROVEEN UNA SEÑAL CLARA DE AMENAZA AL ORGANISMO, SUS OBJETIVOS, Y LA SOBREVIDA PERO A VECES SE TRANSFORMAN EN “MODO DE RESPUESTA HABITUAL” QUE LEJOS DE PROTEGER, DETERIORAN

EN EL PROCESAMIENTO CEREBRAL DE DOLOR FÍSICO (FM, NeP) DOLOR EMOCIONAL (DEPRESIÓN) RESPUESTA AL ESTRÉS MANTIENEN LOS SINTOMAS HAY DIFERENCIAS IMPORTANTES A NIVEL DE LAS ÁREAS SENSORIALES DEL DOLOR:: TÁLAMO, S I, S II HAY GRAN SIMILITUD A NIVEL -LÍMBICO - PARALÍMBICO - ÁREAS PREFRONTALES CORTICALES AMIGDALA, INSULA., ACC HIPOCAMPUS, vmPFC Y EN ÁREAS COGNITIVAS E INTEGRATIVAS Racc, dACC, dmPFC, DLPFC SE SUPERPONEN EN LA CAPACIDAD DE ACTIVAR EL SISTEMA AUTONÓMICO SISTEMA NEUROENDOCRINO SISTEMA NEUROINMUNE TODOS ASOCIADOS A DISBALANCE SIMPÁTICO/PARASIMPÁTICO INSUFICIENTE REGULACIÓN DEL EJE HPA FUNCIÓN INMUNE ALTERADA

NOCICEPCIÓN: ALTERACIONES EN FM ESQUEMA DE RUSSEL, 2005 "BALANCED NOCICEPTION" EL MODELO HUMANO ES DE ALODINIA GENERALIZADA CON CLÍNICA                  BAJO UMBRAL DEL DOLOR FISIOLÓGIA         SUMACIÓN TEMPORAL BIOQUÍMICA         ANORMAL fMRI                     ALODINIA OBJETIVA NUEVO HALLAZGO        DESAPARICIÓN DE LA MATERIA GRIS PRO-NOCICEPCIÓN  (INGF, SP, EAA, PG,…)         ANTI-NOCICEPCIÓN (5HT, NE, DA, EO,ETC) ACTÚA ASÍ, AÚN CUANDO SE MINIMIZAN LOS FACTORES PSICOLÓGICOS Jon Russell - 2004 The Fibromyalgia Syndrome: A Clinical Case Definition for Practitioners-Medical – J.Of Musculoeskeletal Pain. Vol 11 N4 2003

DEPRESIÓN, FM Y NeP SE CARACTERIZAN POR SER EN ESTADOS DE DOLOR PATOLÓGICO, LA FACILITACIÓN DE LA SEÑALIZACIÓN DEL DOLOR BASADA EN CAMBIOS NEUROPLÁSTICOS SE CONOCE COMO “SENSITIZACIÓN CENTRAL” DEPRESIÓN, FM Y NeP SE CARACTERIZAN POR SER PROCESOS ADAPTATIVOS EQUIVOCADOS QUE RESULTARON DE COMPLEJAS INTERACCIONES ENTRE: VULNERABILIDAD GENÉTICA FACTORES AMBIENTALES UN PROCESO ABERRANTE PERSISTENTE DE LA SEÑALIZACIÓN DE LAS EMOCIONES, DOLOR Y ESTRÉS PUEDE PERPETUARSE POR SUBSIGUIENTES CAMBIOS NEUROPLÁSTICOS EN EL SNC. DEPRESIÓN, FM Y NeP COMPARTEN UNA COMUNICACIÓN SOMATOPSÍQUICA Y PSICOSOMÁTICA DISFUNCIONAL. ESTA SINERGÍA TIENE IMPORTANTES IMPLICANCIAS PARA EL TRATAMIENTO.

