Dra. Encarnación Ruiz Adrados HSA 9 de marzo de 2010 Dolor abdominal agudo Dra. Encarnación Ruiz Adrados HSA 9 de marzo de 2010

Dolor abdominal agudo 1.- Debe distinguirse dolor abdominal agudo, concepto más amplio que engloba todos los casos de dolor abdominal de presentación rápida y que motiva la consulta urgente, de “abdomen agudo”, concepto más restringido que hace referencia a los casos de DAA que alteran las ctes vitales, descompensan enfermedades preexistentes o cursan con alteración de las funciones digestivas o irritación peritoneal.

Dolor abdominal agudo 2.- En el abdomen agudo las medidas diagnósticas y terapéuticas deben ser simultáneas y perfectamente coordinadas. Es una condición grave en la que con frecuencia se debe acudir a una solución quirúgica. Evidentemente los signo de obstrucción peritoneal, irritación peritoneal, hemorragia intraperitoneal y neumoperitoneo, son quirúrgicos de entrada. No todo es tan sencillo siempre. En un anciano los signos peritoneales pueden estar muy atenuados, y puede haber en cerca del 10% de gastroenteritis defensa abdominal.

Dolor abdominal agudo 3.- La reanimación del paciente y rapidez de actuación diagnóstico-terapéutica cuenta especialmente en aquellas circunstancias en las que un retraso diagnóstico de minutos puede agravar el pronóstico: Ruptura de aneurisma aórtico. Ruptura de hígado o bazo. Ruptura de esófago. Ruptura embarazo ectópico.

Dolor abdominal agudo 4.- Las enfermedades torácicas agudas pueden simular enf. intraabdominales, como causa de abdomen agudo. Debe considerarse siempre la posibilidad de: Infarto agudo de miocardio. Neumonía aguda. Pleuritis/derrame pleural. Embolismo pulmonar agudo. Insuficiencia cardíaca congestiva. Pericarditis/derrame pericárdico.

Dolor abdominal agudo 5.- En muchas ocasiones un abdomen agudo no se presenta como un síndrome clínico definido, ni tampoco hay hallazgos de laboratorio o radiológicos específicos. Por ello no se debe intentar averiguar de entrada la entidad nosológica responsable, sino clasificar al paciente de manera sindrómica, en cualquiera de los siguientes tipos:

Dolor abdominal agudo ¿Afectación vascular abdominal? ¿Perforación víscera hueca? ¿Obstrucción intestinal? ¿Inflamación peritoneal? ¿Inflamación visceral? ¿Afección abdominal no digestiva? Pared abdominal Osteomuscular Neurológica Ginecológica Metabólica Urológica

Dolor abdominal agudo Las diez causas más frecuentes de ingreso hospitalario por abdomen agudo son: Colecistitis o colangitis aguda Apendicitis aguda Pancreatitis aguda Obstrucción intestinal o estrangulación herniaria Perforación víscera hueca Pielonefritis aguda Salpingitis aguda, EIP Infección líquido ascítico Diverticulitis aguda Patología vascular abdominal aguda

Dolor abdominal agudo 6.- Si clínicamente no se trata de un abdomen agudo, y se han descartado razonablemente las circunstancias anteriores, estamos en presencia de un dolor abdominal agudo

Dolor abdominal agudo 7.- En los casos en que el dolor abdominal agudo se acompaña de otras manifestaciones (diarrea, vómitos, ictericia), es más discriminativo plantear el diagnóstico diferencial teniendo en cuenta la clínica acompañante. En casos de dolor abdominal agudo aislado, el enfoque diagnóstico debería ser lo más sistematizado posible:

Dolor abdominal agudo a) ¿Cómo, cuándo, dónde empezó el dolor?, ¿fue agudo o gradual? b) ¿Es continuo o cólico? c) ¿signos o síntomas acompañantes? d) Al menos tan frecuentes como las causas orgánicas de dolor abdominal lo son las funcionales. e) En la exploración física no se deben olvidar los orificios herniarios ni el tacto rectal.

Dolor abdominal agudo f) En los ancianos las infecciones, st del tracto urinario y los efectos adversos medicamentosos, pueden ser causa de dolor abdominal agudo o recidivante. g) La actuación ante el dolor abdominal agudo es médico-quirúrgica, no dudando en consultar con otro médico si hay dudas, y procurando realizar una segunda exploración, preferiblemente con el paciente más relajado y colaborador.

Dolor abdominal agudo 8.- Las exploraciones complementarias básicas de urgencia hacen referencia a la solicitud de análisis (hm, bq, orina), Rx tórax y abdomen y en caso necesario ecografía abominal. 9.- Si el cuadro doloroso no es diagnóstico y las exploraciones complementarias básicas son normales, no es necesario ingresar al paciente.