POR LA CONSTANTE Y PROLONGADA ESTIMULACIÓN SE PRODUCE UNA “FACILITACIÓN” DE LA VÍA DE TRANSMISIÓN DEL DOLOR DE MANERA QUE CUALQUIER OTRO ESTÍMULO ES PERCIBIDO CON “PREFERENCIA” POR ESTA VÍA. BORRAR ESTA HUELLA MNÉMICA NEURONAL LLEVA MUCHO TIEMPO, O QUIZÁS NUNCA SE PUEDA TOTALMENTE. PARA ELLO SE USA LA MEDICACIÓN TC O IRSS O IRNS U OTROS. PERO LA MEDICACIÓN NO CAMBIA LOS “HÁBITOS INSALUBRES” ESTO FORMA PARTE DEL TRATAMIENTO PSICOEDUCATIVO QUE SE DEBE LLEVAR A CABO CON EL PACIENTE.

FM: ¿INFLAMACIÓN CENTRAL? LA FM FUE CONSIDERADA UN DESORDEN NO-INFLAMATORIO LA RESPUESTA ESPINAL NEUROINMUNE CONTRIBUYE A LA DISFUNCIÓN DE NEUROTRANSMISORES ASOCIADOS AL DOLOR CRÓNICO Dantzer R. Cytokine-induced sickness behaviour: a neuroimmune response to activation of innate immunity. Eur J Pharmacol. 2004;500:399–411. Staud R. Evidence of involvement of central neural mechanisms in generating fibromyalgia pain. Curr Rheumatol Rep. 2002; 4:299–305. doi: 10.1007/s11926-002-0038-5. Gur A, Oktayoglu P. Status of immune mediators in fibromyalgia. Curr Pain Headache Rep. 2008;12:175–181. doi: 10.1007/s11916-008-0031-4. IL-1BETA, TNF-alfa e IL-8 EN MÉDULA ESPINAL EN EL DOLOR PERSISTENTE, Y SEGÚN SU CONCENTRACIÓN PRODUCEN: FATIGA, SUEÑO, FIEBRE Y MIALGIAS (TODO LO QUE SE VÉ EN FM) Morrow JD, Opp MR. Diurnal variation of lipopolysaccharide-induced alterations in sleep and body temperature of interleukin-6-deficient mice. Brain Behav Immun. 2005;19:40–51 Bazzichi L, Rossi A, Massimetti G, et al. Cytokine patterns in fibromyalgia and their correlation with clinical manifestations. Clin Exp Rheumatol. 2007;25:225–30.

¿COMO LE HABLAN LAS CÉLULAS INMUNES AL CEREBRO? Los astrocitos y la macroglia actúan en el cerebro como los macrófagos y son parte del sistema inmune Las citoquinas de la periferia pueden entrar al cerebro vía la barrera hematoencefálica y por transporte retroactivos vía el nervio vago Las citoquinas proinflamatorias activan el eje HPA liberando CRF de las neuronas centrales inducen al NOS y el COX2 en el cerebro (+NO y PGE2 Impor tantes para la acción de AINEs

ANÁLISIS COSTO-BENEFICIO DE LA UTILIZACIÓN DE LA PSICOEDUCACIÓN EN REUMATOLOGÍA Groessl EJ. Cronan TA San Diego State University University of California Am.J. Communit Psych 2000, Aug 28(4)455-80 Mazzuca SA, Brandt KD Indiana University School of Medicine Arthritis of Rheumatoloy 1999 jun 42 (6)1267-73

PERSPECTIVA PSICODINÁMICA: VIVENCIA DE UN SINIESTRO Psicoeducación en Reumatologia Dra M.C. Lunic PERSPECTIVA PSICODINÁMICA: VIVENCIA DE UN SINIESTRO  PARA EL PACIENTE: El cuerpo  conocido, que cumplía con todas las expectativas del individuo, sin saber cómo  ni porque, YA NO RESPONDE  Tiene sensaciones nuevas (dolor, hormigueos, frío, calor, mareos, etc) amenazadoras que lo angustian aún más. NO HAY SIGNOS Y EL MÉDICO NO SABE LO QUE TIENE. Se los vé como posibles simuladores, y esto aumenta todas sus peores fantasías.

El planteo de antinomias como: Psicoeducación en Reumatologia Dra M.C. Lunic PUNTO DE PARTIDA El planteo de antinomias como: psiquis-soma, inconsciente-consciente, endógeno-exógeno, constitucional-adquirido, Individual o social, No permite comprender que la interacción de los opuestos es una constante dialéctica determinante que debe ser Integrada en el tratamiento NO “SOMOS” SINO QUE “ESTAMOS SIENDO”..... PERMANENTEMENTE PODEMOS CAMBIAR

ASPECTOS PSICODINÁMICOS Psicoeducación en Reumatologia Dra M.C. Lunic ASPECTOS PSICODINÁMICOS EL PACIENTE debe percibir que sus propios “objetos malos” no asustan, enojan, o ponen en fuga al médico o al terapeuta, pudiendo así asumirlos como parte constitutiva de su yo. Por el contrario....

ASPECTOS PSICODINÁMICOS Psicoeducación en Reumatologia Dra M.C. Lunic ASPECTOS PSICODINÁMICOS El objetivo es que el PACIENTE pueda manejar estos aspectos en cuanto a la cantidad en que se expresan en su vida diaria. Comprender que su fantasía de eliminarlos totalmente no es posible ni necesaria para sostener el vínculo con el terapeuta y/o con cualquier otro significativo

TEORIA DEL APRENDIZAJE Psicoeducación en Reumatologia Dra M.C. Lunic TEORIA DEL APRENDIZAJE Aprender: proceso que emerge de la incertidumbre, necesita “tolerarla” para que las ideas puedan germinar y originar respuestas. Si la aceptación pasiva de lo desconocido desborda en la búsqueda activa de significado y control, puede caerse en el fatalismo y la dependencia. Por el contrario, si la necesidad de certeza se hace incontrolable, la predisposición al dogma, a la rigidez, para calmar la ansiedad. Nuestros pacientes tienen en general gran dificultad para tolerar la incertidumbre, apelando de manera inconsciente a estos mecanismos.

SÍNTOMAS, ¿SIGNIFICADO? Psicoeducación en Reumatologia Dra M.C. Lunic SÍNTOMAS, ¿SIGNIFICADO? La fatiga, y la inhibición psicomotriz típicos de la FM del SFC, estarían en relación con la inhibición de la agresión. La inhibición de la agresión puede llevar a inmovilizar los aparatos del yo encargados de ejercer la agresión: El musculoesquelético por ejemplo, donde el paciente tiene más dolor y fatiga que le impiden moverse y hacer “algo”.

SÍNTOMAS, ¿SIGNIFICADO? Psicoeducación en Reumatologia Dra M.C. Lunic SÍNTOMAS, ¿SIGNIFICADO? Dificultades para pensar. Pensar siempre implica una relación de objeto se piensa a favor o en contra de alguien. Todo lo que realizamos en nuestra mente, está siempre en relación con otro. Cabría preguntarse si la “niebla de la FM” no estaría relacionado con este aspecto. Los objetos tienen representación inconsciente, y cuanto más inconscientes son, más operatividad tienen sobre la conducta del individuo en la medida en que éste los controla menos.

TEORIA DEL VÍNCULO (PICHON RIVIERE) Psicoeducación en Reumatologia Dra M.C. Lunic TEORIA DEL VÍNCULO (PICHON RIVIERE) Se trata de organizar en una nueva Gestalt el conocimiento que el paciente tiene de sí mismo, Facilitar la posibilidad de la incorporación de nuevos aspecto operativos en “su realidad” para funcionar como un todo lo más organizado posible. En reumatología el vínculo duradero es habitual por la cronicidad del padecimiento del paciente, si logramos vincularnos de un modo adecuado, podría ser altamente reparador.