CAUSA INFRECUENTE DE COLANGITIS Anamnesis Paciente que acudió a Urgencias con dolor abdominal de varios días de evolución, irradiado a la espalda, que las últimas 48 horas se acompañaba de fiebre termometrada de 38 ºC, con ictericia y coluria; así como náuseas y vómitos biliosos. Antecedentes personales Sin alergias medicamentosas conocidas; hipertenso, bebedor de 70 g de alcohol/día y portador de marcapasos. Se había sometido a una papilotomía hacía 15 años, tras un episodio de ictericia obstructiva transitoria con reacción pancreática y con diagnóstico de barro biliar sin colecistectomía posterior. Hace años se le diagnosticó un quiste hidatídico, para el que recibió tratamiento antiparasitario, pero sin acudir a las revisiones posteriores. Exploración física Estado general aceptable, consciente, orientado, bien nutrido, hidratado y perfundido, y eupneico. Con ictericia conjuntival. Febril a 38 ºC. En la auscultación cardiorrespiratoria se evidenciaron tonos rítmicos, sin soplos ni roces. Murmullo vesicular conservado sin ruidos sobreañadidos. El abdomen era doloroso en el epigastrio y el hipocondrio derecho, sin signos de peritonismo y con los ruidos hidroaéreos conservados. En las extremidades inferiores no se apreciaban edemas ni signos de trombosis venosa. Pruebas complementarias Hemograma: normal. Estudio de coagulación: normal excepto fibrinógeno 6,5 g/l.

CAUSA INFRECUENTE DE COLANGITIS Bioquímica: bilirrubina total 6,33 mg/dl, bilirrubina indirecta 1,38 mg/dl. GOT 352 U/l, GPT 321 U/l, GGT 1.345 U/l, fase acelerada 136 U/l, velocidad de sedimentación globular 16 mm, proteína C reactiva 54,1 mg/l. Resto de la bioquímica, incluidas amilasa y lipasa, normal. Al alta, la bilirrubina total era de 3,47 mg/dl, la bilirrubina indirecta de 1,38 mg/dl, la GOT de 161 U/l, la GPT de 239 U/l, la GGT de 1.076 U/l, y la fase acelerada de 136 U/l. Proteinograma: normal. Marcadores tumorales: normales. Orina: nitritos positivos, bilirrubina alta, y 80 hematíes. Radiografía: portador de marcapasos con punta de catéter en el ventrículo derecho. Espondilosis y osteoporosis dorsales. Elongación aórtica. Radiografía abdominal: sin alteraciones significativas. Ecografía abdominal (fig.1): área pancreática no valorable. hígado esteatósico con lesión acupante de espacio de 3 x 4 cm visible en el lóbulo hepático derecho, en el segmento VIII, de ecogenicidad heterogénea, parcialmente calcificada; se apreciaba similar ecogenicidad en el conducto biliar adyacente, con aumento de tamaño del mismo, que impresionaba de colangitis secundaria a probable rotura del quiste con comunicación con la vía biliar. Vesícula con aerobilia (en un paciente sometido a papilotomía). Vía biliar principal de calibre normal, con aerobilia. Tomografía computarizada con contraste intravenoso (fig. 2): lesión heterogénea con captación perilesional tras la administración de contraste intravenoso, compatible con un quiste hidatídico activo.

CAUSA INFRECUENTE DE COLANGITIS Evolución y tratamiento Durante su ingreso, el paciente presentó una buena evolución: permaneció asintomático, con cese de la fiebre, y la ictericia y el dolor abdominal desparecieron tras el inicio del tratamiento antiparasitario con albendazol. Se consultó con el Servicio de Cirugía Hepatobiliopancreática para una posible intervención quirúrgica, y se realizó una colecistectomía y una quistoperiquistectomía, con limpieza con Fogarty y posterior salida de vesículas hijas. Posteriormente se realizó una colangiografía a través del tubo de Kher, en la que se observó una opacificación normal del árbol biliar, con un paso normal del medio de contraste al duodeno, sin que se visulizaran defectos de replección en el interior de la vía biliar, fugas u otras imágenes patológicas.