TEORIA DEL VÍNCULO (PICHON RIVIERE) Psicoeducación en Reumatologia Dra M.C. Lunic TEORIA DEL VÍNCULO (PICHON RIVIERE) El vínculo funciona como aliciente, como motivación para hacer los cambios necesarios que lo atemorizan, como el HACERSE CARGO DE SÍ MISMO. El paciente moviliza así viejos puntos de fijación y realiza un nuevo aprendizaje (o una continuación del ya realizado)

NEUROCIENCIA COGNITIVA Psicoeducación en Reumatologia Dra M.C. Lunic NEUROCIENCIA COGNITIVA El paciente en “su problemática”, está buscando a alguien que sea capaz de comprender la significación de su mensaje. Busca un modelo y/o una mano auxiliadora que le permita enfrentar sus angustias básicas de muerte y castración, para poder continuar su vida. Si el médico puede comprenderlo, podrá ayudarlo

Psicoeducación en Reumatologia Dra M.C. Lunic TEORIA DE LOS ROLES OBJETIVO FINAL: lograr el mayor grado de coherencia posible entre los diversos roles que constituyen el desempeño del individuo, así cómo la secuencia, adecuación, ubicuidad y operatividad con que ellos son asumidos y ejecutados, a los efectos de poder lograr un mejor grado de madurez de la personalidad En nuestros pacientes se observan roles pretéritos y estéreotipados, centrados en lo fisiológico, con RESPUESTAS INMADURAS, A SITUACIONES ACTUALES . Entonces... EL MÉDICO ACTÚA DESDE UN ROL PARENTAL CON SUS PACIENTES, (los conoce, los revisa, los cuida, le dá palabras a sus sensaciones y padeceres)

Qué pasa con las conductas Psicoeducación en Reumatologia Dra M.C. Lunic ETOLOGÍA Qué pasa con las conductas y los comportamientos...

ETOLOGÍA Psicoeducación en Reumatologia Dra M.C. Lunic CALIDAD DE VIDA ESTRES TIEMPO LOS SISTEMAS DE ALARMA DE LA ESPECIE NO DISTINGUEN ENTRE AMENAZA REAL O AMENAZA PERCIBIDA. TODO LO QUE LA PERSONA CREA, O SIENTA COMO AMENAZA, PONE EN MARCHA LAS RESPUESTAS FÍSICAS ADAPTATIVAS DESTINADAS A LUCHAR O ESCAPAR. Una persona vulnerable, está poniendo en marcha su eje hipotalamo.endocrino.inmunológico muchas veces sin un descanso o gratificación necesarios para “recomponer el sistema”. Esto sostenido en el tiempo conduce a un nuevo equilibrio adaptativo desviado del normal, que conocemos como enfermedad

Psicoeducación en Reumatologia Dra M.C. Lunic ETOLOGÍA La mujer ha sido la que a más cambios ha debido adaptarse en los últimos 200 años. Y más acelerados los últimos sesenta 60. Sin abandonar los roles tradicionales. Esta aceleración no le ha permitido tener tiempo biológico adecuado para adaptarse, Ni modelos a seguir, sino que se vé obligada a improvisar. Al intentar integrar y cumplir con estos dos aspectos: - Sobrecarga su naturaleza psico-física en forma sostenida a lo largo de su tiempo de vida. - Esto podría estar relacionado con la predomi-nancia de distonías neurovegetativas y otras enfermedades en la mujer.

DRA M.C.LUNIC IPR 2004

Las pacientes con FM llegan al final de su etapa fértil sin haber tenido descendencia 65% más frecuentemente que el promedio país

ASPECTOS DE LA FAMILIA DE ORIGEN DEL PACIENTE Psicoeducación en Reumatologia Dra M.C. Lunic ASPECTOS DE LA FAMILIA DE ORIGEN DEL PACIENTE Familias “conservadoras” en costumbres y afrontamiento, mayor frecuencia de depresión. ESTAS FAMILIAS NO HACEN UN APORTE ADECUADO DE ADAPTACIÓN EVOLUTIVA SUELEN AFERRARSE AL PASADO, A LO CONOCIDO. El paciente señalado, de un grupo humano de estas características al enfrentar al mundo exterior en la escuela, el estudio y/o el trabajo no lo puede sobrellevar adecuadamente y siente peligro y estrés. Estas emociones tienen un constante correlato orgánico.

POSTURA VITAL DEL PACIENTE Psicoeducación en Reumatologia Dra M.C. Lunic POSTURA VITAL DEL PACIENTE No llegan a “pararse adecuadamente en la vida” tanto física como emocionalmente. En lo físico adoptan una postura de agobio y retracción Este estar “para adentro” y “fuera de centro” lleva a mayor desgaste de grupos musculares de la cintura escapular y paravertebrales) para sostener la postura inadecuada” A nivel etológico esta postura lejos de inducir piedad, invita a los predadores a hostigar, o sea no ayuda al paciente. Además en esta postura pierden la visión de horizonte, pierden “perspectiva” y por lo tanto esperanza.

DOTAR AL PACIENTE DE HERRAMIENTAS Psicoeducación en Reumatologia Dra M.C. Lunic Objetivo DOTAR AL PACIENTE DE HERRAMIENTAS DE "TRABAJO" ADECUADAS ESTRATEGIAS: CREENCIAS La vida cotidiana “amenaza” el equilibrio BIO-PSICO-SOCIAL de estos pacientes MÁS SENSIBLES Y VULNERABLES Realizan un verdadero esfuerzo psico-físico para mantenerse más o menos estable. CON GRAN GASTO DE ENERGÍA VITAL Este esfuerzo adaptativo no siempre tiene éxito, El médico debe colaborar a que logre una adaptación lo más económica posible para estar menos sintomático. Y en algún momento aceptar el tratamiento psi adecuado

SABEMOS QUE LO QUE EL PACIENTE VERBALIZA Psicoeducación en Reumatologia Dra M.C. Lunic SABEMOS QUE LO QUE EL PACIENTE VERBALIZA ES LAPUNTA DEL ICEBERG: FIBROMIALGIA

“el cuerpo dice lo que la Psicoeducación en Reumatologia Dra M.C. Lunic RESOLUCIÓN SIMBÓLICA apreciación juicio simbolización resolución CANTIDAD DE AFECTO O PULSIÓN SIMBOLIZACIÓN A TRAVES DEL CUERPO “el cuerpo dice lo que la boca calla” Chiozza, Del afecto a la afección, 1993

RESULTADOS DE UNA INVESTIGACIÓN (1) Psicoeducación en Reumatologia Dra M.C. Lunic RESULTADOS DE UNA INVESTIGACIÓN (1) 112 Pacientes 82 (73%) derivadas previa mente por médico a psicólogo 30 (27%) no recuerdan haber sido derivadas 65 (76%) no concurrió porque porque su padecimiento era “real” El psicólogo no sabía de que se trataba mi enfermedad Yo hablaba sola, no había díálogo 13 (12%) concurrió pero no hubo rapport Promedio entrevistas 1.2

AL FIN DEL PROGRAMA REALIZABA ALGÚN TIPO DE TRATAMIENTO PISCOLÓGICO Psicoeducación en Reumatologia Dra M.C. Lunic AL FIN DEL PROGRAMA REALIZABA ALGÚN TIPO DE TRATAMIENTO PISCOLÓGICO Algún tipo de terapia 71 pac (62.5%) Psicoeducación 45/70 (64%) Semanal 22 (49%) Bisemanal 15 (33.3%) Mensual 7 (15.5%) Concurrencia y adherencia a apoyo psicológico Por derivación médica directa 0% Por programa de psicoeducación 62,5%