CAUSA INFRECUENTE DE DOLOR ABDOMINAL Anamnesis Paciente de 26 años de edad, sin antecedentes personales de interés, fumador de siete cigarrillos/día. Ingresado en nuestro Servicio por dolor abdominal epigástrico y periumbilical de 15 días de evolución; el dolor se acompaña de náuseas y vómitos, sin diarrea ni fiebre. Previamente había acudido al Servicio de Urgencias en tres ocasiones, siendo dado de alta con el diagnóstico de gastroenteritis aguda. Durante su ingreso, el paciente presentó lesiones cutáneas petequiales de escaso diámetro en ambos antebrazos. Exploración física Paciente delgado, buena coloración de piel y mucosas. Afebril. Auscultación cardiorrespiratoria: normal. Abdomen: blando y depresible con dolor a la palpación en zona periumbilical y más intenso en fosa iliaca derecha con ligera defensa. Ruidos hidroaéreos normales. Sin edemas ni signos de trombosis venosa profunda en extremidades inferiores. Pequeño punteado petequial en pie izquierdo.

CAUSA INFRECUENTE DE DOLOR ABDOMINAL Pruebas complementarias • Hemograma: 13.300 leucocitos x 10e9/l (neutrófilos 81,5%). • Bioquímica y coagulación: fibrinógeno 6,8 g/l; resto normal. • Sistemático de orina: 80 eritrocitos. • Sideremia: 34 gammas, PCR 43 mg/l, perfil tiroideo normal. • Proteinograma: dentro de límites normales. • Radiología de tórax y de abdomen: dentro de la normalidad. Ecografía abdominal: páncreas, hígado, bazo y riñón derecho sin alteraciones. Riñón izquierdo mal rotado. Vesícula biliar de pared lisa con imagen de litiasis biliar. Vía biliar y porta normales. En la fosa iliaca derecha se visualizan adenopatías múltiples, líquido libre en escasa cuantía y engrosamiento de pared de ciego y asa de ileon distal (fig. 1) sugestivo de enfermedad inflamatoria intestinal. Gastroscopia: hernia hiatal deslizante acompañada de esofagitis grado III/IV.

CAUSA INFRECUENTE DE DOLOR ABDOMINAL Colonoscopia: mucosa del íleon distal ligeramente eritematosa (se obtiene biopsia n.º 1), mucosa eritematosa a nivel rectal con alguna erosión superficial (se obtiene biopsia n.º 2). Anatomía Patológica: áreas de inflamación no concluyentes para enfermedad inflamatoria intestinal.

CAUSA INFRECUENTE DE DOLOR ABDOMINAL Evolución y tratamiento Ante la sospecha de enfermedad inflamatoria intestinal, se inicia tratamiento con corticoides intravenosos a dosis de 1mg/kg de peso con mejoría progresiva del paciente. Debido a la aparición de las lesiones cutáneas, se solicita valoración por el Servicio de Dermatología que realiza biopsias cuyo resultado revela inflamación de los vasos de pequeño calibre, denominándose así vasculitis leucocitoclástica, acompañándose de depósito vascular de IgA. Diagnóstico Púrpura de Schönlein-Henoch

VÓLVULO DE SIGMA Anamnesis Exploración física Varón de 91 años, que consulta por dolor abdominal de varias horas de evolución. Características: difuso, no irradiado tipo cólico. Náuseas sin vómitos. Hasta el día anterior al ingreso conservaba tránsito intestinal normal sin productos patológicos en las heces. Sin sintomatología febril. Sin otra clínica. Consultó el día anterior en Urgencias por contusión en muslo. Entre sus antecedentes, refiere que no presenta alergias medicamentosas conocidas. Sin hipertensión arterial ni diabetes mellitus. No es broncópata. Infarto agudo de miocardio en 2006. Fractura de cadera. Sin intervenciones quirúrgicas del abdomen. Exploración física Abdomen blando, depresible, distendido y timpanizado, no se palpan masas ni megalias. Doloroso a la palpación de forma difusa. Sin signos de irritación peritoneal. Auscultación abdominal: peristaltismo disminuido sin ruidos metálicos. Tacto rectal: hipotonía de musculatura esfinteriana; hemorroides internas grado I; sin masas; restos de heces de características normales en ampolla rectal.

VÓLVULO DE SIGMA Pruebas complementarias • Radiografía simple de abdomen en decúbito supino (fig. 1): colon descendente volvulado con gran distensión. Ausencia de gas distal. • Radiografía lateral de abdomen en decúbito supino (fig. 2): abundantes niveles hidroaéreos con dilatación de asas de intestino grueso. • Hemograma: leucocitos 12.100/mcl (neutrófilos 83%). Resto de parámetros normales. • Coagulación: parámetros dentro de la normalidad. • Bioquímica: urea 129 mg/dl, creatinina 1,6 mg/dl. Resto de parámetros normales.

VÓLVULO DE SIGMA Diagnóstico Vólvulo de sigma sin signos de peritonitis. Tratamiento Se coloca sonda de Foucher del ano y se intenta descomprimir con la ayuda de enemas a través del mismo consiguiendo la mejoría clínica del paciente.