Psicoeducación en Reumatologia Dra M.C. Lunic PSICONEUROENDOCRINOINMUNOLOGÍA FACTORES PSÍQUICOS DEFENSA INMUNE PSICONEUROINMUNOLOGÍA NEUROENDOCRINOINMUNOLOGÍA Estudia los fenómenos Estudia las relaciones moleculares, psíquicos como fuente celulares y sistémicas entre los de fenómenos orgánicos sistemas nervioso, endócrino y viceversa e inmune MÉTODOS MÉTODOS CLÍNICOS MOLECULARES PSICOLÓGICOS CELULARES INMUNOLÓGICOS BIOLÓGICOS

CALIDAD DE VIDA, EL CUBO DE KUCHLER’S dimensión de referencia pasado Psicoeducación en Reumatologia Dra M.C. Lunic CALIDAD DE VIDA, EL CUBO DE KUCHLER’S dimensión de referencia pasado presente temporal futuro inm so psi inter socio espiri fut alejado má co per eco tual ti ló so nómi co gi nal co dimension de experiencia Etico cultural Social Familiar Individual dimensión bio-psico-social-espiritual

CALIDAD DE VIDA, DEFINICIÓN DE LA OMS Psicoeducación en Reumatologia Dra M.C. Lunic CALIDAD DE VIDA, DEFINICIÓN DE LA OMS ES LA PERCEPCIÓN DE UN INDIVIDUO DE SU POSICIÓN EN LA CULTURA Y SISTEMA DE VALORES EN QUE VIVE, EN RELACIÓN CON SUS OBJETIVOS, EXPECTATIVAS, Y PREOCUPACIONES, Y LA MEDIDA EN QUE ESTA PERCEPCIÓN SE VÉ AFECTADA POR LA ENFERMEDAD Y TRATAMIENTO. Grupo WHOQOL 1994 (tiene en cuenta la diferencia entre las expectativas y la realidad del sujeto)

TCC: JERARQUIA MULTIMODAL: INTERPERSONAL AISLAMIENTO CONDUCTA DEPENDENCIA, INEFICACIA COGNICION / IMAGINACION PENSAMIENTO CATASTRÓFICO DESAMPARO AFECTO IRA, HOSTILIDAD, SENSACIONES DOLOR, DEFORMACION MODALIDAD BIOLOGICA LUPUS ERITEMATOSO SISTEMICO BASIC II = INCLUYE CONDUCTA, AFECTO, SENSACIÒN, IMAGINACIÓN, COGNICIÓN + MODALIDAD BIOLÓGICA estado de salud o enfermedad, estado nutricional, signos y síntomas, actividad física, fármacos, ) RELACIÓN CON OTROS TCC: JERARQUIA MULTIMODAL:

ANALISIS COSTO-BENEFICIO DE LA PSICOEDUCACIÓN DE LOS PACIENTES Psicoeducación en Reumatologia Dra M.C. Lunic ANALISIS COSTO-BENEFICIO DE LA PSICOEDUCACIÓN DE LOS PACIENTES COSTO X PACIENTE X AÑO DE PROGRAMA CVRS: US$54.- AHORRO POR PACIENTE POR AÑO EN AR US$ 702.- AHORRO POR PACIENTE POR AÑO EN OA US$ 243.- COSTO-BENEFICIO ESTIMADO EN AR : US$ 648.- COSTO-BENEFICIO ESTIMADO EN OA : US$ 189.- Lorig KR, Mazonson PD. Holman HR Health education in patients with chronic arthritis J. Rheumatology 1993, 20:1033-1036

RELACION ESTRÉS / DEPRESION/ CALIDAD DE VIDA Psicoeducación en Reumatologia Dra M.C. Lunic RELACION ESTRÉS / DEPRESION/ CALIDAD DE VIDA Dra Lunic M.C. , Grupo de Calidad de Vida en enfermedades del Tejido Conectivo rev. Argentina de Reumatologia, año 15, No 1, 2004 intensidad PUEDEN ACTUAR COMO DETERMINANTES CALIDAD DE VIDA FCOS, CC, ATC , HTA, FALTA VIT, HIPOTIROIDISMO, DBT, CA ESTRÉS DEPRESIÓN tiempo

¿PORQUÉ ES IMPRESCINDIBLE PARA LOS SISTEMAS MÉDICOS BUSCAR SOLUCIONES? Psicoeducación en Reumatologia Dra M.C. Lunic ¿PORQUÉ ES IMPRESCINDIBLE PARA LOS SISTEMAS MÉDICOS BUSCAR SOLUCIONES?

PIRÁMIDE DE POBLACIÓN ACTUAL Psicoeducación en Reumatologia Dra M.C. Lunic PIRÁMIDE DE POBLACIÓN ACTUAL Source USA Government, FY2005

TENDENCIAS DE CRECIMIENTO POBLACIONAL Psicoeducación en Reumatologia Dra M.C. Lunic TENDENCIAS DE CRECIMIENTO POBLACIONAL Source USA Government, FY2005

Psicoeducación en Reumatologia Dra M.C. Lunic BOOMERS en el 2030 En el momento que el último BB llegue a los 65 años la población De 65 o más años va a ser de: 71.5 54.6 40.2 35 2000 2010 2020 2030 Boomers! Redefinen la vida después de los 50 Source: Census Bureau Graphic By Marcy E. Mullins, USA TODAY

BUSCAN LA EXCELENCIA EN LA PROMOCIÓN DE SALUD Psicoeducación en Reumatologia Dra M.C. Lunic BUSCAN LA EXCELENCIA EN LA PROMOCIÓN DE SALUD Pilates Yoga Mudras, Mantras, & Meditacion Strength Training Fitness Ball clases Cardio Circuit clases Personal Training Post-Rehab Therapy Workshops/Specialty Classes Fitness adaptado a necesidades especiales Controles de presión Cama termal para masajes Acupressure Mini-Mat Nia at the University of Michigan

EL USO DE LOS SERVICIOS DE ATENCIÓN MEDICA, Psicoeducación en Reumatologia Dra M.C. Lunic ENFERMEDADES METABOLICAS CANCER ENFERMEDADES CARDÍACAS DIABETES DEPRESIÓN REUMATISMOS EL USO DE LOS SERVICIOS DE ATENCIÓN MEDICA, INCLUYENDO INTERNACION, PACIENTES AMBULATORIOS SERVICIOS DE EMERGENCIAS, AUMENTAN CON LA EDAD. EL GASTO EN SALUD POR PACIENTE ENTRE 60-70 AÑOS ES IGUAL A TODO EL GASTO PREVIO REALIZADO EN SU VIDA Res Nurs Health. 1996 Aug;19(4):323-9. Murphy JF, Hepworth JT. Age and gender differences in health services utilization http://www.mass.gov/doi /Managed_Care/Util/Supp Util_Dist_YE04_OpBH.pdf

Psicoeducación en Reumatologia Dra M.C. Lunic

EL PRESUPUESTO DESTINADO A SALUD ES INSUFICIENTE Psicoeducación en Reumatologia Dra M.C. Lunic EL PRESUPUESTO DESTINADO A SALUD ES INSUFICIENTE EL “STATUS QUO” NO ES UNA OPCION ENCARAMOS UN AMPLIO Y CRECIENTE DEFICIT ESTRUCTURAL AMPLIAMENTE DEBIDO A LAS TENDENCIAS DEMOGRÁFICAS Y AL CRECIMIENTO DE LOS COSTOS EN SALUD UN CRECIMIENTO MÁS RAPIDO DE LA ECONOMIA PUEDE AYUDAR PERO NO PUEDE RESOLVER POR SÍ MISMO EL PROBLEMA CUANTO ANTES SE EMPIECE MEJOR, MENOR CAMBIO VA A SER NECESARIO Y HABRÁ MÁS TIEMPO PARA HACER AJUSTES EL CRECIMIENTO DEMOGRAFICO SERVIRA PARA HACER LA REFORMA MÁS DIFICIL A MEDIDA QUE PASA EL TIEMPO http://www.gao.gov/cghome/fiscalimb/img7.html

ELEMENTOS DE LOS SISTEMAS DE SALUD: Psicoeducación en Reumatologia Dra M.C. Lunic ELEMENTOS DE LOS SISTEMAS DE SALUD: INCENTIVOS, TRANSPARENCIA, Y RESPONSABILIDAD. ALINEAR LOS INCENTIVOS DE LOS PROVEEDORES, Y CONSUMIDORES PARA HACER ELECCIONES PRUDENTES EN SALUD, COBERTURAS MEDICAS Y DECISIONES EN EL USO DE LOS SERVICIOS MEDICOS INCREMENTAR LA TRANSPARENCIACON RESPECTO A LOS VALORES DE LOS COSTOS DE SALUD EDUCACION ASEGURAR LA RESPONSABILIDAD DE LOS PLANES DE SALUD Y DE LOS PROVEEDORES PARA HALLAR LOS STANDARDS PARA UN USO APROPIADO Y CALIFICADO DEL SISTEMA http://www.gao.gov/cghome/fiscalimb/img7.html

DIFICULTADES PARA PROVEER SERVICIOS PREVENTIVOS Psicoeducación en Reumatologia Dra M.C. Lunic DIFICULTADES PARA PROVEER SERVICIOS PREVENTIVOS PARA PROVEER TODOS LOS SERVICIOS RECOMENDADOS POR LAS AGRUPACIONES DE MEDICINA PREVENTIVA EL TIEMPO REQUERIDO PARA UN MEDICO DE ATENCION PRIMARIA ES PARA UN PACIENTE PROMEDIO: 3’ PARA PROVEER CONTROL MAMARIO 3’ PARA FUMADORES 5’ PARA ALCOHOLICOS 5’ PARA PREVENIR ACCIDENTES EN MAYORES 8’ PARA CONSEJOS DIETARIOS (EJ: COLESTEROL) 30’ PARA PREVENCIÓN SECUNDARIA DE ENFERMEDAD ESPECIFICA, EJ GONARTROSIS Kimberley Yarnall M.D. Lloyd Michener M.D.Chairman Duke University Medical Center, American Journal of Public Health. April 2003

EL MAYOR FACTOR DE COMORBILIDAD, Psicoeducación en Reumatologia Dra M.C. Lunic ESTRES: EL MAYOR FACTOR DE COMORBILIDAD, DATOS (2001) 43% DE LOS ADULTOS SUFREN LAS CONSECUENCIAS ADVERSAS DEL ESTRÉS 75-90% DE LAS CONSULTAS MEDICAS ESTAN RELACIONADAS CON SINTOMAS DE ESTRÉS EL ESTRÉS ESTA RELACIONADO CON LAS 5 CAUSAS MÁS FRECUENTES DE MUERTE: INFARTOS, CANCER, PROBLEMAS, PULMONARES, ACCIDENTES, Y SUICIDIOS 50% DE LOS PACIENTES CON DESÓRDENES EMOCIONALES , SON A CAUSA DE ESTRÉS CRÓNICO NO TRATADO. KIFFER J.K. DEPT OF HEALTH PSYCHOLOGY & APPLIED PSYCHOPHYSIOLOGY CLEVELAND 2001 U.S.A.

CALIDAD DE VIDA RELACIONADA CON LA SALUD (CVRS) Psicoeducación en Reumatologia Dra M.C. Lunic CALIDAD DE VIDA RELACIONADA CON LA SALUD (CVRS) “TRABAJA LA MOTIVACIÓN BASADA EN LA EXPERIENCIA” “LA ENFERMEDAD COMO SEGUNDA OPORTUNIDAD DE HACER LOS APRENDIZAJES EMOCIONALES Y DE HABILIDADES SOCIALES QUE NO SE HICIERON A SU DEBIDO TIEMPO” Grupo WHOQOL 1998

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